Formulir ini diisi dan dikirimkan setiap triwulan oleh Rumah Sakit dan/atau Dinas Kesehatan di

Indonesia dalam rangka pelaporan pengelolaan limbah fasilitas pelayanan kesehatan (Fasyankes)

Provinsi : Jawa Barat

Kabupaten : Kota Bekasi
Rumah Sakit : Rs. Citra Harapan
Jumlah Tempat Tidur : 100 Bed Rawat Inap
BOR Rate Rumah Sakit (%) : 12, 9 %

I. Organisasi
1. Berapa jumlah petugas kesehatan lingkungan di RS? (Petugas kesehatan lingkungan/sanitarian atau
yang melaksanakan pekerjaan kesehatan lingkungan di RS (minimal berpendidikan D3 atau pernah
mengikuti pelatihan kesehatan lingkungan)
Jawab : 1 Orang

2. Apakah RS memiliki unit kerja khusus yang bertanggung jawab mengelola limbah B3 Fasyankes? (Unit
kerja yang salah satu tugas pokok dan fungsinya mengelola limbah serta memiliki alokasi anggaran
tersendiri khusus pengelolaan limbah)
Jawab : Tidak

3. Apakah RS memiliki dokumen lingkungan yang disahkan dengan izin lingkungan? (Dokumen
lingkungan dapat berupa Amdal/UKL-UPL yang sudah disahkan dengan izin lingkungan oleh
pemerintah daerah)
Jawab : Ya

4. Apakah RS memiliki kebijakan tertulis mengenai pengelolaan limbah medis/B3 fasyankes?

Jawab : Ya

Bila ya, dalam bentuk apa :

a. Surat keputusan 
b. Surat edaran/himbauan 
c. Lainnya

5. Apakah RS memiliki prosedur tetap pengelolaan limbah B3 Fasyankes? (Prosedur/ SPO (Standar
Prosedur Operasional) yang memuat setiap tahap pengelolaan limbah B3 Fasyankes dan
ditandatangani oleh pimpinan RS)
Jawab : Ya

6. Kegiatan/program kesehatan lingkungan/sanitasi yang diterapkan dan dilaksanakan RS (jawaban bisa

lebih dari satu) :
a. Penyehatan ruang bangunan dan halaman 
b. Penyehatan hygiene dan sanitasi pangan 
c. Penyehatan air 
d. Pengelolaan limbah 
e. Pengelolaan tempat pencucian linen 
f. Pengendalian serangga dan binatang pengganggu 
g. Disinfeksi dan sterilisasi 
h. Upaya promosi kesehatan lingkungan 

II. Pengelolaan Limbah Padat

1. Apakah ada upaya untuk mengurangi jumlah timbulan limbah B3 fasyankes yang dilakukan RS?
Jawab : Ya

Bila ya, apa upaya yang sudah dilakukan (jawaban bisa lebih dari satu) :
 a. Penggunaan bahan ramah lingkungan
b. Membatasi penggunaan bahan yang dapat menjadi limbah
c. Mengganti bahan habis pakai dengan yang dapat dipakai berulang 
d. Limbah dimanfaatkan dengan terlebih dahulu mengolahnya
e. Daur ulang limbah
f. Lainnya

2. Berapa jumlah timbulan limbah padat B3 Fasyankes setiap hari? (Rata-rata timbulan limbah padat
selama tiga bulan terakhir dalam kilogram (Kg) per hari)
Jawab : 1. 486 Kg / 25 Kg (Per Hari)

3. Dimanakah dilakukan pemilahan limbah limbah B3 dan limbah non B3/domestik ?

a. Langsung pada sumber di ruangan penghasil 
b. Di TPS
c. Tidak dipilah
d. Lain-lain

4. Limbah B3 dipilah menjadi (jawaban bisa lebih dari satu):

a. Limbah medis
b. Limbah medis tajam (jarum suntik, scalpel, dll) 
c. Limbah alkes bermerkuri (thermometer, tensimeter)
d. Limbah B3 berupa lampu baterai cartridge, dll
e. Lainnya

