Pedoman Penyusunan Laporan Pelaksanaan Dan Pertangggungjawaban Keuangan CoE Hospitality

n
2
n
PEDOMAN PENYUSUNAN LAPORAN PELAKSANAAN

DAN PERTANGGUNGJAWABAN KEUANGAN
BANTUAN PEMERINTAH FASILITASI SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
YANG DIKEMBANGKAN MENJADI PUSAT KEUNGGULAN (CENTER OF
EXCELLENCE) SEKTOR HOSPITALITY
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN VOKASI
DIREKTORAT SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
TAHUN 2020
3
n
KATA PENGANTAR
Salah satu program kerja Direktorat SMK, khususnya Bidang Peserta Didik adalah
pemberian Bantuan Pemerintah Fasilitasi Sekolah Menengah Kejuruan yang
dikembangkan menjadi Pusat Keunggulan (Center of Excellence) sektor Hospitality.
Untuk itu diperlukan Pedoman Penyusunan Laporan Pelaksanaan dan

Pertangggungjawaban Keuangan Bantuan Pemerintah Bidang Peserta Didik. Pedoman
ini dibuat agar penerima bantuan dapat mengelola anggaran secara transparan,
efektif, efisien, dan akuntabel.
Kami menyampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah berpartisipasi dalam
pembuatan Pedoman Penyusunan Laporan Pelaksanaan Dan Pertangggungjawaban
Keuangan ini. Apabila dalam Pedoman ini masih terdapat kekurangan atau kekeliruan,
maka akan dilakukan perbaikan lebih lanjut.
Jakarta, Agustus 2020

Koordinator Bidang Peserta Didik
Direktorat SMK
Drs. Haryono, M.M.

NIP 196806201998031002
Telah Membaca
Sub Koordinator Juliasmoro, S.H. Erma Herawati, S.E., M.E.
Paraf : ttd ttd
Tanggal :
i
n
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ............................................................................................... i
DAFTAR ISI ..........................................................................................................ii
BAB I................................................................................................................... 1
PENDAHULUAN .................................................................................................... 1
A. Latar Belakang ............................................................................................... 1
B. Tujuan ........................................................................................................... 2
C. Sasaran ......................................................................................................... 2
BAB II ................................................................................................................. 3
ORGANISASI ........................................................................................................ 3
BAB III ................................................................................................................ 4
JENIS LAPORAN ................................................................................................... 4
A. Direktorat SMK. .............................................................................................. 4
B. Dinas Pendidikan Provinsi. .............................................................................. 9
C. Sekolah Menengah Kejuruan (Arsip) .............................................................. 10
BAB IV ............................................................................................................... 13
PENYUSUNAN LAPORAN ..................................................................................... 13
A. Sistematika Laporan ..................................................................................... 13
B. Penjelasan Isi Laporan .................................................................................. 15
BAB V ................................................................................................................ 18
PERTANGGUNGJAWABAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN .................................... 18
BAB VI............................................................................................................... 21
PENUTUP ........................................................................................................... 21
LAMPIRAN ......................................................................................................... 22
A. Lampiran 1 Contoh Penulisan Tujuan Alamat Pengiriman ................................ 23
B. Lampiran 2 Contoh Pelaporan Awal ............................................................... 24
C. Lampiran 3 Contoh Pelaporan 50% ............................................................... 27
D. Lampiran 4 Contoh Pelaporan 100%.............................................................. 35
E. Lampiran 5 B. A. Serah Terima Aset Untuk SMK Negeri................................... 47
ii
n
F. Lampiran 6 B. A. Serah Terima Aset Untuk SMK Swasta .................................. 51

G. Lampiran 7 Lampiran Foto Proses Bangunan Untuk Negeri dan Swasta............ 57
H. Lampiran 8 Bukti Pengluaran/Kuitansi ............................................................ 62
I. Lampiran 9 Contoh Faktur/Nota Pembelian Bahan .......................................... 63
J. Lampiran 10 Contoh Bukti Pengeluaran Kuitansi untuk Honorarium ................. 64
K. Lampiran 11 Contoh Rekap Penggunaan Dana ............................................... 73
L. Lampiran 12 Contoh Format Rekapitulasi Penerimaan Dan Penyetoran Pajak ... 74
M. Lampiran 13 Contoh Format Buku Kas Umum ................................................ 75
N. Lampiran 14 Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan Pembangunan ............................. 80
O. Lampiran 15 Daftar Pelaksana Pekerjaan Pembangunan ................................. 82
P. Lampiran 16 Rekapitulasi & Rencana Anggaran Biaya ..................................... 83
Q. Lampiran 17 B. A. Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan .....................................110
R. Lampiran 18 B. A. Serah Terima Hasil Pengadaan Peralatan ...........................115
S. Lampiran 19 B. A. Serah Terima Aset Untuk SMK Negeri ................................117
T. Lampiran 20 B. A. Serah Terima Aset Untuk SMK Swasta ...............................121
U. Lampiran 21 Rekapitulasi Rincian Pengadaan Peralatan Praktik ......................126
V. Lampiran 22 Laporan Pertanggungjawaban Keuangan ...................................127
W. Lampiran 23 Tata Cara Penyetoran/Pengembalian Sisa Dana Bantuan dan/atau
Bunga Rekening Bank ..................................................................................133
iii
n
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
khususnya Pasal 45 mengamanatkan bahwa setiap satuan pendidikan harus memiliki
sarana prasarana sesuai dengan standar yang telah ditetapkan, sebagaimana bunyi
dari pasal tersebut: “(1) Setiap satuan pendidikan formal dan nonformal
menyediakan Kelembagaan dan Sarana Prasarana yang memenuhi keperluan
pendidikan sesuai dengan pertumbuhan dan perkembangan potensi fisik, kecerdasan
intelektual, sosial, emosional, dan kejiwaan peserta didik.”
Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 34 tahun 2018 tentang Standar
Nasional Pendidikan Sekolah Menengah Kejuruan/Madrasah Aliyah Kejuruan
(SMK/MAK); pasal 2 ayat (7) Ketentuan mengenai sarana dan prasarana sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf f tercantum dalam lampiran VI yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri.
Dengan standar sarana dan prasarana ini, SMK/MAK diharapkan mampu

mengembangkan pendidikan kejuruan yang semakin relevan dengan tuntutan
kebutuhan masyarakat yang senantiasa berubah sesuai perkembangan dunia
usaha/industri. Di samping itu, standar ini juga untuk mendukung proses
pembelajaran secara teratur dan berkelanjutan”.
Guna mewujudkan amanat sebagaimana tersebut di atas maka Direktorat SMK

merencanakan program pengembangan pendidikan khususnya Pengembangan SMK
menjadi Pusat Keunggulan (Center of Excellence) sektor Hospitality. Program Center
of Excellence (CoE) sektor Hospitality diberikan kepada SMK berupa bantuan
pemerintah baik dalam bentuk barang maupun uang.
1
n
Bantuan pemerintah yang diterima oleh SMK harus dapat dipertanggungjawabkan

kepada pemberi bantuan, untuk itu perlu dibuat Pedoman Penyusunan Laporan
Pelaksanaan dan Pertanggungjawaban Keuangan dan diharapkan anggaran dapat
dikelola secara transparan, efektif, efisien dan akuntabel.
B. Tujuan
Membantu Sekolah penerima dana dalam penyusunan laporan pelaksanaan dan
pertanggungjawaban keuangan yang akan disampaikan kepada Dinas Pendidikan
Provinsi dan Direktorat Sekolah Menengah Kejuruan.
C. Sasaran
SMK Penerima Bantuan Pemerintah Fasilitasi Sekolah Menengah Kejuruan yang
dikembangkan menjadi Pusat Keunggulan (Center of Excellence) sektor Hospitality
Tahun Anggaran 2020.
2
n
BAB II
ORGANISASI
Sesuai dengan organisasi, tugas dan tanggung jawab yang tertuang dalam
Petunjuk Teknis Bantuan Pemerintah Fasilitasi Sekolah Menengah Kejuruan yang
dikembangkan Menjadi Pusat Keunggulan (Center of Excellence) Sektor Hospitality, maka
penerima bantuan harus menyampaikan laporan pertanggungjawaban atas bantuan yang
diterima dan dikelolanya.
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pembuatan laporan pelaksanaan dan

pertanggungjawaban dana bantuan:
1. Pelaporan pelaksanaan memuat realisasi seluruh kegiatan mulai dari persiapan
sampai dengan selesainya pelaksanaan;
2. Pelaporan menggambarkan pengelolaan keuangan yang transparan, efektif, efisien
dan akuntabel.
Kepala Sekolah sebagai penerima bantuan dalam pembuatan laporan dibantu oleh
Tim Pembangunan, Tim Teknis Pembimbing Perencanaan dan Pengawasan, Panitia
Pengadaan Barang/Jasa, dan Tim Penguatan Proses Pembelajaran Berbasis Industri
sehingga dapat tersusun laporan sejak awal hingga selesainya kegiatan. Laporan
dimaksud meliputi laporan awal (0%), laporan kemajuan (≥ 50%), dan laporan akhir
(100%) sesuai dengan ketentuan yang tertuang dalam Petunjuk Teknis Bantuan. Laporan
disampaikan kepada Direktorat SMK dengan tembusan kepada Dinas Pendidikan Provinsi.
3
n
BAB III
JENIS LAPORAN
Laporan pertanggungjawaban bantuan dalam bentuk uang yang disampaikan kepada:
A. Direktorat SMK.
Setiap jenis laporan (laporan awal 0%, laporan kemajuan 50%, laporan akhir 100%
dan BAST) selain dikirim berbentuk hardcopy (lampiran 1), softfile diunggah melalui
laman takola.ditpsmk.net
1. Laporan Awal untuk kegiatan fisik (pembangunan, renovasi,
rehabilitasi)
Laporan awal terdiri dari:
a. Lembar Informasi Bantuan Awal;
b. Fotokopi rekening koran yang tertera dana bantuan masuk;
c. Jadwal pelaksanaan pekerjaan/kurva S yang menggambarkan pelaksanaan
bantuan mulai dari pekerjaan persiapan sampai dengan serah terima
pekerjaan.
d. Foto awal (0%) lokasi yang akan dibangun/renovasi (dicetak berwarna).
Titik koordinat foto diambil dari 4 titik bagian masing-masing bangunan yang
dibangun/direnovasi/direhabilitasi (Menggunakan Timestamp atau aplikasi
lainnya).
2. Laporan Awal untuk kegiatan pengadaan peralatan pendidikan

a. Lembar Informasi Bantuan;
c. Jadwal rencana pelaksanaan pengadaan peralatan pendidikan hingga
pelaporan;
d. Foto ruangan praktik siswa untuk penempatan Peralatan;
e. Layout penempatan peralatan.
4
n
3. Laporan Awal untuk kegiatan nonfisik

a. Lembar Informasi Bantuan;
c. Jadwal rencana pelaksanaan hingga pelaporan;
4. Laporan Kemajuan Pekerjaan 50% untuk kegiatan fisik (pembangunan,

renovasi, rehabilitasi)
Laporan kemajuan pekerjaan pembangunan disampaikan setelah pekerjaan
mencapai prestasi kumulatif sekurang-kurangnya ≥50%, dilampiri:
a. Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan kumulatif ≥50% yang
ditandatangani di atas meterai Rp. 6.000,00 oleh Kepala Sekolah dan dibubuhi
stempel sekolah (asli);
b. Laporan kemajuan pekerjaan minggu terakhir yang ditandatangani oleh Ketua
Tim Teknis Pembimbing Perencanaan, Pengawasan dan Ketua Tim
Pembangunan dengan diketahui Kepala Sekolah (asli);
c. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ditandatangani di atas meterai
Rp6.000,00 oleh Kepala Sekolah dan dibubuhi stempel sekolah (asli);
d. Foto kemajuan pekerjaan 0% sampai dengan ≥50% (dicetak berwarna);
Titik koordinat Foto diambil dari 4 titik bagian masing-masing bangunan yang
dibangun/direhabilitasi/renovasi (Menggunakan Timestamp atau aplikasi lainnya).
5. Laporan Kemajuan Pekerjaan 50% untuk kegiatan pengadaan

peralatan pendidikan
Laporan Kemajuan Pekerjaan 50% terdiri dari :
a. Laporan Kemajuan pengadaan peralatan kumulatif ≥50% yang
ditandatangani di atas meterai Rp6.000,- oleh Kepala Sekolah dan dibubuhi
b. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Atas Laporan Kemajuan
Penyelesaian Pekerjaan/pengadaan ≥50% yang ditandatangani di atas
meterai Rp6.000,- oleh Kepala Sekolah dan dibubuhi stempel sekolah (asli);
5
n
c. Foto kemajuan pengadaan peralatan 0% s.d. ≥ 50% (dicetak warna)

dibuktikan dengan bukti pemesanan.
6. Laporan Kemajuan Pekerjaan 50% untuk kegiatan nonfisik

