TEMPAT DAN
NO NTCR TANGGAL NAMA LENGKAP AGAMA PEKERJAAN
TANGGAL LAHIR
SURAT NCR
NAMA STATUS
ALAMAT ORANGTUA/ ( JEJAKA/DUDA/ INSTANSI YG PAS PHOTO
WALI GADIS/JANDA ) TANGGAL NOMOR MENGELUAR-
KAN