Format Pengkajian

Stase Keperawatan Medikal Bedah

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Nopi dan yudho Tanggal Pengkajian : 19 September 2017

NIM : 17160025 dan 0077 Jam pengkajian : 13.00 WIB
Tempat Praktik : RSUD BANTUL Askep : Kelompok 11

1) Biodata :
a. Pasien

Nama : Ny. S
Umur : 46 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Bantul
Tanggal Masuk RS : 17 September 2017
Jam MRS : 18.00 WIB
Diagnosa Medis : CHF

b. Penanggung Jawab

Nama : Tn. T
Umur : 48 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Bantul
Hubungan dengan : Suami
klien
2) Keluhan utama :
Klien mengatakan lemas

3) Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat Penyakit Sekarang:
Sebelum masuk rumah sakit RSUD Bantul klien pernah di rawat di rumah sakit Soeraji
selama 6 hari dengan keluahan badan lemas, sesak nafas dan nyeri dada pada bagian kiri
disana klien pernah diberikan transfusi sebanyak 1 kolf darah golongan darah O. Selama
dirawat klien mengalami perubahan kondisi pada akhirnya diperbolehkan pulang. 1 bulan

18
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

kemudian klien mengeuluhkan sesak nafas dan nyeri dada bertambah apabila di bawah
berjalan sehingga kelaurga mengatar klien kontrol di rumah sakit di poli dalam. Setelah
dokter melakukan pemeriksaan dokter menyarankan klien harus di rawat, sehingga keluarga
membawa klien ke rumah sakit Panembahan Senopati Bantuk untuk dilakukan perawatan
lebih lanjut. Di UGD klien dilakukan pemeriksaan dan dan di lakukannya tindakan
pemasangan selang oksigen cannul 4 liter per menit dan dilakukannya pemasangan infus
Nacl 10 tetes per menit dan klien diberikan obat ketololak 30 mg. Kemudian klien di bawa ke
ruangan flamboyan untuk dilakukannya rawat inap, selamat di rawat di bangsal Flamboyan
klien mendapat terapi obat dan furosemind menggunakan syring pump dengan kecepatan 1,5
per menit. Kemudian dilakukan pengkajian klien mengeluhkan lemas, sedikit sesak dan nyeri
pada dada dan bagian perut. Oedema pada punggung kedua kaki dengan pitting edema
kembali selama 4 detik, asistes pada perut , bising usus tidak terdengar. Tanda-tanda vital
tekanan darah: 140/100 mmHg, Nadi: 90 x/menit, Respirasi: 23 x/menit dan Suhu: 36,9
o
C
b. Riwayat Penyakit Dahulu :
1) Penyakit yang pernah dialami
a) Kanak-kanak : pernah panas tinggi, batuk dan cacar air
b) Kecelaakan : klien tidak pernah jatuh dari sepeda motor
c) Pernah dirawat : pernah 1 bulan lalu di RSUD Soeraji dengan diagnosa Stermi
d) Operasi : klien tidak pernah dilakukan operasi
2) Alergi : klien tidak mempunyai alergi makanan maupun obat
3) Imunisasi : klien mendapatkan imunisasi tetapi klien tidak ingat apa saja
imunisasi yang didapat
4) Kebiasaan :
jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok Tidak Tidak Tidak
Kopi Kadang-kadang 1 gelas Kira-kira 10 tahun
Teh Ampir setiap hari 1 gelas 15 tahun
Alkohol Tidak Tidak Tidak
5) Obat-obatan
a) Lamanya : 1 bulan
b) Macam : klien tidak ingat nama obat yang di berikan di RSUD dan
obat kontrol
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit seperti
diabetes, penyakit ginjal dan di dalam keluarga klien tidak ada yang mempunyai penyakit
yang sama seperti yang dialami klien sekarang. namu bapak klien mempunyai tekanan darah
tinggi

