ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN KEBUTUHAN ELIMINASI AKIBAT

PATOLOGIS SYSTEM PENCERNAAN DAN PERSYARAFAN

CEREBROVASKULER ACCIDENT

DISUSUN OLEH KELAS 2A / KELOMPOK 6 :

Narotama Ginting Aje Samudro

Faridhatul Hasanah
Putri Fitrah Al Waaly
Mustafajar Syamsudy
Grey Shinta Khoiri
DEFINISI CEREBROVASKULAR ACCIDENT

Cerebrovaskular accident atau stroke adalah sindrom klinis yang awal

timbulnya mendadak, progresif cepat, berupa deficit neurologis fokal, dan
global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan
kematian, dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah
otak non traumatic. (M. Clevo Rendi. 2012).
ETIOLOGI CEREBROVASKULAR ACCIDENT
1. Infark otak (80%).
a. Emboli.
Emboli kardiogenik.
Fibrilasi atrium dan aritmia lain.
Thrombus mural dan ventrikel kiri.
Penyakit katub mitral atau aorta.
Endokarditis (infeksi atau non infeksi).
b. Emboli paradoksal (foramen ovalepaten).
Emboli arkus aorta.
Aterotrombotik (penyakit pembuluh darah sedang – besar).
Penyakit eksrakanial.
Arteri karotis interna.
Arteri vertebralis.
c. Penyakit intracranial.
Arteri karotis interna.
Arteri serebri interna.
Arteri basilaris.
Lakuner (oklusi arteri perforans kecil).
2. perdarahan intraserebral (15%).
a. Hipertensi.
b. Malformasi arteri – vena.
c. Angipati amiloid.
3. Perdarahan subaraknoid (5%)
4. Penyebab lain (dapat menimbulkan infark atau perdarahan).
a. Trobus sinus dura.
b. Diseksi arteri karotis atau vertebralis.
c. Vaskulitis system saraf pusat.
d. Penyakit moya-moya (oklusi arteri besar intracranial yang progresif).
e. Migren.
f. Kondisi hiperkoagulasi.
g. Penyalahgunaan obat.
h. Kelainan hematologist (anemia, sel sabit, polisistemia, atau leukemia).
i. Miksoma atrium.
(M. Clevo Rendi. 2012)
KLASIFIKASI CEREBROVASKULAR ACCIDENT

A. Klasifikasi stroke berdasarkan keadaan patologis.

a. Stroke iskemik
Iskemik terjadi akibat suplay darah ke jaringan otak berkurang, disebabkan
karena obstruksi total atau sebagian pembuluh darah otak. Mekanisme
terjadinya iskemik secara umum dibagi menjadi 5 kategori yaitu:
1. Trombosis
Merupakan pembentukan bekuan atau gumpalan di arteri yang menyebabkan
penyumbatan sehingga mengakibatkan terganggunya aliran darah ke otak.
2. Emboli
Merupakan benda asing yang berada pada pembuluh darah sehingga dapat
menimbulkan konklusi atau penyumbatan pada pembuluh darah otak.
3. Hipoperfusi sistemik
Disebabkan menurunnya tekanan arteri misalnya karena cardiac arrest, emboli
pulmonal, miokardiak infark, aritmia, syok hipovolemik.
4. Penyempitan lumen arteri, dapat terjadi karena infeksi atau proses peradangan,
spasme atau karena kompresi massa dari luar.
b. Stroke Hemorogik
Angka kejadian stroke hemorogik sekitar 15% dari stroke secara
keseluruhan. Stroke ini terjadi karena perdarahan atau pecahnya pembuluh
darah otak baik di subarachnoid, intraserebral maupun karena aneurisma.
Angka kematian pasien dengan stroke hemoragik sekitar 25 – 60% (Black,
2009).
1. Perdarahan intraserebral
Terjadi karena pecahnya arteri-arteri serebral. Kira kira 2/3 pasien dengan
perdarahan serebral terjadi akibat tidak terkontrolnya tekanan darah yang
tinggi atau adanya riwayat hipertensi, penyakit diabetes melitus dan
arterisklerosis.
2. Perdarahan subarachnoid
Akibat aneurisma atau malformasi vaskuler. Kerusakan otak terjadi karena
adanya darah yang keluar dan mengumpal sehingga mendorong ke area
otak dan pembuluh darah.
3. Aneurima
Merupakan dilatasi pada pembuluh darah arteri otak yang kemudian
menjadi kelemahan pada dinding pembuluh darahnya.
B. Klasifikasi stroke berdasarkan perjalanan penyakit.
a. Transient iskemik attack (TIA).
Merupakan gangguan neurologi fokal yang timbul secara tiba-tiba dan
menghilang dalam beberapa menit sampai beberapa jam. Gejala yang
muncul akan hilang secara spontan dalam waktu kurang dari 24 jam.
Penyebab terjadinya TIA adalah aliran darah keotak karena stenosis arteri
karotis dan embolus.
b. Progresif (stroke in evolution).
Perkembangan stroke terjadi berlahan-lahan sampai akut, munculnya
gejala makin memburuk.proses progresif beberapa jam sampai beberapa
hari.
c. Stroke lengkap (stroke complete).
Gangguan neurologik yang timbul sudah menetap atau permanen,
maksimal sejak awal serangan dan sedikit memperlihatkan perbaikan.
(Tarwoto. 2013).
TANDA DAN GEJALA CEREBROVASKULAR ACCIDENT