Laporan Kegiatan 50% terdiri dari :
a. Laporan kegiatan nonfisik kumulatif ≥50% yang ditandatangani di atas
meterai Rp6.000,- oleh Kepala Sekolah dan dibubuhi stempel sekolah (asli);
b. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Atas Laporan Kemajuan Kegiatan
≥50% yang ditandatangani di atas meterai Rp6.000,- oleh Kepala Sekolah
dan dibubuhi stempel sekolah (asli);
c. Dokumen Hasil Kegiatan;
d. Foto Kegiatan (dicetak warna).
7. Laporan Akhir (100%) untuk kegiatan fisik (pembangunan, renovasi,

rehabilitasi):
Laporan kemajuan pekerjaan pembangunan disampaikan setelah pekerjaan
mencapai prestasi 100%, dilampiri:
a. Lembar pengesahan laporan dari Dinas Pendidikan Provinsi;
b. Lembar Informasi Bantuan Akhir;
c. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja atas Pelaksanaan Bantuan
ditandatangani di atas meterai Rp6.000,00 oleh Kepala Sekolah dan dibubuhi
d. Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan 100% yang ditandatangani
oleh Ketua Tim Teknis Pembimbing Perencanaan dan Pengawasan, dan
Ketua Tim Pembangunan dengan diketahui oleh Kepala Sekolah (asli);
e. Berita acara serah terima hasil pekerjaan kepada PPK Direktorat SMK dengan
tembusan ke Pemerintah Daerah melalui Dinas Pendidikan Provinsi sesuai
dengan Permendikbud Nomor 32 Tahun 2019 tentang Petunjuk Pedoman
Umum penyaluran Bantuan Pemerintah;
f. Berita Acara Serah Terima Aset beserta lampirannya (asli rangkap 3). Bagi
SMK Negeri menyerahkan kepada Badan Aset Daerah melalui Dinas
6
n
Pendidikan Provinsi, bagi SMK Swasta Kepada Yayasan yang diketahui oleh
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi;
g. Foto kemajuan pekerjaan 0%, 30%, 50%, 70% dan 100% (dicetak
berwarna); dan dilampirkan dalam bentuk soft file
h. Titik koordinat Foto diambil dari 4 titik bagian masing-masing bangunan yang
dibangun/direhabilitasi/renovasi/ (Menggunakan Timestamp atau aplikasi
lainnya);
i. Semua laporan yang sudah dibubuhi tanda tangan dan stempel basah beserta
foto kemajuan dibuat dalam bentuk softfile;
j. Surat Pernyataan bahwa seluruh dokumen data dan informasi lengkap dan
jelas mengenai proses pelaksanaan bantuan dari awal pelaksanaan sampai
pekerjaan dinyatakan selesai dan telah diserahterimakan serta dicatat sebagai
aset daerah.
8. Laporan Akhir (100%) untuk kegiatan pengadaan peralatan pendidikan

Laporan terdiri dari:
a. Lembar Pengesahan Laporan (asli);
b. Lembar Informasi Bantuan;
c. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja atas pelaksanaan bantuan
bermeterai Rp6.000,-(asli);
d. Fotokopi Rencana Penggunaan Dana;
e. Berita Acara Serah Terima Hasil Pengadaan Peralatan Pendidikan yang
ditandatangani oleh Tim Pemeriksa dan Penerima Hasil Pengadaan dan
Kepala SMK;
f. Foto hasil pengadaan peralatan (dicetak berwarna diberi keterangan nama
alat dan spesifikasinya) dan berupa softfile;
g. Berita acara serah terima hasil pekerjaan kepada PPK Direktorat SMK dengan
7
n
h. Berita Acara Serah Terima Aset beserta lampirannya (asli rangkap 3). Bagi
i. Surat Pernyataan bahwa seluruh dokumen data dan informasi lengkap dan
pekerjaan dinyatakan selesai dan telah diserahterimakan serta dicatat sebagai
aset daerah.
Sedangkan laporan peralatan dalam bentuk barang terdiri:
1) Fotokopi faktur penerimaan barang
2) Berita acara penerimaan barang sesuai dengan format yang telah
ditentukan.
3) Foto peralatan pendidikan
4) Video penerimaan dan ujicoba peralatan yang diterima
5) Berita Acara Serah Terima (BAST) Aset
9. Laporan Akhir (100%) untuk kegiatan nonfisik

Laporan terdiri dari:
b. Lembar Informasi Bantuan;
c. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja atas pelaksanaan bantuan
bermeterai Rp6.000,-(asli);
d. Dokumen Hasil Kegiatan;
e. Foto hasil Kegiatan berupa (dicetak berwarna); dan dilampirkan dalam
bentuk softfile;
f. Surat Pernyataan bahwa seluruh dokumen data dan informasi lengkap dan
kegiatan dinyatakan selesai.
8
n
B. Dinas Pendidikan Provinsi.

Laporan akhir (100%) pelaksanaan bantuan disampaikan kepada Dinas Pendidikan
Provinsi dengan melampirkan dokumen:
1. Lembar Pengesahan Laporan ditandatangani oleh Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi/UPT/Kantor Cabang Daerah/Balai Wilayah (asli);
2. Lembar Informasi Pelaksanaan Bantuan;
3. Narasi Hasil Pelaksanaan Bantuan;
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Atas Laporan Pelaksanaan Bantuan
(bermeterai Rp6.000,00 (asli));
5. Rekapitulasi penggunaan dana bantuan;
6. Rekapitulasi penerimaan dan penyetoran pajak;
7. Fotokopi bukti setor pajak;
8. Fotokopi bukti setor ke rekening kas negara dalam hal terdapat sisa bantuan, dan
bunga bank;
9. Fotokopi Rencana Penggunaan Dana (RPD);
10. Site Plan dan/atau Master Plan;
11. Gambar kerja bangunan (as built drawing);
12. Rencana Anggaran Biaya (RAB);
13. Analisa Harga Satuan Bahan dan Upah;
14. Laporan kemajuan pekerjaan minggu terakhir;
15. Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan 100% yang ditandatangani oleh
Ketua Tim Teknis Pembimbing Perencanaan, Pengawasan dan Ketua Tim
Pembangunan dengan diketahui oleh Kepala Sekolah (asli);
16. Foto pembangunan/rehab dari 0%, 30%, 50%, 70%, 100% (dicetak
berwarna);
17. Titik koordinat Foto diambil dari 4 titik bagian masing-masing bangunan yang
direhabilitasi/ renovasi/ bangun (Menggunakan Timestamp atau aplikasi
lainnya).;
18. Berita Acara serah terima hasil pengadaan peralatan antara Ketua Tim Pemeriksa
dan Penerima hasil pengadaan dan Kepala Sekolah;
9
n
19. Berita acara serah terima hasil pekerjaan kepada PPK Direktorat SMK dengan
tembusan ke Pemerintah Daerah melalui Dinas Pendidikan Provinsi sesuai dengan
Permendikbud Nomor 32 Tahun 2019 tentang Petunjuk Pedoman Umum
penyaluran Bantuan Pemerintah;
20. Foto hasil pengadaan peralatan dan diberi keterangan nama alat (dicetak
berwarna);
21. Berita Acara Serah Terima (BAST) Aset beserta lampirannya (asli rangkap 3).
1 (satu) rangkap asli untuk Dinas Pendidikan;
1 (satu) rangkap asli untuk Direktorat SMK;
1 (satu) rangkap asli untuk SMK.
Bagi SMK Negeri menyerahkan kepada Badan Aset Daerah melalui Dinas Pendidikan
Provinsi, bagi SMK Swasta Kepada Yayasan yang diketahui oleh Kepala Dinas
Pendidikan Provinsi.
C. Sekolah Menengah Kejuruan (Arsip)

Laporan pertanggungjawaban dana bantuan baik kegiatan fisik (pembangunan,
renovasi), pengadaan peralatan pendidikan dalam bentuk uang yang dilaksanakan
dengan swakelola atau pihak ketiga, maupun kegiatan nonfisik, SMK harus memiliki
dokumen asli dan softfilenya.
Jenis laporan awal (0%), laporan kemajuan pekerjaan (50%) isinya sama seperti yang
disampaikan ke Direktorat SMK, dan laporan akhir (100%) dengan pelaksanaan
swakelola penyusunan laporan seperti pada BAB IV PENYUSUNAN LAPORAN.
Sedangkan untuk pelaksanaan oleh Pihak Ketiga/Penyedia:
Laporan awal (0%) dan laporan kemajuan 50% sesuai dengan pelaksanaan dengan
swakelola.
10
n
Laporan akhir (100%) kegiatan fisik (pembangunan, renovasi) mengacu pada:

1. Perpres Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Milik Pemerintah;
2. Pelaksanaan teknis mengacu pada Permen PUPR Nomor 22/PRT/M/2018 tahun
2018 tentang Pembangunan bangunan Gedung Negara dan perubahannya;
3. Laporan akhir disusun setelah seluruh pekerjaan selesai 100%, dengan
melampirkan dokumen sebagai berikut:
b. Lembar Informasi Pelaksanaan Bantuan;
c. Narasi Hasil Pelaksanaan Bantuan;
d. Surat Perjanjian Kerjasama/Surat Perjanjian dengan pihak ketiga;
e. Site Plan dan/atau Master Plan;
f. Gambar kerja bangunan (as built drawing);
g. Rekapitulasi Penggunaan Dana Bantuan;
h. Rekapitulasi penerimaan dan penyetoran pajak
i. Fotokopi bukti setor pajak;
j. Fotokopi bukti setor ke rekening kas negara dalam hal terdapat sisa dana
bantuan, dan bunga bank;
k. Foto pembangunan dari 0%, 30%, 50%, 70%, 100% (dicetak berwarna);
l. Titik koordinat Foto diambil dari 4 titik bagian masing-masing bangunan yang
direhabilitasi/ renovasi/ bangun;
m. Foto hasil pengadaan perabot (dicetak berwarna);
n. Foto hasil pengadaan peralatan diberi keterangan nama alat (dicetak
berwarna);
o. Berita acara serah terima hasil pekerjaan kepada PPK Direktorat SMK dengan
11
n
p. Berita Acara Serah Terima Aset beserta lampirannya (asli rangkap 3). Bagi
q. Surat Pernyataan bahwa seluruh dokumen pengadaan disimpan secara baik
oleh Kepala Sekolah untuk keperluan pemeriksaan.
12
n
BAB IV
PENYUSUNAN LAPORAN
A. Sistematika Laporan
Sistematika penyusunan Laporan dan Pertanggungjawaban Bantuan Bidang Peserta
Didik SMK sebagai arsip sekolah:
1. Sampul Depan/Cover;
2. Lembar Pengesahan Provinsi ditandatangani oleh Kepala Dinas
Pendidikan/UPT/Kantor Cabang Daerah (asli);
3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja Atas Pelaksanaan Bantuan
Pelaksanaan Bantuan (bermeterai Rp6.000,00 (asli));
4. Lembar Informasi Pelaksanaan Bantuan (akhir);
5. Kata Pengantar;
6. Daftar Isi
Bab I Pendahuluan
1. Latar Belakang
2. Tujuan
3. Pendanaan
Bab II Administrasi
1. Program Kerja
2. Organisasi dan Mekanisme Kerja
Bab III Pelaksanaan Pekerjaan
1. Jadwal Pelaksanaan Pembangunan dan/atau Pengadaan Peralatan
Pendidikan dan/atau kegiatan nonfisik dan Penguatan Proses Belajar
Berbasis dengan Industri
2. Hambatan dan upaya penanggulangan
3. Hasil Pelaksanaan
Bab IV Penutup
Lampiran-Lampiran:
13
n
1. Fotokopi Rencana Penggunaan Dana (RPD);

2. Gambar Kerja Bangunan (as built drawing);
3. Laporan Mingguan Pekerjaan 0%, 30%, 50%, 70%, 100%;
4. Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan 100% yang ditandatangani
oleh Ketua Tim Teknis Pembimbing Perencanaan, Pengawasan dan Ketua Tim
Pembangunan dengan diketahui oleh Kepala Sekolah (asli);
5. Berita acara serah terima hasil pekerjaan kepada PPK Direktorat SMK dengan
6. Berita Acara Serah Terima Aset beserta lampirannya (asli rangkap 3). Bagi
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi;Rekapitulasi Penggunaan Dana Bantuan;
7. Rekapitulasi penerimaan dan penyetoran pajak
8. Fotokopi bukti setor pajak;
9. Fotokopi bukti setor ke rekening kas negara dalam hal terdapat sisa dana
bantuan, dan bunga bank;
10. Foto pembangunan/renovasi dari 0%, 30%, 50%, 70%, 100% (dicetak
berwarna);
11. Foto hasil kegiatan nonfisik (dicetak berwarna);
12. Foto hasil pengadaan peralatan pendidikan (dicetak berwarna);
13. Foto hasil Kegiatan Penguatan proses pembelajaran berbasis industri
(dicetak berwarna);
14. Semua laporan yang sudah dibubuhi tanda tangan dan stempel basah beserta
foto hasil pelaksanaan dibuat dalam bentuk softfile;
15. Surat Pernyataan bahwa seluruh dokumen data dan informasi lengkap
mengenai proses pelaksanaan bantuan dari awal pelaksanaan sampai
pekerjaan dinyatakan selesai termasuk bukti setoran pajak dan telah
diserahterimakan serta dicatat sebagai aset daerah atau yayasan, disimpan
secara baik oleh Kepala Sekolah untuk keperluan pemeriksaan.
14
n
B. Penjelasan Isi Laporan

1. BAB I Pendahuluan
a. Latar Belakang
Menerangkan alasan mengapa dibutuhkan bantuan sarana dan/atau
prasarana SMK serta alasan diperlukannya penguatan proses pembelajaran
berbasis industri.
b. Tujuan
Menerangkan tujuan mendapatkan bantuan sarana dan/atau prasarana SMK
dan manfaat program bantuan tersebut untuk sekolah.
c. Pendanaan
penerimaan dana bantuan dari Pemerintah Pusat, dan dana pendamping
yang disediakan (apabila ada).
2. BAB II Program dan Mekanisme Kerja

a. Program Kerja
Menerangkan rencana kerja dan strategi dalam merealisasikan program
bantuan.
b. Mekanisme Kerja
Mekanisme kerja dalam organisasi pelaksanaan kegiatan bantuan sarana dan
atau prasarana SMK, unsur-unsur yang terlibat pada pelaksanaan
pembangunan dan atau pengadaan barang, tugas dan tanggung jawab,
kebutuhan tenaga atau tim/ panitia.
3. BAB III Pelaksanaan Pekerjaan.

a. Jadwal pelaksanaan pembangunan dan/atau pengadaan dan pelaksanaan
penguatan proses pembelajaran berbasis industri.
Menjelaskan tentang persiapan, proses pelaksanaan sampai dengan hasil
pekerjaan.
15
n
b. Hambatan dan upaya penanggulangan.

