LAPORAN PENDAHULUAN

DENGAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. NB

DENGAN KASUS CVA BLEEDING DI RUANG INTERNE ZAAL
RUMAH SAKIT AL-IRSYAD SURABAYA

E
N

Disusun oleh :
M. Agus KS
22043

AKADEMI KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA
2004
 LAPORAN PENDAHULUAN
( LP )
CEREBRO VASKULER ACCIDENT (STROKE)

B. KONSEP DASAR
I. Pengertian
Cerebro Vaskuler Accident (CVA) adalah sindrom klinis yang awal
timbulnya mendadak, progesi cepat, berupa defisit neurologis fokal dan atau
global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan
kematian, dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak
non traumatik. Bila gangguan peredaran darah otak ini berlangsung
sementara, beberapa detik hingga beberapa jam (Kebanyakan 10 – 20 menit)
tapi kurang dari 24 jam disebut sebagai serangan irkemia motak sepintas
(Transient Ischaemia Attack = TIA)
CVA ada dua macam, yaitu :
1. Infark
 Trombus : Penyumbatan aliran darah yang disebabkan oleh Sklerotik
 Emboli : Udara yang masuk dalam pembuyluh darah akibat trobus /
emboli maka pada daerah yang lain tidak mendapat aliran darah,
sehingga lama-lama akan terjadi odem
2. Bleeding
Akibat dari penyakit jantung maka aliran yang masuk ke pembuluh
darah tipis sehingga pembuluh darah pecah dan terjadi perdarahan yang
kemudian menekan otak
II. Etiologi
1. Infark Otak ( 80 % )
a. Emboli Kariogenik
 Fibrasi atrium atau aritmia lain
 Trombus mural ventrikel kiri
 Penyakit katup mitral atau aorta
 Endokarditis (Infeksi atau non Infeksi)
b. Emboli paradoksal (foromen ovale paten)
c. Emboli arkus aorta
Atero trombotik (penyakit pembuluh darah sedang-besar)
d. Penyakit ekstra kronial
 Arteri karotis interno
 Arteri Vertebralis
 e. Penyakit Intra kronial
 Arteri karotis interna
 Arteri serebri media
 Arteri basilaris
 Lakuner (oklusi arteri perforans kecil)
2. Perdarahan infark serebral (15 %)
- Hipertensi
- Malformasi arteri vena
- Angiopati amiloid
3. Perdarahan subaraknoid ( 5 % )
4. Penyebab lain (dapat menimbulkan infark atau perdarahan)
a. Trombosit sinus dura
b. Diseksi arteri karotis atau vertebralis
c. Vaskulitis sistem saraf pusat
d. Penyakit moya-moya (oklusi arteri besar infrakronial yang progresif)
e. Migren
f. Kondisi hiper koagulari
g. Penyalahgunaan obat (kokain atau amfetamin)
h. Kelainan hematologis (anemia sel sabit, polisitemia, atau leukimia)
i. Miksana atrium
III. Patofisiologi
Infark regional kortikol sub kortikol ataupun infark regional dari
batang terjadi karena daerah perdarahan suatu arteri tidak atau kurang
mendapatkan O2 karena darah tidak bisa menjangkau daerah tersebut sebab
arteri terjadi pecah, sehingga terjadi hipoxia. Bila aliran darah otak
berkurang sampai 24 – 80 m/100 gr jaringan akan terjadi iskomik untuk
jangka waktu yang lama dan bila otak mendapat suplay kurang dari 16 m /
100 gr jaringan otak maka akan terjadi infark. Jaringan otak permanen.
 Pohon Masalah