1. Kelumpuhan wajah atau anggota badan sebelah (hemiparesis) atau

hemiplegia (paralisis)yang timbul secara mendadak.
2. Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan.
3. Penurunan kesadaran (konfusi, delirium, letargi, stupor atau koma).
4. Afasia (kesulitan dalam bicara).
5. Disatria (bicara cadel atau pelo)
6. Gangguan penglihatan, diplopia
7. Disfagia
8. Inkontinensia
9. Vertigo, mual, muntah, nyeri kepala.
(Tarwoto. 2013).
PATOFISIOLOGI CEREBROVASKULAR ACCIDENT

1. Stoke non Hemoragik

2. Stroke Hemoragik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
CEREBROVASKULAR ACCIDENT

1. Pemeriksaan radiologi sistem saraf

a. Miografi
b. CT Scan
c. Angiografi
d. MRI
e. EEG
f. EMG
2. Laboratorium
g. Darah
h. Urine
i. Cairan Serebrospinal.
(M. Clevo Rendi. 2012).
PENATALAKSANAAN CEREBROVASKULAR
ACCIDENT
1. Pada fase akut
a. Terapi cairan.
b. Terapi Oksigen
c. Penatalaksanaan peningkatan tekanan intracranial
d. Monitor fungsi pernapasan : Analisa Gas darah.
e. Monitor Jantung dan tanda –tanda vital , pemeriksaan EKG.
f. Evaluasi status cairan dan elektrolit.
g. Kontrol kejang jika ada dengan pemberian antikonvulsan dan cegah
resiko injury.
h. Lakukan pemasangan NGT untuk mengurangi kompresi lambung dan
pemberian makanan.
i. Cegah emboli paru dan tromboplebitis dengan antikoagulan.
j. Monitor tanda –tanda neurologi seperti tingkat kesadaran , keadaan
pupil , fungsi sensorik , dan motorik , nervus cranial dan refleks.
2. Fase Rehabilitasi
a. Pertahankan nutrisi yang adekuat.
b. Program managemen bladder dan bowel.
c. Mempertahankan keseimbangan tubuh dan rentang gerak sendi ( ROM ).
d. Pertahankan integritas kulit.
e. Pertahankan komunikasi yang efektif.
f. Pemenuhan kebutuhan sehari –hari.
g. Persiapan pasien pulang.
3. Pembedahan
Dilakukan jika perdarah serebrum diameter lebih dari 3 cm atau volume
lebih adri 50 ml untuk dekompresi atau pemasangan pintasan ventrikulo-
peritoneal bila ada hidrosefalus obstruksi akut.
KOMPLIKASI CEREBROVASKULAR
ACCIDENT
1. Fase Akut
a. Hipoksia serebral dan menurun nya aliaran darah otak
Pada area otak yang infark atau terjadi kerusakan karena perdarahan maka terjadi
gangguan perfusi jaringan akibat terhambat nya aliran darah otak.
b. Edema serebri
Merupakan respon fisiologis terhadap adanya trauma jaringan. Edema terjadi jika
pada area yang mengalami hipoksia atau iskemik maka tubuh akan meningkatkan
aliran darah pada lokasi tersebut dengan cara vasodilatasi pembuluh darah dan
meingkatkan tekanan sehingga cairan interestial akan berpindah ke ekstraseluler
sehingga terjadi edema jaringan otak.
c. Peningkatan Tekanan Intrakranial ( TIK )
Bertambah nya masa pada otak seperti adanya perdarahan atau edema otak akan
meningkatkan tekanan intracranial yang ditandai adanya deficit neurologi seperti
adanya gangguan motorik , sensorik , nyeri kepala , gangguan kesadaran.
d. Aspirasi
Pasien stroke dengan gangguan kesadaran atau koma sangat rentang terhadap
adanya aspirasi karena tidak adanya reflleks batuk dan menelan.
2. Komplikasi Pada masa pemulihan atau lanjut :
a. Komplikasi yang sering terjadi pada masa lanjut atau pemulihan biasa nya
terjadi akibat immobilisasi sperti pneumonia , dekusbitus , kontraktur ,
thrombosis vena dalam , atropi , inkontinensia urin dan bowel.
b. Kejang , terjadi akibat kerusakan atau gangguan pada aktivitas listrik otak.
c. Nyeri kepala kronis seperti migraine , nyeri kepala tension , nyeri kepala
cluster.
d. Malnutrisi , karena intake yang adekuat.
(Tarwoto. 2013).
ASUHAN KEPERAWATAN CEREBROVASKULAR
ACCIDENT