Menjelaskan hambatan-hambatan yang ditemui selama pelaksanaan
pembangunan atau pengadaan peralatan beserta solusinya.
c. Hasil Pelaksanaan Pembangunan dan/atau pengadaan.
Menjelaskan tentang realisasi pelaksanaan pembangunan dan atau
pengadaan barang baik yang menggunakan dana Pemerintah Pusat maupun
dana pendamping (apabila ada).
4. Bab IV Penutup
Lampiran-Lampiran
a. Administrasi Keuangan
Terdiri atas dokumen keuangan dalam bentuk Buku Kas Umum, Berita Acara
Pemeriksaan Kas, Kuitansi dan Faktur, Buku Bank, Buku Pajak, Rekapitulasi
penggunaan dana, rekapitulasi penerimaan dan setor pajak, bukti setor pajak,
bukti setor sisa dana bantuan dan bunga bank ke kas negara (bila ada);
b. Administrasi Teknis
1) Pembangunan Prasarana.
Terdiri atas data pendukung berupa dokumen perencanaan yang terkait
pelaksanaan pembangunan prasarana: (Contoh format terlampir 14, 15,
15a, 15b, 15c).
2) Pengadaan Sarana/Peralatan
Terdiri atas data pendukung berupa seluruh dokumen pengadaan dan
hasil pengadaan.
a) SK pelaksana pengadaan barang/jasa oleh sekolah;
b) SK Tim/Panitia Pemeriksa dan Penerima Hasil Pengadaan;
c) Harga Pembanding/Analisis Hasil Survey Pasar;
d) Surat Perintah Kerja (SPK);
e) Berita Acara Serah Terima Hasil Pengadaan;
f) Berita Acara Serah Terima Aset
(lihat lampiran check list kelengkapan laporan bantuan);
16
n
g) Foto hasil pengadaan peralatan dan diberi keterangan nama alat

(dicetak berwarna);
3) Penguatan Proses Pembelajaran Berbasis Industri
Terdiri dari kegiatan-kegiatan yang telah dibuat.
17
n
BAB V
PERTANGGUNGJAWABAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN
Pengelolaan dana bantuan harus dapat dipertanggungjawabkan (akuntabel) dengan
ketentuan:
1. Bukti pengeluaran/kuitansi dinyatakan sah apabila disetujui oleh Kepala Sekolah dan
lunas dibayar oleh Bendahara;
2. Bukti pengeluaran/kuitansi harus memuat nilai pembayaran, uraian/ keperluan
pembayaran, ditandatangani dan distempel pihak penerima, diberi nama penerima,
tanggal dan nomor bukti pengeluaran; (lampiran 8)
3. Bukti pengeluaran/kuitansi dibubuhi meterai sesuai ketentuan dan dilampiri
faktur/nota rincian pembelian barang/bahan;( lampiran 9)
4. Penerimaan dan pengeluaran uang harus dicatat/dibukukan pada Buku Kas Umum
maupun Buku Kas Pembantu (Bank dan Pajak) setelah transaksi terjadi baik
penerimaan maupun pengeluaran; (lampiran 12)
5. Kepala Sekolah melakukan pemeriksaan kas sekurang-kurangnya satu kali dalam satu
bulan dibuktikan dengan Berita Acara Pemeriksaan Kas yang ditandatangani oleh
Kepala Sekolah dan Bendahara; (lampiran 13c)
6. Seluruh berkas keuangan baik berupa laporan keuangan dan dokumen bukti-bukti
pengeluaran/kuitansi disimpan secara rapi dalam file/ ordner menurut urutan nomor
dan tanggal, disimpan dalam tempat yang aman dan mudah dicari untuk
dipergunakan kembali setiap saat guna keperluan pemeriksaan oleh aparat
pemeriksa;
7. Bendahara Sekolah berkewajiban memungut, menyetor, melaporkan dan
membukukan pajak-pajak sesuai ketentuan; menghubungi kantor pajak setempat
(lampiran 11);
a. Honorarium dikenakan pajak penghasilan (PPh 21) sesuai ketentuan;
b. Pembelian di atas Rp 1.000.000,00 dikenakan Pajak Pertambahan Nilai (PPN)
sebesar 10%;
18
n
c. Pembelian di atas Rp 2.000.000,00 dikenakan Pajak Pertambahan Nilai (PPN)

sebesar 10% dan PPh 22 sebesar 1,5%.
Contoh Pemungutan/ Pemotongan Pajak sbb:
Pemberian Honor
❖ PPh. Psl. 21 : (untuk Honor) diluar upah kerja tukang
Jumlah honor Rp 50.000,00
Potongan PPh. Ps. 21 (15%) Gol. IV Rp 7.500,00
Jumlah Diterima Rp 42.500,00
Gol. III dan Non PNS Potongan PPh. Ps. 21 (5%)
Gol. II Tidak dikenakan PPh Psl. 21
Pembelian Bahan
1. Misalkan transaksi pembelian Rp1.500.000,00 maka hanya dikenakan PPN
saja.
❖ PPN DN : (Untuk pembelian bahan)
Jumlah transaksi/pengadaan barang = Rp 1.500.000,00
Dasar perhitungan pajak PPN DN 10%
= 100/110 x Rp 1.500.000,00 = Rp 1.363.636,36
PPN 10%= 10 % x 1.363.636,36 = Rp 136,363.63
2. Misalkan transaksi pembelian Rp 2.500.000,00 maka dikenakan PPN dan PPh
Ps. 22
❖ PPN DN : (Untuk pembelian bahan)
Jumlah transaksi/pengadaan barang = Rp 2.500.000,00
Dasar perhitungan pajak PPN DN 10%
= 100/110 x Rp 2.500.000,00 = Rp 2.272.727,30
PPN 10%= 10 % x 2.272.727,30 = Rp .227.272,73
PPh. Ps. 22 : (untuk pembelian bahan)
1.5%x(Rp2.500.000,00 – Rp 227.272,73) = Rp 34.090,91
19
n
8. Penarikan dana dari rekening bank dilakukan secara bertahap sesuai dengan
kebutuhan belanja (tidak boleh dipindah bukukan), dan jika terjadi kesalahan dalam
mekanisme penarikan dana, sepenuhnya menjadi tanggung jawab penerima bantuan;
9. Apabila terjadi permasalahan yang berakibat terjadinya kerugian negara yang
diakibatkan kelalaian dalam perencanaan dan pelaksanaan bantuan Bidang Peserta
Didik, sepenuhnya menjadi tanggung jawab Penerima Bantuan.
20
n
BAB VI
PENUTUP
Dengan tersusunnya pedoman ini diharapkan dapat menjadi panduan bagi penerima
bantuan dalam menyusun laporan pelaksanaan dan pertanggungjawaban dana bantuan
Pemerintah Fasilitasi Sekolah Menengah Kejuruan yang dikembangkan menjadi Pusat
Keunggulan (Center of Excellence) sektor Hospitality.
Kami menyampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah berpartisipasi dan
menyampaikan pemikirannya dalam pembuatan Pedoman Penyusunan Laporan
Pelaksanaan Dan Pertangggungjawaban Keuangan. Apabila dalam Pedoman ini masih
terdapat kekurangan atau kekeliruan, maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya untuk
penyempurnaan lebih lanjut.
21
n
LAMPIRAN
22
A. Lampiran 1 Contoh Penulisan Tujuan Alamat Pengiriman
Lampiran 1
Laporan yang disampaikan kepada Direktorat SMK
kepada:
Direktur Sekolah Menengah Kejuruan
u.p. Koordinator Bidang Peserta Didik
Komp. Kemdikbud Senayan Gedung E Lt. 12
Jl. Jenderal Sudirman, Jakarta 10270
Telp. 021-5725473, 5725477;
Laman: http://psmk.kemdikbud.go.id
dan takola.ditpsmk.net
23
B. Lampiran 2 Contoh Pelaporan Awal Lampiran 2
LOGO
SMK
LAPORAN AWAL (0%)

Bantuan ........................................
(Diisi sesuai dengan bantuan yang diterima
berdasarkan SK penetapan penerima bantuan)
Foto Tampak Depan SMK
SMK ........................................
Jalan ........................................
Provinsi ........................................
TAHUN 2020
24
LEMBAR INFORMASI PELAKSANAAN BANTUAN
…………………………………………………………*
(LAPORAN AWAL)
Informasi Umum
Nama Sekolah :
Alamat :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
No Telepon/ HP Ka SMK :
Email :
Jenis Bantuan :
Nilai Bantuan : Rp ........................................,00
Nomor Surat Perjanjian :
Tanggal Surat Perjanjian :
Informasi Pelaksanaan Bantuan

Tanggal Dana Diterima :
Di Rekening
Tanggal Dimulainya :
Pembangunan
Makanisme Pengadaan : Swakelola/Penyedia Jasa (Pihak ketiga)**
......................, tgl/bln/thn
Kepala SMK .....................
(.........................................)
NIP .....................................
Catatan
*isi dengan bantuan yang diterima
**coret yang tidak perlu
25
Lampiran 2b
1. Foto kopi rekening Giro/Tabungan yang menggambarkan dana masuk

2. Jadwal pekerjaan kurva S (lampiran 14)
3. Foto awal yang akan dibangun/gedung yang akan direnovasi dari berbagai
posisi/tampak
4. Titik koordinat Foto diambil dari 4 titik bagian masing-masing bangunan yang
direhabilitasi/ renovasi/ bangun.
Foto awal tampak depan Foto awal tampak belakang
Foto awal tampak samping Foto awal tampak samping

kiri kanan
26
Lampiran 3
C. Lampiran 3 Contoh Pelaporan 50%
LOGO
SMK
LAPORAN 50%
Bantuan ........................................
SMK ........................................
Jalan ........................................
Provinsi ........................................
TAHUN 2020
27
Lampiran 3a
LOGO
SMK
KOP SURAT SEKOLAH
LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN 50%

BANTUAN ....................................................................
(diisi sesuai dengan bantuan yang diterima berdasarkan SK Penetapan penerima
bantuan)
SMK ........................................
KAB./KOTA ........................................
PROVINSI ........................................
Nomor : ........................................
Pada hari ini ....... tanggal ....... bulan ....... tahun ....... yang bertanda tangan di bawah
ini:
Nama : ........................................
NIP : ........................................
Jabatan : Kepala SMK ........................................
Alamat : ........................................
........................................
dengan ini menyatakan sebagai berikut:
Berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Peserta Didik Nomor
..................... tanggal ............. 2020 tentang Penetapan Penerima Dana Bantuan
....................., dan Surat Perjanjian Kerja sama Nomor ..................... tanggal ..............
2020 tentang bantuan .............. dengan nilai bantuan sebesar Rp .................
(.............rupiah)
1. Sampai dengan tanggal ............. (tanggal pencapaian hasil pekerjaan ≥50 %),
kemajuan penyelesaian pekerjaan ............. (diisi sesuai nama bantuan) sebesar
............. % (≥50%).
28
2. Apabila dikemudian hari, atas laporan penyelesaian pekerjaan yang telah dibuat
mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia untuk dituntut penggantian
kerugian Negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
.................................... 2020
Kepala SMK ..........................
Meterai 6000
TTD & Cap
(.........................................)
29
Lampiran 3b
Lampiran Berita Acara Kemajuan Pekerjaan

Bantuan : ........................................
Nomor : ........................................
Tanggal : ........................................
LAPORAN KEMAJUAN PEKERJAAN

WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN : ........................................ Hari Kerja
MINGGU KE: ........................................ (Dari Tgl............s.d. Tgl..........)
Prestasi
Nilai Tahap
Terhadap
No Jenis Pekerjaan Sat. Vol. Bobot Penyelesaian
Keseluruhan
% %
Pek. %
1 2 3 4 5 6 7
PEK.
I.
PERSIAPAN/PONDASI
1 Pek.Pembersihan lahan
2 Pek. Galian Pondasi
3 Pek. Pemasangan Bouplank
4 Pek. Pemasangan Batu Kali
5 Dst.............................
Sub Jumlah Pekerjaan I
II. PEKERJAAN DINDING
1 Pek. Pemas. Batu Bata
2 Pek. Plesteran
3 Pek. Plesteran kedap air
4 Pek. Acian dinding
5 Dst………………………
30
Prestasi
Nilai Tahap
Terhadap
Keseluruhan
% %
Pek. %
Sub Jumlah Pekerjaan II
III. PEKERJAAN LANTAI
1 Pek. Urugan Pasir..
2 Pek. Adukan
3 Pek. Pemas. penutup lantai
4 Dst.................................
Sub Jumlah Pekerjaan III
IV. PEKERJAAN ATAP
1 Pek. Kuda-kuda
2 Pek. Pemas. Gording
3 Pek. Pemas. Kaso-kaso
4 Pek.Penutup Atap
5 Dst.....................................
Sub Jumlah Pekerjaan IV.
V. PEKERJAAN PLAFON
1 Pek. Rangka uk. 6/10
3 Pek. Plafon…………….
4 Dst...................................
Sub Jumlah Pekerjaan V
VI. PEKERJAAN KOSEN
1 Pek. Kosen Pintu
2 Pek. Kosen Jendela
31
Prestasi
Nilai Tahap
Terhadap
Keseluruhan
% %
Pek. %
3 Dst...................
Sub Jumlah Pekerjaan VI
VII DAN SETERUSNYA..........
1. Pek. ..........................
Sub Jumlah Pekerjaan VII
Total.
Ketua Tim Teknis Pembimbing Ketua Tim Pembangunan

