TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. ……………………………………………
Menimbang: a. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan
Surat Keputusan Penugasan Klinis an. Dr. ………………………….. sebagai
staf medis Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor : …………………….
tanggal ……………………perihal : Permohonan surat penugasan klinis
dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter Umum;
b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan
melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit;
MEMUTUSKAN
DITETAPKAN : DI SUSOH
PADA TANGGAL : …………………….
Direktur RSU Teungku Peukan
Kabupaten Aceh Barat Daya
.
NIP.
Lampiran SK Direktur RSU Teungku Peukan
No.
Tentang : Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis dr ………………..
Nama :
Kualifikasi :
DISETUJUI
NO JENIS PELAYANAN DENGAN KETERANGAN
MANDIRI
SUPERVISI
A Penyakit atau masalah kesehatan yang
sederhana, tampa penyulit, resiko pasien
rendah, status fisik ASA 1 dan 2
- Resusitasi Jantung Paru Dasar
- Resusitasi Jantung Paru Lanjut
- Tindakan Intubasi endotrakeal (oral dan
Nasal)
- Tindakan Anestesi Umum, inhalasi dan
Intravena
- Anestesia bedah digestif
- Anestesia bedah urologi
- Anestesia bedah Ortopedi
- Anestesia bedah Kebidanan/ ginekologi
- Anestesia bedah THT
- Anestesia bedah mata
- Anestesia bedah gigi dan mulut
- Anestesia pediatrik umur > 1 tahun
- Anestesia untuk prosedur diagnostik
endoskopi, MRI, CT Scan
- Blok subaraknoid dengan/ tampa kateter
- Blok epidural lumbal – thorakal dengan /
tampa kateter.
- Blok kombinasi spinal epidural
- Blok kaudal dengan atau tampa kateter
- Pengangulangan nyari pasca bedah
B Penyakit / masalah kesehatan / prosedur
yang komplek namu tidak ada penyakit
primer penyerta yang mengancam nyawa
( status fisisk ASA 1 dan 2)
- Anestesia bedah syaraf
- Anesthesia bedah non jantung dengan
kelainan jantung
- Anestesia dengan tehnik khusus (misalnya
teknik hipotensi)
- Anestesia pediatrik umur < 1 tahun
- Anestesia intra vena total
- Blok saraf perifer ekstremitas atas (Blok
pleksus brakhialis dan cabang-cabangnnya
- Blok saraf perifer untuk batang tubuh (misal
blok paravetebral, blok ilioinguinal, blok
iliohipogastrik, blok transversus,
abdominalplane, blok rektus abdominalis)
- Blok saraf wajah dan kepala (misal blok
scalp blok saraf tepi cabang Ganglion
Gasseri)
- Blok servikal supervisial
- Blok mata (misal periorbital, retroorbital,
subtenon)
- Blok intravena
- Perioperatif medicine pada pasien dengan
comorbid, coexiting disease dan pada pasien
dengan penyakit kritis
- Intubasi dengan pipa double lumen
(Endobronchial Intubation)
- Dificult airway management baik dengan
menggunakan ETT, berbagai tipe LMA,
videolaringoskopi, bronkoskopi, percutaneus
dilatation tracheostomi, retrograde
intubation, fibreoptik intubation,
cricrothyrotomi dan penguasaan airway
devices yang lain.
- Pemasangan kateter vena sentral (CVC)
- Menetukan indikasi pasien masuk ICU
- Melakukan pengelolaan dasar awal pasien
masuk ICU
C Penyakit/masalah kesehatan/ prosedur
yang komplek dan potensial mengancam
nyawa (pasien bedah resiko tinggi)
- Tindakan anestesia umum elektif dan darurat
pada pasien ASA ≥ 3
- Resusitasi Jantung Paru Lanjut
- Penanggulangan awal gagal nafas
- Penanggulangan awal gagal sirkulasi
- Penanggulangan awal gagal ginjal
- Penanggulangan awal gagal metabolik asam
basa
- Penanggulangan awal gagal otak
- Pemberian nutrisi enteral dan parenteral
- Pemasangan monitor invasif (tekanan vena
sentran dan tekanan arteri)
- Penggunaan ventilasi mekanik (dasar)
- Penggunaan bronkoskop (bronchial toilet)
- Anestesi kombinasi lumbal dan epidural
- Anestesi regional blok ektremitas bawah
- Anestesia epidural thorakal
- Panggulangan nyari akut pasca bedah
(tehnik intravena, teknik epidural)
- Anestesia bedah thorak (bedah paru, tumor
mediastinum, ventilasi satu paru, trauma
thorak, miasthenia gravis, sindrom vena cava
superior)
…………………………………………
NIP.