SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA MITRA

DALAM PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT (PKM-PM)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Oki Okiat, S.Kep

Pimpinan Mitra : SMK YPIB Majalengka

Bidang Kegiatan : PKM

Alamat : Jl. Gerakan Koperasi No. 003 Majalengka

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan

PKM Pengabdian kepada Masyarakat (PKM-PM) dengan judul: Self Esteem
sebagai Upaya untuk Meningkatkan Kualitas Percaya Diri Pada Remaja kelas XI di
SMK YPIB Majalengka
Nama Ketua Tim Pengusul : Gita Nur Azizah

Nomor Induk Mahasiswa : 19142011076

Program Studi : SI Keperawatan

Nama Dosen Pendamping : Lina Siti Nuryawati, SKM, SST., M.Kes

Perguruan Tinggi : STIKes YPIB Majalengka

Guna menerapkan dan/atau mengembangkan iptek pada tempat kami. Bersama ini
pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa diantara pihak Mitra dan Pelaksana
Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan/atau ikatan usaha dalam wujud
apapun juga. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Majalengka, 11 Maret 2021

Yang menyatakan,

Oki Okiat, S.Kep