Perencanaan dan Pengawasan
(.........................................) (.........................................)
NIP ..................................... NIP .....................................
Mengetahui
Kepala SMK ........................................
(.........................................)
NIP .....................................
32
Lampiran 3c
SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

ATAS LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN ≥ 50 %
PELAKSANAAN BANTUAN .........................................................
TAHUN 2020
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................
Alamat : .........................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggungjawab secara formal dan material atas
kebenaran informasi yang saya sampaikan dalam laporan kemajuan penyelesaian
pekerjaan ≥ 50 % pelaksanaan bantuan...............................
Apabila dikemudian hari laporan kemajuan penyelesaian pekerjaan ≥50% pelaksanaan
bantuan............................... yang disampaikan tidak benar, maka saya siap
bertanggungjawab atas segala resiko baik secara materi maupun hukum.
Demikan surat pernyataan ini dibuat dengan sebernarnya.
................................... 2020
Kepala SMK .........................
Meterai Rp6000,-
(.........................................)
NIP .....................................
33
Lampiran 3d
Lampiran:
Titik koordinat Foto diambil dari 4 titik bagian masing-masing bangunan yang
direhabilitasi/ renovasi/ bangun.
Foto Gedung 1 Foto Gedung 2

Kondisi 0% Kondisi 0%


34
Lampiran 4
D. Lampiran 4 Contoh Pelaporan 100%
LOGO
SMK
LAPORAN 100%
Bantuan ........................................

Dengan Identitas Sekolah
SMK ........................................
Jalan ........................................
Provinsi ........................................
TAHUN 2020
35
Lampiran 4a
LEMBAR INFORMASI PELAKSANAAN BANTUAN

…………………………………………………………….*
(LAPORAN AKHIR)
Informasi Umum
Nama Sekolah :
Alamat :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
No Telepon/HP Ka SMK :
Email :
Jenis Bantuan :
Nilai Bantuan : Rp ........................................,00
Nomor Surat Perjanjian :
Tanggal Surat Perjanjian :
Informasi Pelaksanaan Bantuan
Tgl Dana Diterima Thp 1 :
Tgl Dana Diterima Thp II :
Waktu Pelaksanaan
:
Pembangunan ................................s.d.............................
Makanisme Pengadaan : Swakelola/Penyedia Jasa (Pihak ketiga)**
Berita Acara Kemajuan Pekerjaan 100%

Penyelesaian Pekerjaan
: (Penyelesaian Pekerjaan)
(100%)
Nomor: Tanggal:
36
: Berita Acara Serah Terima Aset
Serah Terima Aset
Nomor: Tanggal:
........................................, tgl/bln/thn
Kepala SMK .........................
(.........................................)
NIP .....................................
Catatan:
* diisi bantuan yang diterima
** pilih salah satu
37
Lampiran 4b
Logo
Sekolah
(Kop Surat Sekolah)
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA

ATAS PELAKSANAAN BANTUAN
.........................................................
TAHUN 2020
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ........................................
Alamat : ........................................
Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama Nomor: ……, tanggal ……….., tentang ………. ,
dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggungjawab secara formal dan material atas
kebenaran informasi yang saya sampaikan dalam penyelesaian pekerjaan 100%
pelaksanaan bantuan............................... dengan
1. Jumlah total dana yang telah diterima Rp ........................................
2. Jumlah total dana yang dipergunakan Rp ........................................
3. Jumlah total sisa dana Rp ........................................
Bukti-bukti pengeluaran (kuitansi,faktur/nota, bukti setor pajak dan dokumen lainnya),
disimpan sebagai arsip sekolah guna keperluan pemeriksaan aparat pengawasan
fungsional.
Apabila dikemudian hari laporan penyelesaian pekerjaan 100% pelaksanaan bantuan

yang disampaikan tidak benar, maka saya bertanggungjawab atas segala resiko baik
secara materi maupun hukum.
38
Demikan surat pernyataan ini dibuat dengan sebernarnya.
.................................... 2020
Kepala SMK .........................
Meterai Rp6000,00
(.........................................)
NIP .....................................
39
FORMAT BERITA ACARA SERAH TERIMA
LOGO
SEKOLAH
<KOP SEKOLAH>
BERITA ACARA SERAH TERIMA

NOMOR ........................................ (1)
Pada hari ini ............ . ...... (2) tanggal ................... (3) bulan ..... .............. (4) tahun
................... (5) yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ........................................................ (6)
Jabatan : Kepala SMK ...................................... (7)
Alamat : ........................................................ (8)
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
2. Nama : Juliasmoro, S.H. (9)
NIP : 197707312002121001 (10)
Jabatan : PPK Bidang Peserta Didik (11)
Alamat : Jenderal Sudirman Gedung E
Lantai 12 – 13 Senayan, Jakarta (12)
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa ................... (13)
sesuai dengan Surat Keputusan Nomor ......... .......... (14) dan Perjanjian Kerja Sama
nomor ...................... (15).
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah
dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja
Sama, dengan rincian sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : ........... ............. ( ..... .. )(16)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : ......... ........ . ...... ( ....... ) (17)
c. Jumlah total sisa dana : ................ . ....... ( ....... ) (18)
40
3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan
............................ ... . ..... (19) sebesar ..................... ( ....... ) (20) telah disimpan
sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan
aparat pengawas fungsional.
4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa ......................... (21) dengan nilai ....................... (22).
5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar
........................ (23) sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir. * )
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani
oleh Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

................................ (24) PPK Bidang Peserta Didik (26)
................................ (25) Juliasmoro, S.H. (27)

NIP 197707312002121001 (28)
*) angka 5 dicoret apabila tidak terdapat sisa dana.
41
PETUNJUK PENGISIAN BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
1. Diisi dengan nomor Berita Acara Serah Terima (BAST)
2. Diisi dengan hari pembuatan BAST
3. Diisi dengan tanggal pembuatan BAST
4. Diisi dengan bulan pembuatan BAST
5. Diisi dengan tahun pembuatan BAST
6. Diisi dengan nama pimpinan/ ketua/ kepala lembaga penerima bantuan
7. Diisi dengan nama lembaga penerima bantuan
8. Diisi dengan alamat lembaga penerima bantuan
9. Diisi dengan nama Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
10. Diisi dengan NIP PPK
11. Diisi dengan nama Satker pemberi bantuan
12. Diisi alamat Satker pemberi bantuan
13. Diisi dengan nama pekerjaan yang dilaksanakan penerima bantuan
14. Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Keputusan pemberian bantuan
15. Diisi dengan nomor dan tanggal Perjanjian Kerja Sama pemberian bantuan
16. Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang diterima
17. Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang telah dipergunakan
18. Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang tidak dipergunakan
19. Diisi dengan nama pekerjaan yang dilaksanakan penerima bantuan
21. Diisi dengan nama pekerj aan yang dilaksanakan penerima bantuan
23. Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang tidak dipergunakan
ijumlah sama seperti angka 1 8)
24. Diisi dengan nama lembaga penerima bantuan
25. Diisi dengan nama pimpinan/ ketua/ kepala lembaga penerima bantuan
26. Diisi dengan nama Satker pemberi bantuan
27. Diisi dengan nama PPK Satker pemberi bantuan Diisi dengan NIP PPK Satker pemberi
bantuan
42
Lampiran 4c
Logo
Sekolah
(Kop Surat Sekolah)
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEMAJUAN PEKERJAAN

PRESTASI 100% PENYELESAIAN PEKERJAAN
BANTUAN ........................................
SMK ........................................
KABUPATEN/KOTA ........................................
PROVINSI ........................................
NOMOR: ........................................
Pada hari ini ………..tanggal …… (…….) bulan ……. tahun dua ribu dua puluh yang bertanda
tangan dibawah ini:
1. Nama : ........................................
Jabatan : Ketua Tim Teknis Pembimbing Perencanaan Dan Pengawasan.
Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala SMK …...... Nomor: ……….. tanggal
………. tentang pembentukan Tim Teknis Pembimbing Perencanaan dan Pengawasan
SMK ..............., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya
disebut PIHAK KESATU.
2. Nama : ........................................
Jabatan : Ketua Tim Pembangunan.
Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala SMK……… Nomor: ……….. tanggal
………. tentang pembentukan Tim Pembangunan SMK ............., dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama telah melakukan
pekerjaan pembangunan ………………….. SMK………………….. yang hasil pelaksanaan
pekerjaan tersebut tertuang dalam pernyataan sebagai berikut:
Kami telah melaksanakan pekerjaan pembangunan ………………….. tersebut, dan
menyatakan bahwa kemajuan pembangunan ………………….. SMK ………………….. yang
43
sumber pendanaannya dari bantuan Direktorat SMK telah mencapai kemajuan 100%
(seratus persen).
Demikian Berita acara pemeriksaan kemajuan pekerjaan pembangunan …………………..
SMK ………………….. ini dibuat dengan sebenarnya dalam 3 (tiga) rangkap asli dan
dilampiri laporan minggu terakhir kemajuan pekerjaan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
(.........................................) (.........................................)
NIP ..................................... NIP .....................................
Mengetahui/Menyetujui:
Kepala SMK ……………..
(.........................................)
NIP .....................................
44
Logo
Sekolah
(Kop Surat Sekolah)
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PENGADAAN

PERALATAN BANTUAN ........................................
SMK…........................................
KABUPATEN/KOTA ........................................
PROVINSI ........................................
Nomor: ........................................
Pada hari ini ………..tanggal …… (…….) bulan ……. Tahun dua ribu dua puluh yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ........................................
Jabatan : Ketua Tim Pemeriksa dan Penerima Hasil Pengadaan
Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala SMK ……... Nomor : ……….. tanggal
………. Tentang pembentukan Tim Pemeriksa dan Penerima Hasil Pengadaan Peralatan
PendidikanSMK …............, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan,
selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
2. Nama : ........................................
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA
PIHAK KESATU telah melakukan pemeriksaaan dan penerimaan Peralatan Pendidikan

Siswa, yang menyatakan bahwa peralatan tersebut telah sesuai dengan Berita Acara
Pemeriksaaan dan Penerimaan Barang Nomor: ……….. Tanggal ……….., dan PIHAK
KEDUA menerima hasil pekerjaan PIHAK KESATU.
45
Demikian Berita Acara Berita Acara Serah Terima Hasil pengadaan Peralatan Pendidikan
SMK ………… bantuan ………………….ini dibuat dengan sebenarnya dalam 3 (tiga) rangkap
Asli.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
(.........................................) (.........................................)
NIP ..................................... NIP .....................................
46
E. Lampiran 5 B. A. Serah Terima Aset Untuk SMK Negeri
Lampiran 5
UNTUK SMK NEGERI
Logo
Sekolah
(Kop Surat Sekolah)
BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET
BANTUAN ........................................
SMK ........................................
TAHUN ANGGARAN 2020
NOMOR: ........................................
Pada hari ini …………….. tanggal……………………. bulan ………….. tahun dua ribu dua puluh,
yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ........................................
NIP : ........................................
Jabatan : Kepala SMK Negeri ........................................
Alamat : ........................................
........................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK
KESATU.
2. Nama : ........................................
NIP : ........................................
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Provinsi ........................................
Alamat : ........................................
........................................
KEDUA.
Berdasarkan:
a. Surat Perjanjian Kerjasama Pemberian Bantuan ……………………..Nomor: ……
tanggal................... antara Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Peserta Didik
Direktorat SMK dengan Kepala SMK ……………………
47
b. Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan 100% bantuan ……..... Nomor :...........
tanggal...................
c. Berita Acara Serah Terima Hasil Pengadaan Peralatan Bantuan .................... SMK
..................... Nomor .........., tanggal ..................... (bila ada)
Kedua belah pihak bersepakat mengadakan serah terima aset bantuan

……………….dengan uraian sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima penyerahan PIHAK KESATU berupa aset bantuan ……………….seperti
dalam lampiran berita acara ini.
2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan tersebut dalam keadaan baik dan selanjutnya
PIHAK KEDUA akan mencatatkan dalam buku inventaris aset Pemerintah Provinsi
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Demikian Berita Acara Serah Terima Aset Bantuan ………………….SMK ………………… ini
dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
(.........................................) (.........................................)
NIP ..................................... NIP .....................................
48
Lampiran 5a
Lampiran 1 Berita Acara Serah Terima Aset UNTUK SMK NEGERI
Nomor : ........................................
Tanggal : ........................................
SMK Negeri : ........................................
Kabupaten/Kota : ........................................
Provinsi : ........................................
Ukuran Konstruksi Bangunan Tahun Nilai

