SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Yang bertandatangan di bawahini:
NIK :
Nama :
NIM :
Tempat/TanggalLahir :
Angkatan/Semester :
Jenjang/Prodi/Fakultas :
Perguruan Tinggi :
Angkatan :
Semester :
Nama Orang Tua/Wali :
Pekerjaan OrangTua/Wali :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari
Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa
paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana
beasiswa, menerima sanksi akademik maupun sanksi hukum apabila saya terbukti juga
menerima beasiswa dari Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan pengajuan Penerima
BANTUAN UKT/SPP SEMESTER GASAL TA. 2020/2021. Dan dapat digunakan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.
....................., ............................ 2020
Yang Menyatakan,

Materai 6000
(...........................................................)
NIM.