5. Kondisi tempat sampah untuk limbah B3 fasyankes (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Dilapisi kantong plastik dengan warna berbeda 
b. Diberi label untuk membedakan antara jenis limbah 
c. Tempat sampah mudah dibersihkan/dicuci
d. Limbah medis tajam (jarum suntik, dll) disimpan dalam wadah tahan tusuk tahan bocor 
e. Pengangkutan limbah dari sumber penghasil ke TPS dilakukan setiap hari 
f. Lainnya

6. Apakah RS sudah memiliki izin TPS? (Izin TPS adalah izin tempat penampungan sementara limbah B3
Fasyankes yang disahkan oleh Pemda dan masih berlaku)
Jawab: Ya

Bila ya, tulis nomor izin dan sampai kapan izin berlaku
Nomor izin : Nomor 658.31/Kep.511.BPLH.PDL/V/2013
Izin berlaku sampai :Izin berlaku selama RS. Beroperasi

Bila tidak, sebutkan alasannya

7. Apakah RS melakukan pengolahan limbah B3 mandiri dengan metode insinerasi? (Limbah RS diolah
sendiri oleh RS dengan incinerator)
Jawab: Tidak

Apakah incinerator hingga saat ini masih dioperasikan?

Jawab :

Apakah incinerator memiliki izin yang masih berlaku?

Jawab : ……………..

Nomor izin :
 Izin berlaku sampai :

o
Suhu bakar (suhu operasional incinerator) : C
Tipe incinerator :
a. single burner (satu ruang bakar)
b. double burner (dua ruang bakar)
c. rotary kiln

8. Apakah RS melakukan pengolahan limbah B3 mandiri dengan metode non-insinerasi? (limbah RS

diolah sendiri oleh RS dengan sterilisasi (autoklaf, gelombangmikro) dll))
Jawab : Tidak

Bila ya, metode apa yang dilakukan (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Autoclaving
b. Microwaving
c. Untuk jarum suntik menggunakan needle cutter/destroyer/burner, kemudian jarum disimpan di
needle pit
d. Disinfeksi secara kimiawi untuk limbah plastik
e. Lainnya

9. Apakah RS melakukan pengolahan limbah B3 bekerja sama dengan pihak swasta? (Limbah RS diolah
oleh pihak swasta pengolah yang bekerja sama dengan RS)
Jawab: Ya

Bila ya, apakah pihak swasta memiliki izin yang masih berlaku?
Jawab:

Nama perusahaan transporter : PT. Jalan Hijau

Nomor izin :
Izin berlaku sampai :
Nomor MoU : 090/SPKLB-3/JH/RS/IX/2013
MoU berlaku sampai : 6 September 2020

Nama perusahaan pengolah :

Nomor izin :
Izin berlaku sampai :
Nomor MoU :
MoU berlaku sampai :

10.Apakah RS melakukan pengolahan limbah B3 bekerjasama dengan pihak pemerintah? (Limbah RS

diolah oleh pihak pemerintah pengolah yang bekerja sama dengan RS.
Jawab: Tidak

Bila ya, apakah pihak pemerintah memiliki izin pengolahan limbah yang masih berlaku?
Jawab : ………

Nama instansi pengolah :

Nomor izin :
Izin berlaku sampai :
Nomor MoU :
MoU berlaku sampai :

11.Apakah RS melakukan upaya daur ulang untuk limbah padat ?