Nama/Jenis Jumlah Sumber
No /Luas Bertingkat/ Beton/ Pembangunan/ Perolehan
Ruang/Perabot (unit) Pendanaan
m² Tidak Tidak Pembuatan (Rp)
1. Ruang Praktik Siswa Jumlah nilai
2. Perabot konstruksi +
3 …………….. perencanaan,
APBN 2020
4 …………….. pengawasan,
5 …………….. pengelolaan
6 …………….
Jumlah
PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA,
(.........................................) (.........................................)
NIP ..................................... NIP .....................................
49
Lampiran 5b
Lampiran 2 Berita Acara Serah Terima Aset UNTUK SMK NEGERI

Nomor : ........................................
Tanggal : ........................................
SMK Negeri : ........................................
Kabupaten/Kota : ........................................
Provinsi : ........................................
Jumlah Tahun Harga beli/ Sumber
No Nama/ Jenis Alat Spesifikasi Merk, Model, Type
Alat Pembuatan Perolehan (Rp) Pengadaan
1
2
3 APBN 2020
dst .
Jumlah
(.........................................) (.........................................)
NIP ..................................... NIP .....................................
50
F. Lampiran 6 B. A. Serah Terima Aset Untuk SMK Swasta
Lampiran 6
UNTUK SMK SWASTA
Logo
Sekolah
(Kop Surat Sekolah)

BANTUAN ........................................
SMK ........................................
TAHUN ANGGARAN 2020
Nomor: ........................................
Pada hari ini …………….. tanggal……………………. Bulan ………….. tahun dua ribu dua puluh,
1. Nama : ........................................
NIP : ........................................
Jabatan : Kepala SMK Swasta ........................................
Alamat : ........................................
........................................
KESATU.
2. Nama : ........................................
NIP : ........................................
Jabatan : Ketua Yayasan ........................................
Alamat : ........................................
........................................
KEDUA.
Berdasarkan:
51
a. Surat Perjanjian Kerja sama Pemberian Bantuan ……………..Nomor: …… tanggal….......
antara Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Peserta Didik Direktorat SMK dengan
Kepala SMK ………………………
b. Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan 100% Bantuan …………………Nomor
…......., tanggal….......................
c. Berita Acara Serah Terima Hasil Pengadaan Peralatan 100% Bantuan
………………..Nomor: …......., tanggal….......................................(bila ada)
Kedua belah pihak bersepakat mengadakan Serah Terima Aset bantuan
………………..dengan uraian sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima penyerahan PIHAK KESATU berupa 52 sset bantuan
……………………….seperti dalam lampiran berita acara ini.
2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan tersebut dalam keadaan baik dan selanjutnya
PIHAK KEDUA akan mencatatkan dalam buku inventaris 52sset Yayasan sesuai
dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Demikian Berita Acara Serah Terima Aset Bantuan …………………. SMK………………… ini
(.........................................) (.........................................)
NIP ..................................... NIP .....................................
Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi …………
(.........................................)
NIP .....................................
52
Lampiran 6a
UNTUK SMK SWASTA

Lampiran 1 Berita Acara Serah Terima Aset
Nomor : ........................................
Tanggal : ........................................
SMK Swasta : ........................................
Kabupaten/Kota : ........................................
Provinsi : ........................................
Konstruksi Bangunan Tahun

Nama/Jenis Jumlah Ukuran/ Nilai Perolehan Sumber
No Bertingkat/Ti Beton/ Pembangunan/
Ruang/Perabot (unit) Luas m² (Rp) Pendanaan
dak Tidak Pembuatan
1 Ruang Praktik Siswa

jumlah nilai
2 Perabot
konstruksi +
3 …………….. perencanaan,
APBN 2020
pengawasan,
4 ……………..
pengelolaan
5 ……………..
6 …………….
Jumlah
53
(.........................................) (.........................................)
NIP ..................................... NIP .....................................
Mengetahui,
(.........................................)
NIP .....................................
54
Lampiran 6b
UNTUK SMK SWASTA
Nomor : ........................................
Tanggal : ........................................
SMK Swasta : ........................................
Kabupaten/Kota : ........................................
Provinsi : ........................................
Jumlah Merk, Model, Tahun Harga beli/ Sumber

No Nama/ Jenis Alat Spesifikasi
Alat Type Pembuatan Perolehan (Rp) Pengadaan
5
APBN 2020
6
10
55
dst ....
Jumlah
(.........................................) (.........................................)
NIP ..................................... NIP .....................................
Mengetahui,
(.........................................)
NIP .....................................
56
G. Lampiran 7 Lampiran Foto Proses Lampiran 7
Bangunan Untuk Negeri dan Swasta
Lampiran:
I. Foto Bangunan (Fisik) dengan Titik koordinat.
Foto diambil dari 4 titik bagian masing-masing bangunan yang direhabilitasi/
renovasi/ bangun.
Foto Gedung Foto Gedung

kondisi 0% kondisi 10%


Foto 100% berwarna terdiri dari:

1. Tampak luar Bangunan dari 4 sisi.
2. Tampak dalam Bangunan dari 4 sisi.
3. Pintu dan Jendela terbuka keluar.
4. Lampu penerangan dan instalasi listrik.
5. Atap, Plafon dan Lantai.
6. Foto Perabot
57
II. Foto Peralatan.
Foto Alat
(diberi keterangan “Nama Alat”)
III. Foto Kegiatan dalam rangka Penguatan Proses Pembelajaran Berbasis Industri
Judul Kegiatan
........................................
Judul Kegiatan
........................................
Judul Kegiatan
........................................
58
Logo
Sekolah
(Kop Surat Sekolah)
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

PENGUATAN PROSES PEMBELAJARAN BERBASIS INDUSTRI
BANTUAN ........................................
SMK ........................................
KABUPATEN/KOTA ........................................
PROVINSI ........................................
Nomor: ........................................
Pada hari ini ………..tanggal …… (…….) bulan ……. Tahun dua ribu dua puluh yang
1. Nama : ........................................
Jabatan : Ketua Tim Penguatan Proses Pembelajaran Berbasis
Industripemeriksa Dan Penerima Hasil Pengadaan
Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala SMK ……... Nomor : ………..
tanggal ………. Tentang pembentukan Tim Penguatan Proses Pembelajaran Berbasis
Industri SMK …............, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan,
selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
2. Nama : ........................................
KEDUA
PIHAK KESATU telah melakukan pekerjaan penguatan proses pembelajaran berbasis

industri, yang menyatakan bahwa pekerjaan tersebut telah selesai dilaksanakan, dan
PIHAK KEDUA menerima hasil pekerjaan PIHAK KESATU.
59
Demikian Berita Acara Berita Acara Serah Terima Hasil Hasil Pekerjaan Penguatan Proses
Pembelajaran Berbasis Industripengadaan Peralatan Pendidikan SMK ………… bantuan
………………….ini dibuat dengan sebenarnya dalam 3 (tiga) rangkap Asli.
(.........................................) (.........................................)
NIP ..................................... NIP .....................................
60
Lampiran Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Penguatan Proses Pembelajaran
Berbasis Industri
Nomor : ........................................
Tanggal : ........................................
SMK Swasta : ........................................
Kabupaten/Kota : ........................................
Provinsi : ........................................
Program Keahlian : ........................................
No. Kegiatan Total Nilai Bantuan

1
2
3
4
5
dst
(Rp)
(.........................................) (.........................................)
NIP ..................................... NIP .....................................
61
Lampiran 8
H. Lampiran 8 Bukti Pengluaran/Kuitansi
Contoh: BUKTI PENGELUARAN DANA/KUITANSI

Nomor : ........................................
Sudah terima
:
dari Kepala SMK ........................................
Uang Sebesar : (.........................................................rupiah)
Untuk : Pembelian ……………… dengan rincian seperti faktur/nota
Pembayaran terlampir, tanggal …………………. nomor…………...
Rp ........................................,00
………,………….2020
Setuju di bayar : Lunas Dibayar: Penerima Pembayaran/(Toko
Kepala SMK Bendahara bangunan)
(Nama Jelas, Tanda tangan (Nama Jelas, Tanda tangan &

& cap) Nama Jelas, Tanda cap)
tangan)
Catatan:
Asli/Fotokopi disimpan oleh pihak penerima bantuan untuk keperluan pemeriksaan oleh aparat
pengawasan fungsional dan tidak perlu dilampirkan dalam laporan yang disampaikan ke Direktorat
SMK
62
I. Lampiran 9 Contoh Faktur/Nota Lampiran 9
Pembelian Bahan
Contoh: Faktur/Nota pembelian bahan : ........................................2020

Kepada
Kepala SMK ........................................
Di ........................................
Faktur/Nota nomor: ........................................

No. Uraian/Jenis Jumlah Harga satuan Jumlah Harga
Barang Barang/Satuan (Rp) ( Rp)
1.
2.
3.
dst.
Jumlah Rp
Barang telah diterima Toko/CV/PT………………..

Dengan baik oleh :
(.........................................) (.........................................)
NIP .....................................
Catatan:
Asli/Fotokopi disimpan oleh pihak penerima bantuan untuk keperluan pemeriksaan oleh
aparat pengawasan fungsional dan tidak perlu dilampirkan dalam laporan yang
disampaikan ke Direktorat SMK
63
J. Lampiran 10 Contoh Bukti Pengeluaran Kuitansi untuk Honorarium
Lampiran 10
Contoh : BUKTI PENGELUARAN KUITANSI UNTUK HONORARIUM

Sudah terima dari : Kepala SMK ........................................
Uang Sebesar : Rp. ........................................ (....................................... rupiah) (total dari jumlah honorarium)
Untuk Pembayaran : Honorarium dalam rangka ........................................
Jumlah PPh Horor yang

No. Nama Unit Kerja Gol. Honorarium Psl 21 diterima Tanda Tangan
(Rp) (Rp) (Rp)
1. IV (15%) 1. ……………….
2. III (5%) 2. ……………….
3. Non PNS (5%) 3. …………………
4. II - 4. ………………
dst
Total jumlah honorarium …………………… ……………
……………….., ……………2020
Setuju dibayar Lunas dibayar tgl : …………
Kepala SMK …….............. Bendahara
(.........................................) (.........................................)
NIP ..................................... NIP .....................................
64
Lampiran 10a
DAFTAR HADIR
Hari / Tanggal : ................................ 2020

Waktu : ........................................
Tempat : ........................................
Acara : ........................................
No Nama Unit Kerja Tanda Tangan
65
Lampiran 10 b
Logo
Sekolah
NOTULA
Nama Kegiatan : ........................................
PESERTA (daftar yang diundang) Hari/Tanggal, Jam

1. ........................................
2. ........................................
3. dst
AGENDA (masalah yang dibahas)

Pembahasan : ........................................
DI INFORMASIKAN KEPADA (Pimpinan dan/atau Peserta Rapat)

........................................
NO URAIAN PEMBAHASAN
Notulis
(.........................................)
66
`
Logo
Sekolah KOP SEKOLAH
Lembar ke :
Kode Nomor :
Nomor :
Surat Perjalanan Dinas (SPD)
1. Kepala Sekolah ………………………….
Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan

2. …………………………. / ………………………….
perjalanan dinas
3. a. Pangkat dan Golongan a. …….
b. Jabatan/Instansi b. ……. / …….
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. …….
4. Maksud Perjalanan Dinas ………………………...
Alat angkutan yang

5. Kendaraan Umum / Pesawat Udara
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat a. …….
b. Tempat Tujuan b. …….
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. ……. hari
b. Tanggal berangkat b. …….
c. Tanggal harus kembali/Tiba ditempat

c. …….
baru *)
8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. SMK …
67
b. Sumber dana b. APBN (Bantuan Pemerintah)
9. Keterangan Lain-lain
*) coret yang tidak perlu
Dikeluarkan : Di ..........
Pada tanggal : ..............
Kepala SMK : ..............
(.........................................)
NIP ....................................
68
Logo
Sekolah
KOP SEKOLAH
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPD Nomor :

Tanggal :
NO. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN
Pesawat Udara/Kereta
1. Tiket …… - ……. (PP) Rp. ………..
Api
1. Transport Lokal/Taksi …… - ……. (PP) Rp. ……….. Kendaraan Umum
2 Uang Harian Rp. ………..
….. hari x Rp. ………..
69
JUMLAH : Rp. ………..
Terbilang : ………..………..………..………..………..………..
……………. , …… …..………..
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. ………..,- Rp. ………..,-
Yang menerima uang

Bendahara
(.........................................) (.........................................)
NIP ..................................... NIP .....................................
70
PERHITUNGAN SPD RAMPUNG
Ditetapkan
sejumlah : Rp. ……….. ,-
Yang telah dibayar semula : Rp. ……….. ,- -
Sisa kurang/lebih : Rp. -
Kepala SMK …
(.........................................)
NIP .....................................
71
Logo Sekolah
KOP SEKOLAH
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ........................................
NIP : ........................................
Jabatan : ........................................
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal ........................................
Nomor : ........................................, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:
No. Uraian Jumlah
1. TransportLokal/Taxi ……………………………. (PP) Rp. ........................................,-
Jumlah Rp. ........................................,-
1. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui/Menyetujui Yang melakukan perjalanan dinas