Infark Regional

Arteri Pecah

Suplay O2

Hipoxia

Cemas Sesak Kebiruan Iskemik Jaringan

(Sianosis)
Tombotik Emboli

IV. Manifestasi Klinis

1. Kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya hemi parasis) yang
timbul mendadak
2. Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan (gangguan
hemisensorik)
3. Perubahan mendadak status mental (konfusi, delerium, letargi stupor,
atau koma)
4. Afasia (bicara tidak lancar, kurang ucapan, atau kesulitan memahami
ucapan)
5. Disartria (bicara pelo atau cadel)
6. Gangguan penglihatan (hemianopia atau monokuler) atau diplopia
7. Ataksia (Frunkal atau anggota badan)
8. Vertigo, mual dan muntah, atau nyeri kepala
V. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan fisik
 CT-Scan
 Asterography
 Lumbal Pungsi
 Akulapletis mogrophy
VI. Penatalaksanaan
Pada perinsipnya tindakan ditujukan
1. Mempertahankan aliran darah ke otak cukup dengan memperhatikan hal-
hal sebagai berikut :
 a. Tekanan darah
 Riwayat hipertensi
 Bila lebih dari biasanya jangan diberikan obat anti hipertensi
pada hari pertama
 Kalau tekanan darah tinggi terutama bila diastol 130 mmHg dan
tetap tinggi setelah hari ke-5 barulah dimulai memberikan obat-
obatan anti hipertensi jangan diturunkan sampai kurang dari 150-
180 mmHg 90 diastolik.
b. Pada jantung
Cegah dan obati kegagalan jantung gangguan irama infark miokard.
2. Pemberantasan Oedem
Dengan pemberian gliseral baik secara oral / perinfus dengan
larutan 10 % / dosis 1-2 gr/Kg BB kalau diberikan perinfus gliseral
jumlah tetesan njaringan sampai dari 6-8 jam
3. Memperbaiki keadaan umum
a. Jaga keseimbangan
b. Sikap penderita tidur terlentang
c. Mencegah kemungkinan terjadi pneumonia dengan pererian anti
biotik
d. Hal-hal lain bila demam lakukan kompres dingin
VII. Komplikasi
1. Oedema terjadi pada hari ke 3-5 ( ±7 hari)  Pembusukan
2. Bronko Pnemonia
3. Herniasi
 Pupil anisokor
 Ceyne stroke
4. Hyperglikemi
5. Dekubitus