19
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

Genogram

46

48

20
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

Basic Promoting physiology of Health

1. Aktivitas dan latihan
a) Sebelum Sakit
DS : klien mengatakan aktivitas kesehariannya berjualan, klien dapat
melakukannya dengan ROM aktif, kemampuan ambulasi dan ROM
mandiri, klien dapat beraktivitas seperti biasanya tanpa ada
hambatan apapun.
Selama Sakit
DS : klien mengatakan semejak sakit 1 bulan terakhir ini aktivitasnya
sedikit terganggu, untuk berjalan harus di bantu lantaran klien tidak
kuat apabila berjalan secara mandiri dengan jarak yang jauh.
Semetara sekarang klien tidak mampu berjalan karena sesak nafas
dan nyeri bertambah apabila di bawa berjala. Semua kebutuhan
ADLs klien di bantu oleh keluara.
DO : klien tampak tidur terbaring, klien tampak lemas, dan semua
kebutuhan ADLs klien tampak di abntu oleh keluaraga
. Kemampuan ambulasi & ADL (Indeks Barthel):
Aspek Kriteria Sebelum sakit Selama sakit
Makan/minum 0 : Tidak mampu 2 1
1 :Butuh bantuan memotong, menyuap
2 : mandiri
Mandi 0:Tergantug orang lain 1 0
1 : Mandiri
Perawatan diri 0 :Membutuhkan bantuan orang lain 1 1
(Grooming) 1 : Mandiri dalam perawatan muka, rambut,
gigi, dan bercukur
Berpakaian/ber 0 :  Tergantung 2 1
dandan orang lain
1 : Sebagian dibantu (misal mengancing
baju)
2  :  Mandiri
BAK 0  : inkontinensia 2 1
atau pakai kateter
dan tidak
terkontrol
1  : Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam)
2 :   Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7
hari)
Buang air besar 0  : Inkontinensia (tidak teratur atau perlu 2 2
(Bladder) enema)
1: Kadang
Inkontensia (sekali seminggu)
2 : Kontinensia (teratur)
Penggunaan 0 : Tergantung 2 1
toilet bantuan orang
lain
1 : Membutuhkanbantuan, tapi dapat
melakukan beberapa hal sendiri
2 :  Mandiri
Berpindah 0 : Tidak mampu 3 2
1 : Butuh bantuan untuk bisa duduk (2
orang)
2 : Bantuan kecil (1orang)
3 :Mandiri

21
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

Berjalan/mobili 0 : Immobile (tidak mampu) 3 0

tas 1  :Menggunakan kursi roda
2  : Berjalan dengan bantuan satu orang
3  : Mandiri (meskipun menggunakan alat
bantu seperti, tongkat)
Naik turun 1 :  Tidak mampu 2 0
tangga 1:Membutuhkan bantuan
1 (alat bantu)
2 :    Mandiri

Interpretasi hasil Nilai

Ketergantungan total 0-4
Ketergantungan Berat 5-8
Ketergantungan Sedang 9-11
Ketergantungan ringan 12-19
Mandiri 20

Hasil interpretasi Penilaian pasien: total 9 (ketergantungan sedang)

Tabel skala jatuh dari morse :
N Pengkajian Skala Nilai Ket
o
1 Riwayat jatuh : apakah jatuh dalam Tidak 0 0 Tidak pernah
3 bulan terakhir. Ya 25
2 Diagnosa sekunder : Apakah Tidak 0 15 iya riwayat
memiliki lebih dari satu penyakit. Ya 15 stermi
3 Alat Bantu jalan : 0 Bedres karena
     Bedrest / dibantu perawat belum mampu
      Kruk / tongkat / walker. 15 0 melakukan
     Berpegangan pada benda – benda 30 aktivitas
sekitar. (Kursi, lemari,meja).
4 Terapi intravena : Apakah saat ini Tidak 0 20 Terpaang infus
terpasang infus. Ya 20 Nacl
5 Gaya Berjalan / cara Berpindah: 0
      Normal / Besrest / immobile (tidak
dapat bergerak sendiri) Hanya di tempat
      Lemah tidak bertenaga. 10 0 tidur
      Gangguan atau tidak normal(pincang 20
/diseret).
6 Status mental: 0 Klien manyadari
      Menyadari kondisi dirinya. 0 dirinya sekarang
M mengalami keterbatasan daya ingat. 15 belum mampu
Total nilai 35

Tingkatan Resiko Nilai MPS

Tidak Beresiko 0 - 24
Resiko Rendah 25 - 50
Resiko Tinggi ≥51

Hasil interpretasi Penilaian pasien: risiki rendah untuk jatuh

22
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

2. Tidur dan istirahat

a. Sebelum Sakit
DS : Klien mengatakan sebelum sakit, tidurnya nyenyak kurang lebih 7
6-7jam dan tidur siang selama 1 jam. klien tidak ada gangguan
pada tidurnya dan klien tidak mengonsumsi obat tidur. Setalah
bangun tidur klien tidak merasakan ketidakpuasan tidur
DS : klien mengatakan 1 bulan terakhir ini klien tidak ada mengalami
kesulitan tidur dan tidurnya kira-kira dari jam 6 sampai 7 jam,
apabila nyeri dan sesak kambuh klien mengalami kesulitan dalam
memulai tidur. Selama di rumah sakit klien tidak ada kesulitan
untuk tidur malanya tidur kurang lebih 7 jam dan kadang tidur siang
selama 1 jam
DO : klien tampak tidak ada gangguan pola tidur, tidak ada tanda-tanda
kurang tidur seperti tidak ada kantong mata dan klien tampak tidak
menguap dan klien tampak lemas
3. Kenyamanan dan nyeri
a. Sebelum Sakit
DS : klien mengatakan sebelum sakit klien tidak merasakan nyeri namun
1 bulan lalu waktu masuk rumah sakit baru klien mengeluhkan nyeri
pada bagian dada kiri
b. Selama Sakit
Data Subyektif
Onset : 2 hari namun hilang timbul
Paliatif : saat di bawa tiduran dan di berikan obat
Provocatif : ketika di bawa beraktivitas
Quality : seperti di tusuk-tusuk
Region : pada dada kiri dan perut