Kepala SMK …………… Perjalanan dinas,
(.........................................) (.........................................)
NIP ..................................... NIP .....................................
72
K. Lampiran 11 Contoh Rekap Penggunaan Lampiran 11
Dana
REKAPITULASI PENGGUNAAN DANA
BANTUAN BIDANG PESERTA DIDIK SMK………………….
BIAYA KONSTRUKSI/PERABOT/PERALATAN/PERENCANAAN, DAN PENGELOLAAN *)
Pajak Yang Dipungut dan

Kuitansi Nilai Nominal (Rp)
Disetorkan (Rp)
No. Keperluan Peralatan Honorarium/ PPN PPh 22 PPh
Perencanaan
Urut Pembayaran (jika ada Transportasi 21
No. Tanggal Konstruksi Perabot ,
dlm bentuk
Pengelolaan
uang)
1. 01/SMK/2020 2/07/2020 Pembelian mate- 25.000.000,00 - - - 2.272.727.30 340.909,10 -
rial toko ABC
2. 02/SMK/2020 5/07/2020 Pembayaran 1.000.000,00 - - - - - -
Upah Kerja
3. -
4.
dst..... …/SMK/2020 16/07/202 Pembelian - 25.000.000,00 - - 2.272.727.30 340.909,10 -
0 perabot toko XY
JUMLAH Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
TOTAL Rp (Konstruksi + Perabot + Peralatan + Rp (PPN & PPh)
Honorarium/Transportasi +Perencanaan)
Total nilai nominal sudah termasuk pajak = nilai bantuan

Kepala SMK …… Bendahara
(.........................................) (.........................................)
NIP ..................................... NIP .....................................
73
L. Lampiran 12 Contoh Format Rekapitulasi Penerimaan Dan Penyetoran Pajak
Lampiran 12
CONTOH FORMAT:
REKAPITULASI PENERIMAAN DAN PENYETORAN PAJAK
Nilai Penerimaan
Nomor
Tanggal Uraian Nominal PPN PPh Ps PPh Ps Penyetoran
Bukti
(Rp) 22 21
1 2 3 4 5 6 7 8
Jumlah yang disetor
Kepala SMK … Bendahara
(.........................................) (.........................................)
NIP ..................................... NIP .....................................
Petunjuk Pengisian:
Kolom 1 : Diisi tanggal, bulan dan tahun transaksi terjadi;
Kolom 2 : Disi nomor bukti dokumen sumber;
Kolom 3 : Diisi uraian dari transaksi penerimaan maupun pengeluaran;
Kolom 4 : Diisi nilai nominal dari transaksi pembelian;
Kolom 5 : Diisi jumlah pungutan PPN yang diterima;
Kolom 6 : Diisi jumlah pungutan PPh Pasal 22 yang diterima;
Kolom 7 : Diisi jumlah pungutan PPh Pasal 21 yang diterima;
Kolom 8 : Diisi pajak yang disetor ke Kas Negara
74
M. Lampiran 13 Contoh Format Buku Kas Umum
Lampiran 13
CONTOH FORMAT:
BUKU KAS UMUM
Tanggal Nomor Uraian Debet Kredit Saldo

Bukti
1 2 3 4 5 6
(.........................................) (.........................................)
NIP ..................................... NIP .....................................
Petunjuk Pengisian:
Kolom 1 : Diisi tanggal pembukuan (format: bulan-tanggal);
Kolom 2 : Disi nomor bukti bendahara;
Kolom 3 : Diisi uraian transaksi penerimaan/pengeluaran;
Kolom 4 : Diisi jumlah penerimaan yang tercantum dalam dokumen sumber;
Kolom 5 : Diisi jumlah pengeluaran yang tercantum dalam dokumen sumber;
75
Kolom 6 : Diisi jumlah saldo setelah ditambah/dikurang jumlah penerimaan/setoran
yang tercantum dalam dokumen sumber.
Catatan:
SMK
76
Lampiran 13a
CONTOH PENGISIAN:
BUKU KAS UMUM
Bulan: Juli 2020

Tgl Nomor Bukti Uraian Debet Kredit Saldo
1 2 3 4 5 6
1/ 1.1.1 Pengambilan dari 75.000.000 0 75.000.000
03 BRI
2/ 01/SMK/16 Pembelian material 25.000.000,00 50.000.000
03 toko ABC
5/ 02/SMK/16 Pembayaran Upah 1.000.000,00 49.000.000
03 Kerja
Dst
(.........................................) (.........................................)
NIP ..................................... NIP .....................................
Catatan:
pengawasan fungsional dan tidak perlu dilampirkan dalam laporan yang disampaikan ke
Direktorat SMK
77
Lampiran 13b
CONTOH FORMAT:
BUKU KAS PEMBANTU BANK/TUNAI
Tanggal Nomor Bukti Uraian Debet Kredit Saldo

(1) (2) (3) (4) (5) (6)
(.........................................) (.........................................)
NIP ..................................... NIP .....................................
Catatan:
pengawasan fungsional dan tidak perlu dilampirkan dalam laporan yang disampaikan ke
Direktorat SMK
Petunjuk Pengisian:
Kolom 1 : Diisi tanggal pembukuan (format: bulan-tanggal);
Kolom 2 : Disi nomor bukti bendahara;
Kolom 3 : Diisi uraian transaksi penerimaan/pengeluaran;
Kolom 4 : Diisi jumlah penerimaan yang tercantum dalam dokumensumber;
Kolom 5 : Diisi jumlah pengeluaran yang tercantum dalam dokumen sumber;
Kolom 6 : Diisi jumlah saldo setelah ditambah/dikurangi jumlahpenerimaan/setoran
yang tercantum dalam dokumen sumber.
78
Lampiran 13c
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS
Pada hari ini……………..tanggal……………….bulan…………………. Tahun…………. yang

Nama : ........................................
Selaku Kepala SMK………………….....…. sebagai atasan langsung bendahara telah
melakukan pemeriksaan setempat kepada :
Nama : ........................................
Jabatan : Bendahara SMK ........................................
Berdasarkan hasil pemeriksaan bukti-bukti yang berada dalam pengawasan itu, kami
menemukan kenyataan sebagai berikut:
1. Uang kertas lembaran sejumlah Rp ........................................
2. Uang logam sejumlah Rp ........................................
3. Pajak yang belum disetor sejumlah Rp ........................................
4. Saldo pada Bank, sejumlah Rp ........................................
-------------------------------------(+)
Total Rp ........................................
Saldo uang menurut Buku Kas Umum Rp ........................................
-------------------------------------(-)
Perbedaan antara KAS dan BUKU sejumlah Rp ........................................
(.........................................) (.........................................)
NIP ..................................... NIP .....................................
Catatan:
aparat pengawasan fungsional dan tidak perlu dilampirkan dalam laporan yang disampaikan
ke Direktorat SMK
79
N. Lampiran 14 Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan Pembangunan
Lampiran 14
JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN PEMBANGUNAN ........................................

JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN PEMBANGUNAN
PROGRAM : BANTUAN PEMERINTAH
PEKERJAAN : PEMBANGUNAN GEDUNG SMK
LOKASI : SMK .........................................
TAHUN ANGGARAN : 2020
DURASI : 16 MINGGU
JADWAL PELAKSANAAN
NO. URAIAN PEKERJAAN BOBOT
M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 M11 M12 M13 M14 M15 M16
I. UMUM
1.1. Pekerjaan Persiapan 0,35% 0,004 100%
JUMLAH I
II. PEKERJAAN STRUKTUR 75%

2.1 Pekerjaan Galian, Urugan dan Pondasi 10,33% 0,052 0,052
2.2 Pekerjaan Poer Plat,Sloof, Kolom dan Lantai Beton 39,98% 0,050 0,050 0,050 0,050 0,050 0,050 0,050 0,050
2.3 Pekerjaan Balok 10,24% 0,020 0,020 0,020 0,020 0,020
JUMLAH II 50%
III. PEKERJAAN ARSITEKTUR
3.1 Pekerjaan Dinding dan Plesteran 12,78% 0,026 0,026 0,026 0,026 0,026
3.2 Pekerjaan Finishing Lantai 1,78% 0,0089 0,0089
3.3 Pekerjaan Kusen dan Kaca 6,31% 0,0126 0,0126 0,0126 0,0126 0,0126
3.4 Pekerjaan Penutup Atap dan Plafond 11,65% 0,0233 0,0233 0,0233 0,0233 0,0233
3.5 Pekerjaan Pengecatan 2,29% 0,008 0,008 0,008 25%
JUMLAH III
IV. PEKERJAAN ELEKTRIKAL DAN PLUMBING
4.1 Pekerjaan Instalasi dan Armatur Lampu 1,87% 0,009 0,009
4.2 Pekerjaan Plumbing 2,42% 0,006 0,006 0,006 0,006 0%
JUMLAH IV
TOTAL 100,00% 0,35% 5,16% 5,16% 5,00% 5,00% 7,05% 7,05% 9,60% 11,47% 11,47% 11,75% 8,58% 5,42% 3,09% 3,09% 0,76%
AKUMULATIF PROGRES RENCANA 0,4% 5,5% 10,7% 15,7% 20,7% 27,7% 34,8% 44,4% 55,8% 67,3% 79,1% 87,6% 93,1% 96,1% 99,2% 100,0%
80
Ketua Tim Teknis Pembimbing
Perencanaan dan Pengawasan Kepala SMK
(.........................................) (.........................................)
NIP ..................................... NIP .....................................
* ) disesuaikan jenis bantuan
81
O. Lampiran 15 Daftar Pelaksana Pekerjaan Pembangunan
Lampiran 15
DAFTAR PELAKSANA PEKERJAAN

PEMBANGUNAN ........................................
SMK : ........................................
Alamat : ........................................
Telpon/HP. : ........................................
Kabupaten/Kota : ........................................
Propinsi : ........................................
No. Nama Pekerja/Tukang Umur L/P Posisi dlm Pekerjaan

Perencanaan dan Pengawasan Kepala SMK....
(.........................................) (.........................................)
NIP ..................................... NIP .....................................
Catatan:
SMK
82
P. Lampiran 16 Rekapitulasi & Rencana Anggaran Biaya lampiran 16
REKAPITULASI ANGGARAN BIAYA
PROGRAM : BANTUAN PEMERINTAH

PEKERJAAN : PEMBANGUNAN ................................... *
NAMA SEKOLAH : SMK ______________________________
TAHUN ANGGARAN : 2020
NO. URAIAN PEKERJAAN JUMLAH BIAYA

a b c
I. UMUM
1.1. Pekerjaan Persiapan Rp -
JUMLAH I Rp -
II. PEKERJAAN STRUKTUR

2.1 Pekerjaan Galian, Urugan dan Pondasi Rp -
2.2 Pekerjaan Poer Plat,Sloof, Kolom dan Lantai Beton Rp -
2.3 Pekerjaan Balok Rp -
JUMLAH II Rp -
III. PEKERJAAN ARSITEKTUR
3.1 Pekerjaan Dinding dan Plesteran Rp -
3.2 Pekerjaan Finishing Lantai Rp -
3.3 Pekerjaan Kusen dan Kaca Rp -
3.4 Pekerjaan Penutup Atap dan Plafond Rp -
3.5 Pekerjaan Pengecatan Rp -
JUMLAH III Rp -
IV. PEKERJAAN ELEKTRIKAL DAN PLUMBING
4.1 Pekerjaan Instalasi dan Armatur Lampu Rp -
4.2 Pekerjaan Plumbing Rp -
JUMLAH IV Rp -
A. Biaya Nyata Rp -
B. Biaya Perencanaan Rp -
C. Biaya Pengawasan Rp -
D. Biaya Pengelolaan Rp -
D. JUMLAH Rp -
E. DIBULATKAN Rp -
TERBILANG : ( XXXXX juta XXXXX ribu XXXXX rupiah )
____________ , _____ Agustus 2020
Mengetahui Dibuat Oleh

Ketua Ti m Pendi ri / Ketua Tim Teknis Pembimbing
Kepal a SMK Perencanaan dan Pengawasan
__________________ __________________
* Disesuaikan jenis bantuan
Catatan:
aparat pengawasan fungsional dan tidak perlu dilampirkan dalam laporan yang
disampaikan ke Direktorat SMK
83
Lampiran 16a
84
85
86
87
88
................,.................., 2020
Ketua Tim Teknis Pembimbing Kepala
Perencanaan dan Pengawasan SMK....
(.........................................) (.........................................)
NIP ..................................... NIP .....................................
89
Lampiran 16b
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
Ketua Tim Pembimbing Perencanaan
dan Pengawasan Kepala SMK .........................
(.........................................) (.........................................)
NIP ..................................... NIP .....................................
107
Lampiran 16c
DAFTAR HARGA SATUAN BAHAN DAN UPAH

TAHUN 2020
URAIAN PEKERJAAN &

N0. Satuan HARGA SATUAN (Rp
KEGIATAN
A Harga Bahan
1. Tanah Urug m3 Rp
2. Pasir Urug m3 Rp
3. Pasir Pasang m3 Rp
4. Pasir Beton m3 Rp
5. Batu Belah m3 Rp
6. Batu pecah (beton) m3 Rp
7. Semen Portland Kg/Zak Rp
8. Semen Keramik Kg Rp
9. Semen Putih Kg Rp
10. Lem Kayu Kg Rp
11 Politur Kg Rp
12 Cat Dasar Tembok Kg Rp
13 Cat Tembok Kg Rp
14. Besi Beton dia. 8 mm – 10 mm Batang/kg Rp
17. Kawat beton/bendrat Kg Rp
18. Paku uk. 1-3 cm Kg Rp
19 Paku uk. 5-12 cm Kg Rp
20 Paku uk. 7.5 – 15 cm Kg Rp
21 Kayu Balok Uk. 5/7 m3 Rp
22 Kayu Balok uk 4/6 m3 Rp
23 Kayu Balok uk. 8/10 m3 Rp
108
URAIAN PEKERJAAN &
N0. Satuan HARGA SATUAN (Rp
KEGIATAN
24 Kayu Balok uk. 8/12 m3 Rp

