I. IDENTITAS KLIEN
Nama : TN. A
Umur : 21 tahun
Alamat : Ds. Kujonmanis
Pendidikan : SMA
Agama : ISLAM
Status : belum menikah
Pekerjaan :-
Jenis Kel. : perempuan
No. RM : 867899098
2. Faktor penyebab/pendukung:
a. Riwayat Trauma
Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
1. Aniaya fisik ................ .................. ............. .................
2. Aniaya seksual ................. ................. ................. ....................
3. Penolakan 31 tahun Isteri Px Keluarga
4. Kekerasan dalam keluarga ................. ................. ................. ....................
5. Tindakan Kriminal ................. ................. ................. ....................
Jelaskan:
Px mengatakan pada waktu menikah dengan suaminya px sering kena marah karna hal hal
yang kecil px di tinggal karna suami selingkuh sejak saat itu px suka menyendiri di kamar
tidak mau mandi maupun makan
Diagnosa Keperawatan:
V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Genogram
(minimal 3 generasi. Tambahkan keterangan tentang pola komunikasi, pola asuh, dan
pengambilan keputusan)
= Laki-laki
= Perempuan
= Pasien
= Meninggal
= Tinggal satu rumah
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh
Px mengatakan tidak menyukai wajah nya karna jelek
b. Identitas
Px mengakatakn sebelum dirawat di RS px hanya menjadi ibu rumah tangga
c. Peran
Px berperan sebagai anak ke 2 di keluarga nya
d. Ideal diri
Px mengatakan ingin segera pulang dan berkumpul dengan orang tuanya
e. Harga diri
Px merasa sudah tidak berguna sebagai isteri karna di ceraikan oleh suaminya
3. Hubungan Sosial
(saat di RS dan saat di rumah)
a. Orang yang berarti/terdekat
Px mengatakan bahwa orang yang terdekat dalam keluarganya yaitu ibu dan
ayahnya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat dan hubungan sosial
Px pernah menghadiri acara di tetangganya
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Px mengatakan malas berhubungan dengan orang lain dan suka menyendiri
dikamar
4. Spiritual
a. Agama, keyakinan, kegiatan ibadah
Px mengakatan bahwa selalu sholat 5 waktu dan berdoa kepada Allah SWT
namun saat dirumah sakit Px tidak menjalankan ibadah sholat 5 waktu
b. Pandangan dan keyakinan klien terkait gangguan jiwa
Klien tidak mengetahuai bahwa dirinya mengalami gangguan jiwa dank lien
mengakatan bahwa dirinya sehat
2. Kesadaran:
kesadaran compos mentis (kesadaran normal dan sadar sepenuhnya karena
dapat menjawab semua pertanyaan meskipun menjawabnya sangat singkat)
3. Tanda-tanda Vital:
TD : 12/80 mm/Hg
N : 80 x/m
S : 36,5 0 C
P : 18 x/m
4. Ukur
BB 69 kg
TB 155 cm
5. Keluham Fisik:
Jelaskan: Px mengatakan tidak memiliki keluhan fisik
Diagnosa Keperawatan:
7. Proses Pikir
a. Arus Pikir
Koheren √ Inkoheren
Sirkumtansional Asosiasi longgar
Tangensial Flight of idea
Blocking Perserverasi
Logorea Neologisme
Clang association Main kata-kata
Afasia Lain-lain
Jelaskan: selama wawancara klien dapat menjawat semua pertanyaan sesuai topik
pembicaraan
b. Isi Pikir
Obsesif Fobia, sebutkan..................
Ekstansi Waham
Fantasi o Agama
Alienasi o Somatik/ hipokondria
Pikiran bunuh diri o Kebesaran
Preokupasi o Kejar/ curiga
Pikiran isolasi sosial o Nihilistik
Ide yang terkait o Dosa
Pikiran Rendah diri o Sisip pikir
Pesimisme o Siar pikir
Pikiran magis o Kontrol pikir
Pikiran curiga Lain-lain: ...............................
Jelaskan: tidak ditemukan adanya gangguan isi fikir
c. Bentuk Pikir
Realistik
Non realistik √
Derealistik
Otistik
Jelaskan: px mengatakan tidak sakit
9. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang (> 1 bulan)
Gangguan daya ingat jangka menengah (24 jam – ≤ 1 bulan)
Gangguan daya ingat jangka pendek (kurun waktu 10 detik sampai 15 menit)
Jelaskan:
Diagnosa Keperawatan:
b. Berhitung
Jelaskan: kliem mampu berhitug 1-1=0
3) Makan
Jelaskan: klien mampu makan sendiri tapi klien jarang makan dan lebih suka
mengunci diri di kamar
4) Toileting (BAK, BAB)
Jelaskan: klien Bab 1 x sehari Bak 3x sehari
b. Nutrisi
1) Berapa frekuensi makan dan kudapan dalam sehari
Jelaskan: klien makan 1x sehari dengan porsi sedikit
2) Bagaimana nafsu makannya
Jelaskan: nafsu makan klien menurun
3) Bagaimana berat badannya
Jelaskan: saat awal masuk RS BB px 69 kg dan setelah masuk RS BBnya
menurun menjadi 60 kg
c. Tidur
1) Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama : 10.00 s/d 14.00
Tidur malam, lama : 20.00 s/d 06.00
Aktifitas sebelum/sesudah tidur :
sebelum tidur klien suka membasahi kakinya dengan air setelah itu klien langsung
tidur
Jelaskan:
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
2) Gangguan tidur
Insomnia
Hipersomnia
Parasomnia
Lain-lain:
Jelaskan: klien mengatakan tidak ada kesulitan saat ingin tidur
Diagnosa Keperawatan: .....................................................................................
3. Kemampuan lain-lain
a. Mengantisipasi kebutuhan hidup
Px mengatakan ingin segera pulang
4. Sistem pendukung
Ya Tidak
Keluarga √
Terapis
Teman sejawat
Kelompok sosial
Jelaskan:
Keluarga : px mengatakan bahwa keluaranya lah yang selalu mengantarkan berobat
Jelaskan:
Px perlu di jelaskan bahwa tidak mau mandi makan dan tidak mau keramas termasuk
gangguan jiwa
3. Terapi medik:
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
XIII. ANALISIS DATA
Effect
DEFISIT
PERAWATAN DIRI
Core Problem
Isolasi social
Causa
XVI.PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Defisit perawat diri
................................................. .........................................
NIP. ................................... NIM ..........................
Nama : ..........................................................................
No RM : ..........................................................................
Ruang Rawat : ..........................................................................
Nama : ..........................................................................
No RM : ..........................................................................
Ruang Rawat : ..........................................................................
P : Intervensi di lanjutkan
- Sediakn lingkungan yang
terapeutik (mis.suasana hangat,
rileks,privasi)
- Siapkan keperluan pribadi (mis.
Parfum,sikat gigi,dan sabun
mandi)
- Damping dalam melakukan
perawatan diri sampai mandiri