Severity/Scale : 3 (dari 0 sampai 10)

Time : 4 sampai 10
Data Obyektif : klien tampak tiduran dan wajah klien tampak sedikit meringis

23
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

3. Nutrisi
a. Sebelum Sakit
DS : klien mengatakan makan 3 kali sehari dengan jenis makanan,sayur,
lauk dan nasi. Dan klien juga mengatakan sebelum sakit tidak ada
gangguan pada pola makannya. Klien juga mengatakan menyukai
makanan yang gorengan.
b. Selama Sakit
DS : klen menagtakan satu bulan terakhir nafsu makan klien berkurang
kadang-kadang klien hanya makan 2 kali dalam sehari dengan menu
ayam, tempe, tau, telur dan sayur-sayuran, selama di rumah sakit klien
dapat makan bubur, keluarga mengatakan klien hanya makan sedikit
paling bisa menghabiskan setengan porsi makanan yang di dapat di
rumah sakit. Klien juga mengatakan terakhir nimbang sebelumnya
berat badannya 56 kg, dan kemarin nimbang berat badanya meningkat
menjadi 59 kg.
DO : klien tampak dapat diet bubur, klien hanya bisah menghabiskan
setengah makanan, klien tampak lemas BB : 59 kg TB : 153 cm
IMT : 23,23 ( katagori normal) Hb : 7,7 g/dl, eritrosit : 2.73
106/ul
4. Cairan, Elektrolit dan Asam Basa
a. Sebelum Sakit
DS : Klien mengatakan frekuensi minum kurang lebih 6-8 kelas sehari,
gelas kecil dengan ukuran kira-kira 200 ml. Dan klien juga
mengatakan tidak ada gangguan saat minumnya
Selama Sakit
DS : Klien mengatakan 1 bulan terakhir minumnya berkurang kira-kira
minumnya 5 sampai 6 gelas dengan ukuran 200 ml. Selama di
rumah sakit klien hanya minumsedikit karena di sarankan minum di
batasi
DO : Bibir klien tampak kering, tugor kulit elastis nadi: 80 kali per
menit, klie terpasang infus Nacl 10 tetes per menit
Input Output
Makan 50 cc Urin 300
Minum 200 cc Feses ----
Air metabolisme 50 cc IWL 295
Infus* 240 cc Drainage* -----
Nutrisi NGT* ---- Perdarahan* -----
Obat* 20 cc Muntah* -----
Total 560 Total 595
*kalau ada
Balance cairan dalam satu sift = Input – Output
24
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

560---595 = - 35
5. Oksigenasi
a. Sebelum Sakit
DS : klien mengatakan tidak ada gangguan mengenai pernafasannya. Dan
klien bernafas dengan normal serta klien tidak mengalami batuk
Selama Sakit
DS : klien mengatakan 1 bulan terakhir kadang- kadang mengeluh sesak
tetapi sesak yang dirasakan tidak berat. Sesaknya muncul apabila
beraktivitas seperti berjalan jauh. Selama masuk rumah sakit awalnya
sesak tetapi setelah diberikan oksigen sesaknya tidak terlalu
DO : klien tampak mengguankan oksigen cannul 3 lier per menit, klien
tampak tidak ada mengguanakan otot bantu nafas
6. Eliminasi Fekal/Bowel
a. Sebelum Sakit
DS : Klien mengatakan 2 hari sekali BAB di pagi hari atau di siang hari,
klien juga mengatakan tidak ada gangguan pada BABnya seperti :
tidak ada darah, tidak diare maupun susah BAB
Selama Sakit
DS : klien mengatakan 1 bulan terakhir ini tidak ada gangguan pada BAB
nya biasanya BAB setiap 2 hari sehari dengan tidak ada nyeri saat
BAB dan di feses tidak ada darah. Sementara selama di rumah sakit
klieb belum ada rasa ingin BAB tetapi klien bisa buang angin.
DO : klien tampak belum bisa BAB, saat di palpasi pada perut bagian kiri
bawah tampak tidak ada masa atau tidak teraba keras
7. Eliminasi urin
a. Sebelum Sakit
DS : Klien mengatakan sebelum sakit BAK sering, tergantung seberapa
banyak dia minum, warna urine kuning jernih, tidak ada darah. Dan
tidak ada gangguan pada saat BAK
Selama Sakit
DS : klien mengatakan 1 bulan terakhir ini untuk BAKnya tidak selancar
waktu kemari-kemarin. Selama masuk rumah sakit klien menaglami
kesulitan dalam BAK setiap BAK keluarnya sedikit kira-kira 100 cc
dan klien tidak nyeri saat BAK sehari klien BAK nya sampai 4 kali.
Klien juga menagtakan tidak di pasang kateter karena kalau di pasng
kateter akan terasa nyeri. Keluarga menagtakan warna urine kuning
sedikit pekat dan tidak ada darah pada uriene.