A. Pengkajian
1. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
(keluhan yang dirasakan pasien saat dilakukan pengkajian).
b. Riwayat kesehatan sekarang
(riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit).
c. Riwayat kesehatan yang lalu
(riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh
pasien).
d. Riwayat kesehatan keluarga
(adakah riwayat penyakit yang sama diderita oleh anggota lain atau riwayat
penyakit lain baik bersifat genetis maupun tidak).
e. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
2. Pemeriksaan persistem:
 Sistem persepsi dan sensori
(pemeriksaan 5 indera pengelihatan, pendengaran, perabaan, penciuman dan
pengecap).
 Sistem persarafan
(bagaimana tingkat kesadaran, GCS (glasgow coma scale) (reflek bicara, pupil,
orientasi waktu dan tempat).
 Sistem pernafasan
(nilai frekuensi nafas, kualitas suara, dan jalan nafas).
 Sistem kardiovaskuler
(nilai tekanan darah, nadi dan irama, kualitas dan frekuensi).
 Sisten gastrointestial
(nilai kemampuan menelan, nafsu makan/minum, peristaltik dan eliminasi).
 Sistem intergumen
(nilai warna, tugor kulit, tekstur dari kulit pasien).
 Sistem reproduksi
 Sistem perkemihan
(nilai frekuensi dan volume).
f. Pola fungsi kesehatan
1. Pola aktivitas dan latihan:
Tanda: lemas, pusing, kelelahan otot, dan kesadaran menurun.
Gejala: umumnya mengelami penurunan kesadaran.
2. Pola nutrisi dan metabolisme:
Tanda: mual, muntah pada fase akut.
Gejala: adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun.
3. Pola eliminasi:
Tanda: pada pasien hipertensi terkadang mengalami oliguria.
Perubahan kebiasaan BAB dan BAK, misalnya inkontinentia urine, anuria, distensi
kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.
Gejala: Gangguan eliminasi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi, intake
cairan yang tidak adekuat, urine yang keluar dengan intake tidak seimbang.
4. Pola tidur dan istirahat.
Tanda: Mudah lelah, dan susah tidur
5. Persepsi diri dan konsep diri.
Tanda: Tidak mampu mengambil keputusan, merasa tidak berdaya, tidak ada
harapan, mudah marah.
B. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan gangguan aliran
arteri, peningkatan TIK.
b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan muskuloskeletal
dan kelemahan anggota gerak.
c. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan
ketidakmampuan untuk merasakan bagian tubuh.
d. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan hambatan fisik,
kerusakan neuromuskuler.
e. Resiko disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan imobilisasi.
f. Konstipasi berhubungan dengan aktifitas fisik tidak adekuat.
g. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penyakit.
C. Interverensi Keperawatan/Nic
Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan gangguan aliran arteri,
peningkatan TIK.
Kriteria hasil:
1. Tekanan darah dalam batas-batas yang dapat diterima.
2. Tidak ada keluhan sakit kepala, pusing.
3. Nilai laboratorium dalam batas-batas normal.
Intervensi:
1. Monitori tekanan darah tiap 4 jam, nadi apical dan neurologi tiap 10 menit.
Rasional: untuk mengevaluasi perkembangan peyakit dan keberhasilan terapi.
2. Pertahankan tirah baring pada posisi semi fowler sampai tekanan darah
dipertahankan pada tingkat yang normal.