25 Kayu papan 3/20 m3 Rp
26 Kayu papan 3/30 m3 Rp
27 Kayu lapis uk. 3 mm Lembar Rp
30 Dan seterusnya....................
B. Upah Kerja
1. Tukang...... Per hari Rp
2. Tukang .....dst. Per.hari Rp

Perencanaan dan Pengawasan Kepala SMK.........................
(.........................................) (.........................................)
NIP ..................................... NIP .....................................
109
Q. Lampiran 17 B. A. Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan Lampiran 17
UNTUK SMK NEGERI DAN

Logo SMK SWASTA
Sekolah
h (Kop Surat Sekolah)
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEMAJUAN PEKERJAAN

PRESTASI 100% PENYELESAIAN PEKERJAAN
BANTUAN ........................................
SMK ........................................
KABUPATEN/KOTA ........................................
PROVINSI ........................................
NOMOR: ........................................
Pada hari ini ………..tanggal …… (…….) bulan ……. tahun dua ribu dua puluh yang bertanda
tangan dibawah ini:
1. Nama : ........................................
Jabatan : Ketua Tim Teknis Pembimbing Perencanaan dan Pengawasan.
Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala SMK …...... Nomor: ……….. tanggal
………. tentang pembentukan Tim Teknis Pembimbing Perencanaan dan Pengawasan
SMK ..............., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya
disebut PIHAK KESATU.
2. Nama : ........................................
Jabatan : Ketua Tim Pembangunan.
Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala SMK……… Nomor: ……….. tanggal
………. tentang pembentukan Tim Pembangunan SMK ............., dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama telah melakukan pekerjaan
pembangunan ............. SMK…… yang hasil pelaksanaan pekerjaan tersebut tertuang
dalam pernyataan sebagai berikut:
110
Kami telah melaksanakan pekerjaan pembangunan ............. tersebut, dan menyatakan
bahwa kemajuan pembangunan ............. SMK ……………… yang sumber pendanaannya
dari bantuan Direktorat PSMK telah mencapai kemajuan 100% (seratus persen).
Demikian Berita Acara pemeriksaan kemajuan pekerjaan pembangunan ............. SMK

………… ini dibuat dengan sebenarnya dalam 3 (tiga) rangkap asli dan dilampiri laporan
minggu terakhir kemajuan pekerjaan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
(.........................................) (.........................................)
NIP ..................................... NIP .....................................
Mengetahui/Menyetujui:
Kepala SMK …..
(.........................................)
NIP .....................................
111
Lampiran 17a
Lampiran Berita Acara Kemajuan Pekerjaan

Bantuan........................................
Nomor :................................... Tanggal .................................
LAPORAN KEMAJUAN PEKERJAAN

WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN : ....................................... Hari Kerja
MINGGU KE:......................... (Dari Tgl............s.d. Tgl..........)
Prestasi
Nilai Tahap
Thdp
Keseluruha
% %
n Pek. %
1 2 3 4 5 6 7
I. PEK.
PERSIAPAN/PONDASI
1 Pek.Pembersihan lahan
2 Pek. Galian Pondasi
3 Pek. Pemasangan Bouplank
4 Pek. Pemasangan Batu Kali
5 Dst.............................
Sub Jumlah Pekerjaan I.
II. PEKERJAAN DINDING
1 Pek. Pemas. Batu Bata
2 Pek. Plesteran
3 Pek. Plesteran kedap air
4 Pek. Acian dinding
5
6. Dst………………………
Sub Jumlah Pekerjaan
II.
II PEKERJAAN LANTAI
I.
112
Prestasi
Nilai Tahap
Thdp
Keseluruha
% %
n Pek. %
1 Pek. Urugan Pasir..
2 Pek. Adukan
3 Pek. Pemasangan Keramik
40x40
4 Dst.................................
IV PEKERJAAN ATAP
.
1 Pek.Penutup Atap
2 Pek. Kuda-kuda
3 Pek. Pemas. Gording
4 Pek. Pemas. Kaso-kaso
5 Dst...................................
....
IV.
V. PEKERJAAN PLAFON
2 Pek. Rangka Uk. 5/7
3 Pek. Plapond…………….
4 Dst...................................
V.
VI PEKERJAAN KUSEN
.
1 Pek. Kusen Pintu
2 Pek. Kusen jendela
3 Dst...................
113
Prestasi
Nilai Tahap
Thdp
Keseluruha
% %
n Pek. %
VI.
VI DAN
SETERUSNYA..........
1. Pek. ..........................
Total.
Ketua Tim Pembimbing Perencanaan Ketua Tim Pembangunan

dan Pengawasan
(.........................................) (.........................................)
NIP ..................................... NIP .....................................
Mengetahui
Kepala SMK…………………………
(.........................................)
NIP .....................................
114
R. Lampiran 18 B. A. Serah Terima Hasil Pengadaan Peralatan Lampiran 18
UNTUK SMK NEGERI

Logo DAN SMK SWASTA
Sekolah
(Kop Surat Sekolah)
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PENGADAAN

PERALATAN BANTUAN ........................................
SMK ........................................
KABUPATEN/KOTA ........................................
PROVINSI ........................................
Nomor: ........................................
Pada hari ini ………..tanggal …… (…….) bulan ……. tahun dua ribu sembilan belas yang
1. Nama : ........................................
Jabatan : Ketua Tim Pemeriksa dan Penerima Hasil Pengadaan
Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala SMK …...... Nomor : ………..
tanggal ………. tentang pembentukan Tim Pemeriksa dan Penerima Hasil Pengadaan
Peralatan Pendidikan SMK ..............., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
2. Nama : ........................................
KEDUA
PIHAK KESATU telah melakukan pemeriksaaan dan penerimaan Peralatan Pendidikan

Siswa, yang menyatakan bahwa peralatan tersebut telah sesuai dengan Berita Acara
Pemeriksaaan dan Penerimaan Barang Nomor: ……….. Tanggal ……….., dan PIHAK
KEDUA menerima hasil pekerjaan PIHAK KESATU.
115
Demikian Berita Acara Berita Acara Serah Terima Hasil pengadaan Peralatan Pendidikan
SMK ………… bantuan ………………….ini dibuat dengan sebenarnya dalam 3 (tiga) rangkap
Asli.
(.........................................) (.........................................)
NIP ..................................... NIP .....................................
116
S. Lampiran 19 B. A. Serah Terima Aset Untuk SMK Negeri Lampiran 19
Logo UNTUK SMK NEGERI

Sekolah
(Kop Surat Sekolah)

BANTUAN ........................................
SMK ........................................
TAHUN ANGGARAN 2020
Nomor: ........................................
Pada hari ini …………….. tanggal……………………. bulan ………….. tahun dua ribu dua puluh,
1. Nama : ........................................
NIP : ........................................
Jabatan : Kepala SMK Negeri ........................................
Alamat : ........................................
........................................
KESATU.
2. Nama : ........................................
NIP : ........................................
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Provinsi ........................................
Alamat : ........................................
........................................
KEDUA.
Berdasarkan:
a. Surat Perjanjian Kerjasama Pemberian Bantuan ……………………..Nomor: ……
tanggal................... antara Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Peserta Didik
Direktorat SMK dengan Kepala SMK ……………………
117
b. Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan 100% bantuan ……..... Nomor :...........
tanggal...................
c. Berita Acara Serah Terima Hasil Pengadaan Peralatan Bantuan Pengembangan SMK
……….. Nomor .........., tanggal.....................(bila ada).
……………….dengan uraian sebagai berikut:
PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
penyerahan PIHAK KESATU berupa aset bantuan ………………. seperti dalam lampiran
berita acara ini.
PIHAK KEDUA menerima penyerahan tersebut dalam keadaan baik dan selanjutnya
PIHAK KEDUA akan mencatatkan dalam buku inventaris aset Pemerintah Provinsi sesuai
dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Demikian Berita Acara Serah Terima Aset Bantuan ………………….SMK ………………… ini
(.........................................) (.........................................)
NIP ..................................... NIP .....................................
118
`
UNTUK SMK NEGERI
Nomor : ........................................
Tanggal : ........................................
SMK Negeri : ........................................
Kabupaten/Kota : ........................................
Provinsi : ........................................
Konstruksi Bangunan Tahun
Nama/Jenis Jumlah Ukuran/ Nilai Perolehan Sumber
No Bertingkat/ Beton/ Pembangunan/
Ruang/Perabot (unit) Luas m² (Rp) Pendanaan
Tidak Tidak Pembuatan
1 Ruang Perkantoran jumlah nilai APBN 2020
2 Ruang Kelas Baru konstruksi +
3 Ruang Praktik Siswa perencanaan,
4 Infrastruktur pengawasan,
5 Jamban pengelolaan
6 Perabot
Jumlah
(.........................................) (.........................................)
NIP ..................................... NIP .....................................
119
UNTUK SMK NEGERI
Nomor : ........................................
Tanggal : ........................................
SMK Negeri : ........................................
Kabupaten/Kota : ........................................
Provinsi : ........................................
1
2
3
APBN 2020
dst
....
Jumlah
(.........................................) (.........................................)
NIP ..................................... NIP .....................................
120
T. Lampiran 20 B. A. Serah Terima Aset Untuk SMK Swasta Lampiran 20
UNTUK SMK SWASTA
Logo
Sekolah
(Kop Surat Sekolah)

BANTUAN ........................................
SMK ........................................
TAHUN ANGGARAN 2020
Nomor: ........................................
Pada hari ini …………….. tanggal……………………. Bulan ………….. tahun dua ribu dua puluh,
1. Nama : ........................................
NIP : ........................................
Jabatan : Kepala SMK Swasta ........................................
Alamat : ........................................
........................................
KESATU.
2. Nama : ........................................
NIP : ........................................
Jabatan : Ketua Yayasan ........................................
Alamat : ........................................
........................................
KEDUA.
Berdasarkan:
a. Surat Perjanjian Kerjasama Pemberian Bantuan ……………..Nomor: …… tanggal..........
antara Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Peserta Didik Direktorat SMK dengan
Kepala SMK ………………………
121
b. Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan 100% Bantuan …………………Nomor
.........., tanggal..........................
c. Berita Acara Serah Terima Hasil Pengadaan Perpalatan 100% Bantuan
………………..Nomor: .........., tanggal..........................................(bila ada)
………………..dengan uraian sebagai berikut:
PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
penyerahan PIHAK KESATU berupa aset bantuan ……………………….seperti dalam
lampiran berita acara ini.
PIHAK KEDUA menerima penyerahan tersebut dalam keadaan baik dan selanjutnya
PIHAK KEDUA akan mencatatkan dalam buku inventaris aset Yayasan sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku.
Demikian Berita Acara Serah Terima Aset Bantuan …………………. SMK………………… ini
(.........................................) (.........................................)
NIP ..................................... NIP .....................................
Mengetahui,
(.........................................)
NIP .....................................
122
`
UNTUK SMK SWASTA
Nomor : ........................................
Tanggal : ........................................
SMK Swasta : ........................................
Kabupaten/Kota : ........................................
Provinsi : ........................................
Konstruksi Bangunan Tahun Nilai
Nama/Jenis Jumlah Ukuran/ Sumber
No Bertingkat/ Beton/ Pembangunan/ Perolehan
Ruang/Perabot (unit) Luas m² Pendanaan
Tidak Tidak Pembuatan (Rp)
1 Ruang Perkantoran jumlah nilai APBN 2020
2 Ruang Kelas Baru konstruksi +
3 Ruang Praktik Siswa perencanaan,
4 Infrastruktur pengawasan,
5 Jamban pengelolaan
6 Perabot
Jumlah
(.........................................) (.........................................)
NIP ..................................... NIP .....................................
123
Mengetahui,
(.........................................)
NIP .....................................
124
`
UNTUK SMK SWASTA
Nomor : ........................................
Tanggal : ........................................
SMK Swasta : ........................................
Kabupaten/Kota : ........................................
Provinsi : ........................................
1
2
3 APBN 2020
dst ....
Jumlah
(.........................................) (.........................................)
NIP ..................................... NIP .....................................
Mengetahui,
(.........................................)
NIP .....................................
125
U. Lampiran 21 Rekapitulasi Rincian Pengadaan
` Peralatan Praktik
Lampiran 21
UNTUK SMK NEGERI DAN

REKAPITULASI RINCIAN SMK SWASTA
PENGADAAN PERALATAN PRAKTIK

BANTUAN : ........................................
TAHUN : ........................................
SMK : ........................................
KABUPATEN/KOTA : ........................................
PROVINSI : ........................................
Jumlah Harga Satuan

No Nama Alat dan Spesifikasi Merk/Type Jumlah Harga (Rp)
(Buah/Unit/ Set) (Rp)
Total Harga
Kepala SMK.........
(.........................................)
NIP .....................................
126
V. Lampiran 22 Laporan Pertanggungjawaban Keuangan
Lampiran 22
DAFTAR DOKUMEN PENGADAAN YANG HARUS DIBUAT