Jawab : Tidak
 Bila ya, upaya apa yang dilakukan (jawaban bisa lebih dari satu) :
a. Upaya penggunaan kembali limbah ember/jerigen plastik
b. Melakukan upaya autoclaving/microwaving untuk limbah botol infus untuk kemudian dicacah
untuk kemudian dijual kembali atau diangkut oleh pihak ketiga pengelola limbah
c. Mendisinfeksi limbah botol infus untuk kemudian dicacah untuk kemudian dijual kembali atau
diangkut oleh pihak ketiga pengelola limbah
d. Lainnya

12. Penanganan limbah domestik RS (jawaban bisa lebih dari satu) :

a. Memilah antara yang organik dan non organic
b. Mengolah limbah organik menjadi kompos/pupuk
c. Dibawa ke TPS dan diangkut oleh pengangkut sampah dan dibawa ke TPA 
d. Lainnya

13.Apakah RS pernah mengalami tumpukan limbah B3 yang belum diolah?

Jawab : Tidak

Bila ya :
Lama limbah B3 menumpuk : bulan
Banyaknya tumpukan limbah : kg

Alasan mengapa terjadi penumpukan (pilih salah satu) :

a. Pihak ketiga tidak mengambil limbah B3 seperti yang tercantum dalam perjanjian
b. Alat pengolah limbah yang dimiliki RS rusak
c. Lainnya

Untuk mengatasi masalah tersebut, apa yang dilakukan RS? (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Bekerjasama dengan pihak transporter dan pengolah yang lain
b. Bekerjasama dengan fasyankes yang memiliki incinerator
c. Memusnahkan limbah dengan cara membakarnya dan tidak memenuhi peraturan yang berlaku
d. Lainnya

14.Apakah RS masih menggunakan thermometer dan tensimeter bermerkuri?

Jawab : Ya

Bila ya, sebutkan jumlahnya.

Termometer 8 unit
Tensimeter 6 unit

15.Apakah RS pernah mengalami thermometer dan tensimeter pecah?

Jawab : Tidak

Bila ya, berapa kali terjadi dalam 1 tahun?

b. 1-2 kali
c. 3-5 kali
d. Lebih dari 5 kali

Bila ya, bagaimana penanganannya (pilih salah satu jawaban)

a. Menggunakan spill kit khusus merkuri dengan penanganan sesuai dengan SOP penanganan
pecahan alkes bermerkuri dan disimpan pada wadah yang aman dan anti bocor, dan disimpan di
TPS 
 b. Ditangani seperti tumpahan limbah biasa dengan SOP penanganan tumpahan limbah dan
dibuang ke wadah limbah B3 bersama limbah medis lainnya dan dimusnahkan di incinerator atau
dibawa ke pihak ketiga
c. Ditangani seperti limbah biasa tanpa mengikuti SOP khusus dan merkuri dibuang di wadah
limbah domestik atau dibuang ke lingkungan (contoh : sungai, selokan, tanah kosong, dll)

III. Pengelolaan Limbah Cair

1. Apakah RS memiliki Instalasi Pengolah Air Limbah (IPAL)?

Jawab : (ya)

2. Bila ya, apakah IPAL berfungsi dengan baik?

Jawab : (ya)

Penyebab IPAL tidak berfungsi dengan baik :

3. Bila tidak memiliki IPAL, bagaimana pengolahan limbah cair RS?

a. Dengan tanki septic 
b. Dialirkan ke selokan atau ke badan air
c. Lainnya
4.
5. Berapa volume limbah cair RS setiap hari? (Rata-rata timbulan limbah cair selama tiga bulan terakhir
dalam meter kubik (m3) per hari)
Jawab: 93 M3 Per 3 bulan/ 1-2 M3 Per hari

6. Apakah RS memiliki izin pembuangan limbah cair? (Izin pembuangan limbah cair yang disahkan oleh
Pemda dan masih berlaku)
Jawab: Ya

Bila ya, apakah memiliki izin yang masih berlaku?

Jawab : Ya

Nomor izin : 053/Kep.004.BPPT/IV/2011

Izin berlaku sampai :Selama RS. Beroprerasi

7. Apakah semua parameter pengujian terakhir limbah cair RS memenuhi bakumutu? (Pengujian terakhir
yang dilakukan terhadap parameter limbah cair sesuai peraturan yang berlaku)
Jawab: Ya

Bila tidak, sebutkan parameternya