B. ASUHAN KEPERAWATAN
I. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan yang
dilaksanakan sehingga dapat diketahui kebutuhan pasien
a. Pengumpulan data
 Identitas meliputi, nama, jenis kelamin, pekerjaan, alamat tinggal,
dan jam masuk Rumah Sakit, ruangan serta identitas yang
bertanggung jawab.
  Keluahan utama
Biasanya Kx CVA ditandai dengan gelisah, pucat, sesak, kesadaran
menurun, nyerik kepala
b. Riwayat keperawatan
Riwayat keperawatan yang akurat sangat perlu dalam mendiagnosa
stroke. Karena informasi yang akurat diharapkan dapat mengidentifikasi
termasuk area otak yang terlibat didalamnya stroke istehemic biasanya
terjadi saat tidur, dan gejalanya dan cenderung tiba-tiba, sedangkan stroke
haemorogie biasanya serangan mendadak, saat pasien melaksanakan
aktivitas, mungkin mengalami sakit kepala, mual, muntah, menurunnya
tingkat kesadaran, terjadi secara bertahap.
c. Riwayat kesehatan lalu
Klien mempunyai penyakit tertentu seperti DM, Stroke/punah MRS.
d. Riwayat kesehatan sekarang
Pada umumnya klien stroke sering mengalami penurunan kesadaran,
kepala nyeri, kejang, pucat, gelisah, sesak.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Pada umumnya Kx dan keluarga mempunyai riwayat penyakit menular,
menurun, seperti hipertensi, OM, dll.
f. Kebutuhan dasar
 Pola Nutrisi dan Metabolisme
Meliputi makanan Kx sehari-hari, jenis makanan yang di sukai,
minuman yang disukai, berapa gelas sehari, berat badan sebelum dan
saat MRS naik atau turun ataupun tetap, kebiasaan makan berapa kali
sehari, furgor kulit menurun / normal.
 Pola Tidur dan istirahat
Pola tidur dan istirahat kx CVA terganggu karena kelemahan dan
kelumpuhan serta adanya nyari / kejang otot.
 Mandi
Biasanya kx CVA terganggua aktivitasnya sehingga kx hanya di seko
dengan air hangat.
 Aktivitas
Biasanya pada kx CVA infark terdapat gangguan dalam beraktivitas
karena anggota geraknya tidak digerakkan
  Eliminasi
Kx dengan CVA BABnya terganggu disebabkan tira baring lemah
serta BAK yaitu perubahan pola berkemih seperti inconntinensio
urine, anuria
g. Pemeriksaan fisik
 Keadaan umum
Yang perlu dikaji kesadarannya, tanda vital
 Kepala dan leher
Meliputi pemeriksaan LT-Scan kepala, MRI, ECG untuk mengetahui
ada atau tidaknya penyumbatan pada pembuluh darah, konjungtiva
pada mata anemis/ tidak, mukosa bibir kering/ basah, pada leher tidak
ditemukan pembesaran kelenjar tiroid, distensi vena ougularis
 Ganetalia
Kebersihan terpasang katheter/tidak
 Anus
Ada tidak hemoroid
 Insegumen
Meliputi turgor dan tekstur kulit
 Muskulus keletal
Meliputi pergerakan pada extremitas atas dan bawah, reflek patela,
ada tidaknya.
II. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko gagal nafas berhubungan dengan kensakar pada batang otak,
neurogenik hiperventilation
2. Resiko terjadi peningkatan TIK b/d kensakar batok otak / desak ruang/
cesi cerebral.
3. Resiko perubahan eliminasi urine (Inkontinensia) berhubungan dengan
penurunan fungsi motorik, neuromuskuler, px tidak sadar.
III. Intervensi dan Rasional
Diagnosa keperawatan 1.
Resiko gagal nafas berhubungan dengan kensakan pada batang otak,
neurologik hiperventilation.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 jam diharapkan nanti
dapat
 Mempertahankan jalan nafas tetap bebas
 Memperbaiki ventilasi
 Mencegah dan mengatasi obstruksi jalan nafas
 Mencegah Hipoxia
Kreteria hasil :
 Tak ada pernafasan ceping hidung
 Irama nafas teratur
 Tak ada stridor / wheezing
 RR : 16 – 24 x / menit
 Hasil AGO : PaO2 = 85-100 mmHg / PcO2 = 25-45 mmhg
 PH = 7,35 – 7,45 mmol / SpO2 = 95 – 100 %
Intervensi dan Pasional
1. Beritahu pada keluarga dan px (bila sadar) mengenai tindakan yang akan
dilakukan
R/ Meningkatkan pengetahuan keluarga dan px sehingga lebih
kooperatif
2. Lakukan Observasi tanda : Vital (tensi / nadi / suhu / RR : Frekuensi,
irama/tingkat kesadaran/jenis pernafasan/tanda diagnosis/suhu nafas).
R/ Deteksi dini terhadap perubahan kondisi px sehingga dapat
menentukan tindakan yang lebih tepat.
3. Bebaskan jalan dengan segera bila terjadi gangguan jalan nafas dengan
menghisapkan lendir / sekret dengan suction catheter secara berkala.
R/ Jalan nafas bebas dari Sekret
4. lakukan fisioterapi nafas dan bronchial toilet (Fisioterapi nafas / vibrasi /
clipping)
R/ memudahkan pengeluaran sekret dari jalan nafas.
5. Perbaiki Oksigenasi dengan pemberian O2 :
 Oksigenasi nasl 2-4 liter/mnt, bila dalam 1,5 menit tidak ada
perubahan maka diganti
 Oksigen Marter 5-10 liter/mnt, bila px hipoksia dengan SPO 2 < 90 %
diganti
 Bag and mask (jakson reese), bila tidak terjadi peningkatan SPO 2
maka kalaborasi dengan tim medis pemasangan ventilator mekanik
(respiraton)
R/ Digunakan O2 memperbaiki terjadinya hipoxia
6. Kalaborasi dengan tim medis untuk :
 Pemberian mukolitik dan antibiotik
 Pemeriksaan analisa gas darah
R/ Pelaksanaan tuga Interdependent
Diagnosa Keperawatan 2 :
Resiko terjadinya peningkatan TIK berhubungan dengan kerjakan pada
batang otak / desak/ ruang / cesi cerebral.
Tujuan :
Selama 3 jam tidak terjadi peningkatan tekanan infrakronial kreteria hasil :
 Tidak ada tanda : Peningkatan tekanan infra kranial
 Tidak nyeri kepala hebat
 Tekanan darah menetap / menurun sesuai dengan kondisi px
Intervensi dan rasional
1. Amati status neurologis yang berhubungan dengan tanda peningkatan
TIK
R/ Pengamatan yang cermat dapat sedini mungkin mendekati adanya
peningkatan TIK.
2. Monitor tanda : Vital, GCS tiap jam sampai kondisi stabil dan
dilanjutkan tiap 3-4 jam
R/ Hasil observasi yang relevan menjadi petunjuk bila ada tanda
peningkatan TIK
3. Beri posisi tidur head Up 15 – 300 / miring trabil
R/ Posisi ini memperlancar aliran darah balik sehingga mengurangi
tekanan diotak
4. Lakukan Suction dengan teknik yang benar
R/ Reflek batuk meningkatkan tekanan thorak dan abdomen sehingga
meningkatkan TIK
5. Kalaborasi dengan Tim medis dalam pemberian anti hipertensi
R/ Menjaga keseimbangan tekanan darah
6. Monitor bila ada Oedem cerebri
R/ Monitor cairan hipertonik dapat menyerap cairan intra celluler ke
esktra celluler
7. Oksi genesi
R/ Hipoksia akan memperburuk konolosi otak bila TIK meningkat