25
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

DO : klien tampak tidak terpasang kateter, untuk BAK di bantu oleh

keluarga. Pada urine tidak tampak ada darah.
8. Sensori, persepsi dan kognitif
a. Sebelum Sakit
DS : Klien mengatakan tidak ada gangguan pada tidak mengalami
gangguan pendengaran, penciuman, sensori, taktil pengecapan.
Maupun pengelihatan
Selama Sakit :
DS : Klien mengatakan tidak ada gangguan pendengaran, penciuman
sensori, dan pengecapan, dan pengeliahatan maupun perabaan
DO : Klien terlihat tidak ada gangguan pada sistem indra klien dan saat
perawat melakukan pengkajian klien tampak mendengarkan dan
menjawab apa yang di tanyakan oleh perawat.
6) Pemeriksaan Fisik :
a) Keadaan Umum :
Kesadaran : Composmetis
GCS : E : 4 V: 5 M: 6 Total 15
Vital Sign : TD : 140/100 mmHg
Nadi : Frekuensi : 90 x/mnt
Irama : reguler
Kekuatan/isi : sedikit lemah
Respirasi : Frekuensi : 23 x/mnt
Irama : reguler
Suhu : 36,9 oC
b) Kepala :
Kulit Kepala : tidak ada lesi, tidak ada hematom, kotor dan ada sedikit ketombe
Rambut : sedikit rontok, warna rambut hitam
Muka : wajah klien simestris, tidak ada hematom dan lesi.
Mata : tidak anemis, sklera tidak iterik konjutiva tidak pucat, kornea warnanya
tranparan dan jernih, papebra simetris antara kanan dan kiri, tidak ada oedema
pada papebra. Bola mata jernih pupil kanan dan kiri tampak reaksi terhadap
cahaya, pergerakan bola mata bisa sesuai dengan perintah, dan tidak ada nyeri
tekan.
Hidung : tidak ada septum deviasi polip,epistaksis dan klien tampak terpasang oksigen
cannul 3 liter/menit
Mulut : gigi klien tampak tidak utuh (gigi bagian belakang tidak ada dan bagian
depan masih ada namun ada jarak atau selah), bibir tampak kering dan tidak
ada sianosi

26
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

Telinga : Simetris, terlihat sedikit kotor dan tidak ada lesi pada kedua telinga
c) Leher : tidak ada pembesaran thyroid, tidak ada kaku kuduk, tidak ada hemotom dan
lesi, dan tidak ada nyeri telan
d) Punggung : tidak ada lodosis, kiposis dan tidak ada hematom maupun lesi
e) Dada : Bentuk : tidak ada barel chest, funnel chest, pigeon chest
1) Pulmo : Inspeksi : pengembangan dada simetris.
Palpasi : fremitus traktil ka/ki sama
Perkusi : suara perkusi sonor
Auskultasi : tidak terdengar suara whizzing dan stidor
2) Cor : Inspeksi : tidak terlihat ictus cordis
Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS VI
Perkusi :
Batas bawah : intrakosta ke VI midklavikularis
Batas atas : intrakosta ke II midklavikularis
Batas kanan : intrakosta VI kanan,di linea parasternalis kanan.
Batas kiri : intrakosta VI kiri agak ke medial dari linea midklavikularis
sinistra,
Auskultasi : suara tunggal
f) Abdomen
Inspeksi : tampak perut Asistes, tidak ada hematom maupun lesi pada daerah perut
Auskultasi : bising ususnya tidak terdengar
Palpasi : tidak terabar adanya masa maupun tidak ada pembengkakan
Perkusi : suara hipertympani
Genetalia :
DS : klien mengatakan tidak ada gangguan pada genetalianya tidak ada
nyeri saat BAK dan tidak ada pembengkakakan
DO : klien tidak mengijinkan untuk dilakukannya pemeriksaan genetalia,
klien tampak tidak terpasang kateter
Rectum :
DS : klien mengatan tidak ada gangguan pada dubur, tidak ada pembengkakan
dan tidak mengalami nyeri saat BAB
DO : Klien menolak ketika diperiksa rectumnya
Ektremitas
DS : klien mengatakan kedua kakinya bengkak semejak 1 bulan yang lalu
bengkak apabila di bawa berjalan bertambah bengkak dan bengkanya
berkurang ketika tidur di kedua kaki di tinggikan
DO : kedua telapak kaki klien oedema dengan pitting edema kembali 4
detik, Ektremitas ata : kekuatan tangan kanan dan kiri 5, ROM aktif,