Rasional: tirah baring membantu menurunkan kebutuhan oksigen, posisi duduk
meningkatkan aliran darah arteri.
3. Pantau data laboratorium.
Rasional: indicator perfusi atau fungsi organ.
4. Kolaborasi pemberian obat-obatan anthipertensi.
Rasional: golongan inhibitor secara umum menurunkan tekanan darah melalui
efek kombinasi penurunan tahanan perifer, menurunya curah jantung.
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan muskuloskeletal dan kelemahan anggota gerak.
Kriteria hasil:
1. Kerusakan kulit terhindar, tidak ada kontarktur.
2. Klien mencapai keseimbangan saat duduk.
3. Klien mampu menggunakan sisi tubuh yang tidak sakit untuk kompensasi hilangnya fungsi pada sisi
hemiplegi.
Intervensi:
1. Berikan posisi yang benar.
Rasional: pemberian posisi yang benar penting untuk mencegah kontrkatur, merendakan tekanan, mencegah
neuropati.
2. Berika posisi tidur yang tepat.
Rasional: mempertahankan posisi tegak ditempat tidur dalam periode yang lama akan memperberat
deformitas fleksi panggul dan pembentukan dekubitus disakrum.
3. Cegah aduksi bahu.
Rasional: membantu mencegah edema dan fibrosis yang akan mencegah rentang gerakan normal bila pasien
telah dapat melakukan kontrol lengan.
4. Ubah posisi pasien tiap 2 jam.
Rasional: pemberian posisi ini penting untuk mengurangi tekanan dan mengubah posisi dengan sering
untuk mencegah pembentukan dekubitus.
5. Latihan ROM (range of motion) 2 s/d 5 kali sehari.
Rasional: latihan bermanfaat untuk mempertahankan mobilitas sendi, mengembalikan control motorik,
mencegah terjadinya kontaktur pada ekstremitas yang mengalami paralysis, mencegah bertambah buruknya
system neurovaskuler dan meningkatnya sirkulasi.
6. Siapkan pasien ambulasi.
Rasional: untuk mempertahankan keseimbangan saat duduk dan saat berdiri.
Defisit perawatan diri: mandi, berpakaian, makan, toileting,
berhubungan dengan kelemahan dan ketidakmampuan untuk
merasakan bagian tubuh.
Kriteria Hasil:
1. Pasien dapat merawat diri berpakaian.
2. Pasien dapat merawat diri mandi dan toileting.
3. Pasien dapat merawat diri makan.
Intervensi:
4. Kaji kemampuan klien untuk perawatan diri.
5. Pantau kebutuhan klien untuk alat bantu dalam mandi, berpakaian,
makan dan toileting.
6. Berikan bantuan hingga klien sepenuhnya dapat mandiri.
7. Dukung klien untuk menunjukan aktivitas normal sesuai
kemampuan.
8. Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan perawatan diri
klien.
Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan hambatan fisik, kerusakan
neuromuskuler.
Kriteria Hasil:
1.Pasien dapat berkomunikasi.
2.Lisan, tulisan, dan non verbal meningkat.
3.Komunikasi ekspresif (kesulitan berbicara): ekspresi pesan verbal atau non
verbal yang bermakna.
4.Gerakan terkoordinasi: mampu mengkoordinasi gerakan dalam
menggunakan isyarat.
Intervensi:
1. Kaji dan dokumentasi kemampuan untuk berbicara.
2. Beri anjuran kepada pasien dan keluarga tentang penggunaan alat bantu
bicara.
3. Konsultasi dengan dokter tentang kebutuhan terapi wicara.
4. Dorong atau ajari pasien untuk berkomunikasi secara perlahan.
5. Berikan penguatan positif dengan sering.
D. Evaluasi/ Noc
1. Tidak ada keluhan sakit kepala, pusing.
2. Klien mencapai keseimbangan saat duduk.
3. Pasien dapat merawat diri berpakaian.
4. Pasien dapat berkomunikasi.
5. Lisan, tulisan, dan non verbal meningkat.
TERIMAKASIH