BPK RI
A. Identitas
Nama Puskesmas :
Nama Responden :
Jabatan :
NIP :
No Handphone :
Jenis Puskesmas : Perawatan/Non Perawatan (Coret Yang Tidak Perlu)
B. Petunjuk Pengisian
a. Informasi/ data yang disampaikan adalah posisi sampai dengan 31 Agustus 2020
b. Setiap halaman diberi paraf oleh pejabat yang bertanggung jawab atas isi yang terkandung
pada informasi/ data yang disampaikan
c. Bila memang tidak terdapat informasi/ data yang disampaikan, maka kolom dapat
dikosongkan dengan memberi tanda “ X “
d. Lingkari jawaban untuk jawaban yang DIPILIH pada pertanyaan pilihan
e. Bila terdapat informasi tambahan dapat menggunakan lembar jawaban terpisah
C. Isian Data
1. Upaya Penemuan Kasus Wilayah
a. Surveilans ILI yang telah dilakukan oleh Puskesmas pada bulan-bulan berikut :
1) Maret : _______________Kali
2) April : _______________Kali
3) Mei : _______________Kali
4) Juni : _______________Kali
5) Juli : _______________Kali
6) Agustus : _______________Kali
b. Jumlah jejaring masyarkat yang dimiliki Puskesmas pada bulan-bulan berikut :
1) Maret : _______________Jejaring/Komunitas/Kelompok Masyarakat
2) April : _______________Jejaring/Komunitas/Kelompok Masyarakat
3) Mei : _______________Jejaring/Komunitas/Kelompok Masyarakat
4) Juni : _______________Jejaring/Komunitas/Kelompok Masyarakat
5) Juli : _______________Jejaring/Komunitas/Kelompok Masyarakat
6) Agustus : _______________Jejaring/Komunitas/Kelompok Masyarakat
c. Kasus positif dari laboratorium yang harus ditindaklanjuti penelusuran kontak eratnya
oleh Puskesmas pada bulan-bulan berikut :
1) Maret : _______________Kasus
2) April : _______________Kasus
3) Mei : _______________Kasus
4) Juni : _______________Kasus
5) Juli : _______________Kasus
6) Agustus : _______________Kasus
d. Frekuensi Puskesmas melakukan kegiatan surveilans pada kelompok berisiko pada
bulan-bulan berikut :
1) Maret : _______________ Kali
2) April : _______________ Kali
3) Mei : _______________ Kali
4) Juni : _______________ Kali
5) Juli : _______________ Kali
6) Agustus : _______________ Kali
e. Pertanyaan lain terkait upaya penemuan kasus wilayah (Dijawab dengan melingkari
Jawaban Ya atau Tidak)
1) Apakah Puskesmas memiliki mekanisme kerja pendatan penemuan kasus
COVID-19? (Ya / Tidak)
2) Apakah Puskesmas memiliki mekanisme pendataan laporan masyarakat untuk
penemuan kasus COVID-19? (Ya / Tidak)
3) Apakah Puskesmas memiliki mekanisme pendataan kontak erat untuk penemuan
kasus COVID-19? (Ya / Tidak)
4) Apakah Puskesmas memiliki mekanisme pemberdayaan masyarakat untuk
penemuan kasus COVID-19? (Ya / Tidak)
5) Apakah Puskesmas memiliki melakukan analisa data harian COVID-19 untuk
penemuan kasus COVID-19? (Ya / Tidak)
f. Anggaran yang dimiliki puskesmas untuk pengadaan Alat Pelindung Diri (APD)
Anggaran Komunikasi Risiko
BOK Rp.....
APBD Murni Rp....
Kapitasi Rp....
Lainnya Rp....
Jumlah Rp...
i. Jumlah dokter atau tenaga kesehatan yang terkena COVID-19 pada bulan-bulan
berikut :
1) Maret : _______________ Orang
2) April : _______________ Orang
3) Mei : _______________ Orang
4) Juni : _______________ Orang
5) Juli : _______________ Orang
6) Agustus : _______________ Orang
................, ......................2020
Kepala Puskesmas
NIP.