27
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

CRT 3 detik, dan tangan kiri klien tampak terpasang infus NACL 10
tetes per menit dan akral hangat
Ektremitas bawah : kekuatan kaki kiri dan kanan 4, ROM aktif CRT 3
detik.
Psiko sosio budaya Dan Spiritual :
Psikologis :
Perasaan klien setelah mengalami masalah ini adalah sangat sedih karena klien takut kondisinya
tidak bisa kembali lagi seperti kemarin
Cara mengatasi perasaan tersebut berdoa dan pasrah kepada tuhan.
Rencana klien setelah masalah terselesaikan adalah kembali berdagang dan melakukan tugasnya
sebagai ibu rumah tangga
Jika rencana klien tidak dapat diselesaikan maka : Tetap pasrah dan berdoa.
Pengetahuan klien tentang masalahah/penyakit yang ada : sebuah ujian dari tuhan
Sosial :
Aktivitas atau peran di masyarakat adalah : Sebagai anggota masyarakat
kebiasaan lingkungan yang tidak disukai adalah : lingkungan yang ribut dan kotor
Cara mengatasinya : berkomunikasi dan mencari solusi
pandangan klien tentang aktifitas sosial dilingkungannya : bagus dan baik.
Budaya :
Budaya yang diikuti klien adalah budaya: Jawa
Kebudayaan yang dianut merugikan kesehatannya: tidak ada yang merugikan kesehatan
Spiritual :
Aktivitas ibadah sehari-hari mengaji dan sholat 5 waktu
Kegiatan keagamaan yang biasa di lakukan : melakukan pengajian
Keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang dialami: Sebuah
cobaan dari tuhan dan kemungkinan karena makanan yang di makan

7) Pemeriksaan Penunjang :
Tanggal : 21.09.2017 , Jam : 06.00 WIB
Jenis Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan Interpretasi hasil
Hematologi
Hemoglobin 7.7 12-16 g/dl Tidak normal
Lekosit 5.75 4.00-11.00 10^3/ul Normal

28
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

Eritrosit 2.73 4.00-5.00 10^3/ul Tidak normal

Trombosit 168 150-450 10^3/ul Normal
Hematokrit 23.1 36.0-46.0 Vol% Tidak normal
Hitung jenis
Eosofil 0 2-4 % Tidak normal
Basofil 2 0-1 % TidakNormal
Batang 3 2-5 % Normal
Segmen 61 51-67 % Normal
Limfosit 23 20-35 % Normal
Monosit 11 4-8 % Tidak normal
Kimia klinik
Fungsi hati
Albumin 2.13 3.50-5.50 g/dl Tidak normal
Fungsi ginjal
Ureum 222 17-43 mg/dl Tidak Normal
Cretinin 3.49 0.60-1.10 mg/dl Tidak Normal
Elektrolit
Kalium 7.30 3.50-5.10 mmol/l Tidak Normal
Kimia klinik
Elektrolit
Kalium 7.21 3.50-5.10 Mmol/l Tidak Normal
Sero-imunologi
Hepatitis
HBsHG Negatif Negatif --- Normal
Anti HCV Non Non Reaktif --- Normal
Reaktif
Infeksi lain
HIV Screening Non Non Reaktif ---- Normal
Reaktif

Pemeriksaan Radiologi, EKG/EEG/USG/SCANNING/dsb :

Tanggal :22.09.2017, Jam : 13.00 WIB
Jenis Pemeriksaan Hasil Bacaan Kesan Interpretasi hasil
Foto thorax Tampak pembesara pada Kardiomegali Klien mengalami
bagian jantung l kardiomegali
USG Abdomen Ren dextra dan sinistra : Asistes Klien mengalami asistes
echostruktur normal Ren normal dimana bagian pada perut
Callices tak melebar membengkak
Tak tampak batu
Vosca urinari: dinding
mucosa tak menebal
EKG