DALAM LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN KEUANGAN
SESUAI DENGAN METODE PENGADAAN SEBAGAI ARSIP SEKOLAH
A. TENDER PASCA KUALIFIKASI/TERBATAS

1. SK Pejabat Pembuat Komitmen (PPK);
2. Surat permohonan pengadaan ke UHPBJ Provinsi/Kab.;
3. SK Panitia/Pokja Pengadaan (dilampiri sertifikat pengadaan barang/jasa
pemerintah);
4. SK Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan;
5. HPS/Analisis harga hasil survey pasar;
6. Dokumen pemilihan/daftar alat beserta spesifikasi;
7. Pengumuman Tender;
8. Pendaftaran dan Pengambilan/Unduh Dokumen Pemilihan;
9. Berita Acara Penjelasan Pekerjaan (Aanwijzing);
10. Berita Acara Pemasukan sekaligus Pembukaan Penawaran;
11. Berita Acara Evaluasi Dokumen Penawaran (Teknis dan Administrasi);
12. Berita Acara Evaluasi Kualifikasi;
13. Berita Acara Pembuktian Kualifikasi;
14. Berita Acara Hasil Pelelangan (BAHP);
15. Berita Acara penetapan Pemenang/penyedia;
16. Pengumuman Pemenang/ Penyedia;
17. Sanggahan dan Sanggah Banding (jika Ada);
18. Surat Penunjukan Penyedia Barang Jasa (SPPBJ);
19. Kontrak/SPK;
20. Berita Acara Uji Coba peralatan (Bila diperlukan);
21. Berita Acara pemeriksaan dan Penerimaan Barang;
22. Berita Acara Serah terima Barang Tim Pemeriksa dan Penerima Barang Kepada
Kepala SMK;
23. Berita Acara Pembayaran;
24. Kuitansi/Bukti Pembelian.
127
B. TENDER TERBATAS
1. SK Panitia/Pejabat Pengadaan(dilampiri sertifikat pengadaan barang/jasa
pemerintah);
2. SK Panitia Pemeriksa Hasil Pengadaan;
3. Dokumen pangadaan/daftar alat beserta spesifikasi;
5. Pengumuman Pengadaan;
6. Berita Acara Pendaftaran dan pengambilan Dokumen Kualifikasi;
7. Berita Acara Pemasukan dan Evaluasi Dokumen Kualifikasi;
11. Berita Acara Pembuktian Kualifikasi;
12. Berita Acara Penetapan Kualifikasi;
13. Pengumuman hasil Kualifikasi;
14. Berita Acara Hasil Pelelangan (BAHP);
15. Berita Acara penetapan Pemenang/penyedia;
16. Pengumuman Pemenang/Penyedia;
17. Sanggahan dan Sanggah Banding (jika Ada);
18. Kontrak/SPK;
Kepala SMK;
23. Kuitansi.
128
C. PELELANGAN SEDERHANA
1. SK Panitia/Pejabat Pengadaan(dilampiri sertifikat pengadaan barang/jasa
pemerintah);
2. SK Panitia Pemeriksa dan Penerima Hasil Pengadaan;
5. Pengumuman Pengadaan;
9. Kontrak/SPK;
Kepala SMK;
14. Kuitansi.
D. PENGADAAN LANGSUNG
1. SK Pejabat Pembuat Komitmen (PPK);
2. SK Panitia/Pejabat Pengadaan Barang/Jasa (dilampiri sertifikat pengadaan
barang/jasa pemerintah);
5. Dokumen pemilihan/daftar alat beserta spesifikasi;
6. Permintaan Penawaran;
7. Penagihan Penawaran;
8. Berita Acara Klarifikasi serta negosiasi teknis dan harga;
9. Berita Acara Hasil Pengadaan;
10. Kontrak/SPK;
129
Kepala SMK;
15. Kuitansi.
E. BELANJA LANGSUNG
3. Kuitansi/Bukti Pembelian;
Kepala SMK;
F. E-PURCHASING DAN PEMBELIAN SECARA ONLINE.

1. SK PPK/Pejabat Pengadaan;
3. Daftar Kebutuhan Alat beserta spesifikasi;
4. Menginput data pada Sistem Informasi Rencana Umum Pengadaan/SIRUP;
5. Mengajukan user id dan password ke Layanan Pengadaan Secara Elekrtronik
(LPSE) setempat;
6. Surat Pesanan;
7. Membuat SPK/Kontrak;
Kepala SMK;
11. Kuitansi/Bukti Pembelian;
130
Catatan tentang metode pemilihan Penyedia Barang:
• Pelelangan Sederhana: pekerjaan bernilai paling tinggi Rp5.000.000.000,00 (lima
miliar rupiah).
• Pelelangan Terbatas: Penyedia terbatas atau pekerjaan kompleks
• Pengadaan Langsung: pengadaan barang langsung kepada penyedia tanpa melalui
pelelangan/seleksi/penunjukan langsung, paket bernilai paling tinggi
Rp200.000.000,00
• Bukti pembelian digunakan untuk Pengadaan Barang/Jasa yang nilainya sampai
dengan Rp10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah).
• Kuitansi digunakan untuk Pengadaan Barang/Jasa yang nilainya sampai dengan
Rp50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah).
• SPK digunakan untuk Pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya sampai
dengan Rp 200.000.000,00 (dua ratus juta rupiah) dan untuk Jasa Konsultansi dengan
nilai sampai dengan Rp 100.000.000,00 (seratus juta rupiah).
• Surat Perjanjian digunakan untuk Pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa
Lainnya dengan nilai diatas Rp 200.000.000,00 (dua ratus juta rupiah) dan untuk Jasa
Konsultansi diatas Rp 100.000.000,00 (seratus juta rupiah).
• Surat Pesanan digunakan untuk Pengadaan Barang/Jasa melalui E-Purchasing dan
pembelian secara online.
131
FOTO PENGADAAN PERALATAN/PERABOT
Nama Peralatan/Perabot … Nama Peralatan/Perabot …
132
W. Lampiran 23 Tata Cara Penyetoran/Pengembalian Sisa
Lampiran 23
Dana Bantuan dan/atau Bunga Rekening Bank
TATA CARA PENYETORAN/PENGEMBALIAN SISA DANA BANTUAN

DAN/ATAU BUNGA REKENING BANK
Apabila terdapat sisa dana bantuan dan/ atau bunga rekening bank, sekolah harus
menyetorkan kepada kas Negara.
Penyetoran tersebut di bagi 2 (dua), yaitu:

a. Penyetoran pada tahun berjalan, mengisi kode Akun yang digunakan saat
pelaksanaan kegiatan, misalnya: akun untuk bantuan pemerintah “526311“ maka
pada form SSPB (point “C”) MAP di isi dengan akun “526311“.
b. Penyetoran tahun berlalu, maka pada form SSPB (point “C”) MAP akun yang di
gunakan adalah “423952” (untuk sisa dana bantuan) dan “423221” (untuk bunga
rekening bank).
NPWP Wajib setor adalah NPWP sekolah, nama wajib pajak adalah nama yang tertera
pada kartu NPWP. Bagi sekolah swasta yang belum mempunyai NPWP biasa
menggunakan NPWP Yayasan sekolah.
Untuk pengisian kolom “untuk keperluan” agar di jelaskan jenis bantuan dan tahun
menerima bantuan.
Cara penyetoran/pengembalian dengan menggunakan aplikasi simponi. Untuk

pengisiannya dapat dilihat pada https://simponi.kemenkeu.go.id. Untuk
mempermudah penyetoran/pengembalian sisa dana bantuan atau bunga rekening bank
tersebut, Direktorat SMK melalui Bidang Peserta Didik dapat membuatkan Kode ID
BILLING SSPB ONLINE dengan cara sekolah membuat Surat Setoran Pengembalian
Belanja (SSPB) manual (format terlampir).
Setelah pengisian SSPB manual, form di email kealamat:

tatakelola.ditsmk@kemdikbud.go.id untuk di buatkan ID BILLING SSPB ONLINE. Setelah
berhasil pembuatan ID BILLING SSBP ONLINE kami akan mengirim kembali kealamat
133
email pengirim. Sekolah dapat menyetorkan pengembalian dana tersebut kepada Bank
Persepsi/Kantor Pos dan Giro dengan menunjukkan ID BILLING SSPB ONLINE. Bukti setor
harus dikirim kembali melalui email di atas untuk diarsipkan di Bidang Peserta Didik.
KEMENTERIAN KEUANGAN RI SURAT SETORAN Lembar

DITJEN PERBENDAHARAAN PENGEMBALIAN BELANJA Untuk
KPPN (SSPB) ……………………..
0 8 8 ……………………..
KE REKENING KAS NEGARA NOMOR :
A. 1. NPWP Wajib Setor/Bend. :

2. Nama Wajib Setor/Bend :
3. Alamat :
B. 1. Kementerian/Lembaga : 0 2 3 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
2. Unit Organisasi Eselon I : 0 3 PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
3. Satuan Kerja : 4 1 9 5 1 5 DIREKTORAT PEMBINAAN SMK
4. Fungsi/Sub Fungsi/Program : 1 0 0 2 0 6 PROGRAM DIKDASMEN
5. Kegiatan/Subkegiatan : 5 6 2 8 0 0 0
6. Lokasi : 0 1 0 0 DKI JAKARTA
C. MAP dan Uraian Penerimaan :
D. Jumlah Setoran : Rp.

Dengan Huruf :
PERHATIAN Untuk Keperluan :
Bacalah dahulu petunjuk pengisian

formulir SSBP pada halaman belakang
lembar ini
Jakarta, ………………………………………..2017 Diterima Oleh :

BANK PERSEPSI/KANTOR POS DAN GIRO
Tanggal :
Nama Bendahara Tanda tangan :

NIP. Nama Terang :
134
135

Pedoman Penyusunan Laporan Pelaksanaan Dan Pertangggungjawaban Keuangan CoE Hospitality

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Penyusunan Laporan Pelaksanaan Dan Pertangggungjawaban Keuangan CoE Hospitality

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

n

PEDOMAN PENYUSUNAN LAPORAN PELAKSANAAN

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Untuk itu diperlukan Pedoman Penyusunan Laporan Pelaksanaan dan

Jakarta, Agustus 2020

Drs. Haryono, M.M.

F. Lampiran 6 B. A. Serah Terima Aset Untuk SMK Swasta .................................. 51

Dengan standar sarana dan prasarana ini, SMK/MAK diharapkan mampu

Guna mewujudkan amanat sebagaimana tersebut di atas maka Direktorat SMK

Bantuan pemerintah yang diterima oleh SMK harus dapat dipertanggungjawabkan

Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pembuatan laporan pelaksanaan dan

2. Laporan Awal untuk kegiatan pengadaan peralatan pendidikan

3. Laporan Awal untuk kegiatan nonfisik

4. Laporan Kemajuan Pekerjaan 50% untuk kegiatan fisik (pembangunan,

5. Laporan Kemajuan Pekerjaan 50% untuk kegiatan pengadaan

c. Foto kemajuan pengadaan peralatan 0% s.d. ≥ 50% (dicetak warna)

6. Laporan Kemajuan Pekerjaan 50% untuk kegiatan nonfisik

7. Laporan Akhir (100%) untuk kegiatan fisik (pembangunan, renovasi,

8. Laporan Akhir (100%) untuk kegiatan pengadaan peralatan pendidikan

9. Laporan Akhir (100%) untuk kegiatan nonfisik

B. Dinas Pendidikan Provinsi.

C. Sekolah Menengah Kejuruan (Arsip)

Laporan akhir (100%) kegiatan fisik (pembangunan, renovasi) mengacu pada:

1. Fotokopi Rencana Penggunaan Dana (RPD);

B. Penjelasan Isi Laporan

2. BAB II Program dan Mekanisme Kerja

3. BAB III Pelaksanaan Pekerjaan.

b. Hambatan dan upaya penanggulangan.

g) Foto hasil pengadaan peralatan dan diberi keterangan nama alat

c. Pembelian di atas Rp 2.000.000,00 dikenakan Pajak Pertambahan Nilai (PPN)

Laporan yang disampaikan kepada Direktorat SMK

LAPORAN AWAL (0%)

Foto Tampak Depan SMK

Informasi Pelaksanaan Bantuan

1. Foto kopi rekening Giro/Tabungan yang menggambarkan dana masuk

Foto awal tampak depan Foto awal tampak belakang

Foto awal tampak samping Foto awal tampak samping

Foto Tampak Depan SMK

LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN 50%

TTD & Cap

Lampiran Berita Acara Kemajuan Pekerjaan

LAPORAN KEMAJUAN PEKERJAAN

2 Pek. Galian Pondasi

3 Pek. Pemasangan Bouplank

4 Pek. Pemasangan Batu Kali

Sub Jumlah Pekerjaan I

II. PEKERJAAN DINDING

1 Pek. Pemas. Batu Bata

3 Pek. Plesteran kedap air

4 Pek. Acian dinding

Sub Jumlah Pekerjaan II

III. PEKERJAAN LANTAI

1 Pek. Urugan Pasir..

3 Pek. Pemas. penutup lantai

Sub Jumlah Pekerjaan III

IV. PEKERJAAN ATAP

2 Pek. Pemas. Gording

3 Pek. Pemas. Kaso-kaso

Sub Jumlah Pekerjaan IV.

1 Pek. Rangka uk. 6/10

2 Pek. Rangka uk. 5/7

Sub Jumlah Pekerjaan V

VI. PEKERJAAN KOSEN

1 Pek. Kosen Pintu