Diagnosa keperawatan 3. :
Resiko terjadi perubahan pola eliminasi urine (inkontinensia) berhubungan
dengan penurunan fungsi motorik, neuromuskuler, px tidak sadar.
Tujuan :
Selama perawatan tidak terjadi gangguan pula eliminasi urine
 Kriteria hasil :
 Produksi urine normal 1-3 cc / Kg BB
 Biloa memungkinkan BAK spontan
Intervensi dan Rasional
1. Cek ketegangan Visike Urinari
R/ Dengan mengetahui ketegangan dapat menimbulkan pemberian
bantuan sesuai kebutuhan
2. Kalaborasi dengan time medis untuk pematangan olower kateter.
R/ Pemantauan produksi urine, balans cairan dan personal hygine
3. Jaga dan pertahankan fiksasi kateter dengan baik dan benar
R/ Fiksasi mempengaruhi jalannya pengeluaran urine
4. Jaga dan pertahankan kebersihan genetalia dan sekitarnya
R/ Koreksi terhadap infeksi sekunder sistem urinaria
5. Kompres hangat dingin secara bergantian
R/ Merangsang konstriksi visike Urinaria
6. Observasi jumlah urine yang keluar, warna dan kepekatan
R/ Deteksi dini terhadap penurunan fungsi ginjal
IV. Implementasi
Adalah mengelola den mewujudkan dari rencana keperawatan
meliputi tindakan yang direncanakan oleh perawat, melaksanakan anjuran
dokter dan ketentuan Rumah sakit.
V. Evaluasi
Merupakan perbandingan yang sistematis dan terencana tentang
kesehatan px tujuan yang telah ditetapkan dilakukan dengan cara
melibatkan px dan sesama tenaga kesahatan Evalusasi juga merupakan
tahap akhir dari suatu proses perawatan yang
 DAFTAR PUSTAKA

Arief. Masjoer,2001, Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 2, Edisi 3, Jakarta : Media Aes
culapius FK UI

Lymdajual Carpenito; 2000, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, edisi 8, Jakarta;

EGC

Suparman H, 2001, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid II, edisi 4, Jakarta; Balai
penerbit FK UI.

Marlyn E. Dongoes, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, edisi 8, Jakarta; EGC