8) Terapi Medis :
Jenis Terapi Nama Obat Dosis Rute Implementasi keperawatan

29
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

Cairan IV NaCl 10 tpm IV Untuk memenuhi cairan pada tubuh dan

pada sebagai penganti cairan yang
hilang
Obat Furosemid 10 mg/12 IV obat untuk mengurangi cairan berlebih
jam dalam tubuh (edema) yang disebabkan
Parenteral
oleh kondisi seperti gagal jantung,
penyakit hati, dan ginjal. Obat ini juga
digunakan untuk mengobati tekanan
darah tinggi
Obat Ceftriaxone 1 g/12 jam IV Golongan obat antibiotik cephalosporin
yang dapat digunakan untuk mengobati
Parenteral
beberapa kondisi akibat infeksi bakteri,
seperti pneumonia, sepsis, meningitis,
infeksi kulit, gonore atau kencing
nanah, dan infeksi pada pasien dengan
sel darah putih yang rendah.
Obat MetylPrednisol 40 mg/12 IV untuk mengurangi gejala
jam pembengkakan, rasa nyeri, dan reaksi
Parenteral one sodium
alergi.
succinate
Obat Ketololak 30mg/12 IV obat dengan fungsi mengatasi nyeri
jam sedang hingga nyeri berat untuk
Parenteral
sementara
Obat Rhanitidin 50mg/ IV Untuk menurunkan asam lambung dan
12jam dapat berfungsi sebagai pelindung
Parenteral
lapisan lambung karena diberikan obat
antibiotik
Obat Albumin 100 ml/ 24 IV Untuk meningkatkan hemoglobin dan
jam hanya kadar albumin yang rendah dalam darah
Parenteral
sekali serta dapat digunakan untuk menjaga
keseimbangan cairan dalam tubuh
Obat Nytroglicelin /24 jam IV Untuk mengobati gagal jantung dan
Parenteral angina.

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

ANALISA DATA

Nama klien : Ny. S No. Register : 98308255

Umur : 46 Tahun Diagnosa Medis : CHF
Ruang Rawat : Flamboyan Alamat : Imogi

TGL/ DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

JAM

19/08/17 DS: perubaha afterload Penurunan curha

jantung
Klien mengatakan sesak dan nyeri
bertambah apabila di bawa beraktivitas

30
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

seperti berjalan dengan jarak sedikit jauh.

Klien juga mengatakan terakhir nimbang

sebelumnya berat badannya 56 kg, dan
kemarin nimbang berat badanya meningkat
menjadi 59 kg.

DO:

Kedua punggung kaki klien tampak

oedema dengan pitting oedema kembali
selama 4 detik

SPO2 = 98 %

Hb : 7,7 g/dl, eritrosit : 2.73 106/ul

Klien tampak lemas

Tidak ada tanda-tanda sianosis

Hasil rongsen menunjukan kardiomegali

19/08/17 DS: ketidakseimbangan Intoleransi

klien mengatakan semejak sakit 1 bulan antara suplai dan Aktivitas

terakhir ini aktivitasnya sedikit terganggu, kebutuhan oksigen
untuk berjalan harus di bantu lantaran
klien tidak kuat apabila berjalan secara
mandiri dengan jarak yang jauh. Semetara
sekarang klien tidak mampu berjalan
karena sesak nafas dan nyeri bertambah
apabila di bawa berjala. Semua kebutuhan
ADLs klien di bantu oleh keluara.
DO :
klien tampak tidur terbaring, klien tampak
lemas, dan semua kebutuhan ADLs klien
tampak di abntu oleh keluaraga
Kemampuan ambulasi & ADL(Indeks
Barthel) : Total 9 (ketergantungan sedang)
19/08/17 DS: Kelebiahan volume gangguan
cairan mekanisme regulasi
Klien mengatakan 1 bulan terakhir
minumnya berkurang kira-kira
minumnya 5 sampai 6 gelas dengan
ukuran 200 ml. Selama di rumah sakit

31
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

klien hanya minumsedikit karena di

sarankan minum di batasi
klien mengatakan kedua kakinya
bengkak semejak 1 bulan yang lalu
bengkak apabila di bawa berjalan
bertambah bengkak dan bengkanya
berkurang ketika tidur di kedua kaki di
tinggikan.
DO:

Balance cairan dalam satu sift = Input –

Output
560---595 = - 35
Perut klien tampak Asistes. Tugor kulit
elastis nadi: 80 kali per menit, menikedua
telapak kaki klien oedema dengan pitting
edema kembali 4 detik, Ektremitas ata:
CRT 3 detik, dan tangan kiri klien tampak
terpasang infus NACL 10 tetes per menit
dan akral hangat. CRT 3 detik

PRIORITAS DIAGNOSA

1. Penurunan curha jantung berhubungan dengan perubaha afterload

2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen

32
 Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

RENCANA TINDAKAN

Nama klien : Ny. S No. Register : 98308255

Umur : 46 Tahun Diagnosa Medis : CHF
Ruang : Flamboyan Alamat : Imogiri

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasionalisasi Nama

Keperawatan
TTD
1 Penurunan curha Setelah dilakukan Cardiac Care Nopi
yudho
jantung tindakan selama 3x24 Vital Sign
berhubungan jam diharapkan Monitoring
dengan perubaha kebutuhan oksigen ke 1. Memonitor 1. Untuk mengetahui
afterload seluruh tubuh terpenuhi adanya nyeri apakah ada
dengan Efektivitas dada kekurangan
Pompa Jantung 2. Ukur tanda- oksigen
Ditingkatkan dari level tanda vital 2. Untuk mengetahui
2 (berat) ke level 3 3. Monitor keadaan umum
(sedang) dengan kriteri sianosis klien
hasil : perifer 3. Untuk mengethui
4. Ubah posisi apakah ada tanda-
1. Tanda Vital dalam
pasien tanda kekurangan
rentang normal
5. Evaluasi oksigen ke perifere
(Tekanan darah,
respon pasien 4. Untuk
Nadi, respirasi)
terhadap terapi memksimalkan
2. Dapat mentoleransi
oksigen pompa jantung dan
aktivitas, tidak ada
6. Kolaborasi mnegalirkan darah
kelelahan
pemberian ke deluruh tubuh
3. Tidak ada perifer,
obat dan 5. Mengetahui respon
dan tidak ada asites
oksigen pasien selam
diberikan oksigen
6. Untuk memenuhui
kebutuhan oksigen
dan mengurangi
sesak dan nyeri
2 Kelebihan volume Setelah dilakukan Fluid Nopi
yudho
cairan tindakan selama 3x24 management 1. Untuk mengetahui

33
 Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

berhubungan jam diharapkan 1. Monitor tinggat derajat

dengan gangguan kelebihan volume pitting oedema edema
mekanisme cairan teratasi dengan dan asistes 2. Untuk mengurangi
regulasi Fluid balance pada perut oedema pada
meningkat dari level 2 2. Tinggikan punggung kaki
(berat) ke level 4 ektremitas 3. Untuk mengurangi
(rsedang) dengan 3. Batasi cairan penumpukan
Kriteria Hasil: 4. Monitor cairan di dalam
1. Urin output normal balance cairan tubuh
2. Tidak ada tanda- 5. Edukasi 4. Untuk mengetahui
tanda dehidrasi keluarga dan keseimbangan
3. Bibir klien tidak klien tentang cairan pasien
kering penyebab dan 5. Agar keluarga
4. Tidak ada oedema cara mengatasi mengetahui cara
pada punggung edema dan mengatasi oedema
kaki pembatasan dan untuk
5. Tidak ada asistes diet serta mengatasi
nutrisi kelemahan karena
6. Kolaborasi kadar hemoglobin
pemberian yang menurun
obat diuretic 6. Untuk
mengeluarkan
cairan di dalam
tubuh

3 Intoleransi Setelah dilakukan Terapi Aktivitas Nopi

yudho
aktivitas tindakan selama 3x24 1. Indentifikasi 1. Untuk mengetahui
berhubungan jam diharapkan klien penyebab penyebab klien
dengan intolen terhadap intoleransi intoleransi
ketidakseimbangan aktivitas dengan 2. Monitor aktivitas
antara suplai dan intoleransi aktivitas nutrisi dan 2. Untuk mengetahui
kebutuhan oksigen meningkat dari level 3 tingkatkan seberapa adekuat
(cukup terganggu) ke nutrisi nutrisi yang masuk
level 4 (sedikit 3. Lakukan dan mengurangi
terganggu) dengan latihan Rom lemas
kriteria hasil: 4. Edukasi terkait 3. Untuk
1. Frekuensi nadi dengan meningkatkan
setelah aktivitas pentingnya kekuatan otot

34
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

normal 60- pergerakan 4. Agar keluarga

100x/menit 5. Tingkatkan mengetahui
2. Frekuensi istirahat pentingnya
pernafasan ketika 6. kolaborasi dilakuka
berativitas normal dengan terapis pergerakan pada
16-24 x/menit bila diperlukan klien
3. ADL dapat dan kolaborasi 5. Agar klien tidak
terpenuhi dengan lemas
4. Istirahat keluarga 6. Mempermuda
5. Nutrisi adekuat terkait dengan klien dalam
pembenuhan memenuhi ADLs
ADLs klien

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

35
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Ny. S No. Register : 98308255

Umur : 46 Tahun Diagnosa Medis : CHF
Ruang : Flamboyan Alamat : Imogiri

HARI PERTAMA

No Dx Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD

1 20/09/17 11.00 1)Memonitor adanya nyeri Rabu, 20/09/2017 jam Nopi
20.00 WIB
dada
S:
DS: klien mengatakan Klien mengatakan tidak
nyeri dadanya sudah ada keluhan nyeri dada
berkurang Sesak dada berkurang
DO: klien tampak tidak Klien nyaman dengan
11.00
ada merasakan nyeri dada posisi kepala lebih tinggi
2) Mengukur tanda-tanda vital Klien mangatakan masih
DS: klien mengatakan lemas
badanya masih terasa lemas
DO: O:
TD: 140/100 mmHg pemberian obat
N: 89 kali per menit Ceftriaxone, Ketololak,
R: 23 kali per menit rhanitidin, albumin dan
11.00
S: 36,8 OC MetylPrednisolone klien
3) Memonitor sianosis perifer terpasang oksigen cannul 3
DS: -- liter per menit Tidak ada
DO: tampak tida ada tanda- tanda-tanda sianosis pada
11.00
tanda sianosis pada kedua perifer dan pada bibir
kaki dan pada bibir Klien tidak ada keluhan
4) Mengubah posisi pasien nyeri dada
DS: klien mengatakan Klien tambak tidur
nyaman di posisikan seperti terbaring lemas
09.30 TD: 140/100 mmHg
ini
DO: memposisikan kepala N: 89 kali per menit
lebih tinggi daripada badan R: 23 kali per menit
5) Mengevaluasi respon S: 36,8 OC
pasien terhadap terapi
A:
oksigen
Tujuan belum tercapai
DS: klien mengatakan

36
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

sesak nafasnya berkurang

apabila menggunakan P:
Lanjutkan intervensi
selang oksigen 1) Memonitor adanya
DO: klien tampak nyeri dada
menerima di pasangnya 2) Mengukur tanda-
oksigen tanda vital
6) Berkolaborasi pemberian 3) Memonitor sianosis
obat dan oksigen perifer
DS: --- 4) Mengevaluasi posisi
DO: pemberian obat pasien
Ceftriaxone, Ketololak, 5) Berkolaborasi
rhanitidin, albumin dan pemberian obat dan
MetylPrednisolone klien oksigen
terpasang oksigen cannul 3
liter per menit
2 20/09/17 08.00 1) Memonitor pitting oedema Rabu, 20/09/2017 jam Nopi
20.00 WIB
dan asistes pada perut
S:
DS: klien mengatakan klien mengatakan kakinya
punggung kakinya bengkak masih bengkak
DO: punggung kaki tampak keeluarga mengatakan
bengkan dengan pitting minumnya dari tadi hanya
edemma 4 detik dan tampak sedikit makannya juga bisa
perut masih asistes mengahiskan setengah
08.00 2) Meninggikan ektremitas keluarga masih ingat
DS:----- dengan penjelasan yang
DO: meninggikan kaki telah diberikan
dengan tumpukan bantal keluarga mengatakan
08.00 3) Membatasi cairan hanya bisa menghabisakan
DS: keluarga mengatakan makanan yang di berikan
akan mmbatasi minuman di rumah sakit hanya ½
yang diminum klien porsi dan minumnnya kira-
DO: memberitahukan cara kira 4 gelas dan tidak ada
mengurangis edema pada makan makanan dari luar,
kaki dengan cara klien mengatakan belum
mengurangi minum BAB dan pipisnya 4 kali
08.00 4) Memonitor balance cairan dengan sekali BAK kira-
DS: keeluarga mengatakan kira 150 ml
minumnya dari tadi hanya

37
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

sedikit makannya juga bisa O:

mengahiskan setengah punggung kaki tampak

DO: menghitung balance bengkan dengan pitting

09.30 edemma 4 detik dan
cairan
5) Mengedukasi keluarga dan tampak perut masih asistes
klien tentang penyebab dan meninggikan kaki dengan
cara mengatasi edema dan tumpukan bantal
pembatasan diet serta mengajurkan minum

meningkatkan asupan dibatasi

nutrisi memberikan pendidikan

DS: keluarga mengatakan kesehatan

mengerti penjelasan yang pemberiang furosemid

telah diberikan menggunakan syiring

DO: mengedukasi keluarga pupm dengan kecepatan

09.30
terkait dengan mengatasi 0,5
dan penyebab dari oedema balace cairan : 257 ml
intake :
dan asistes
makanan: 150 cc
6) Berkolaborasi pemberian minuman: 600 cc
obat diuretic metabolisme : 150 cc
infus: 720 cc
DS:klien mengatakan setiap
obat: 122 cc
BAK keluarnya hanya total : 1742
sedikit kira-kira 150 ml output:
BAK: 600 cc
DO: pemberiang furosemid
IWL: 885 cc
menggunakan syiring pupm Total: 1485 cc
dengan kecepatan 0,5 per
menit A:
Intervensi belum tercapai

P:
Lanjutkan intervensi
1) Memonitor pitting
oedema dan asistes
pada perut
2) Mengevaluasi
meninggikan ektremitas
3) Memonitor balance
cairan
4) Mengevaluasi keluarga
dan klien tentang
penyebab dan cara
38
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

mengatasi edema
5) Berkolaborasi
pemberian obat diuretic
3 20/09/17 20.30 1) Mengindentifikasi Rabu, 20/09/2017 jam
20.00 WIB Nopi
penyebab intoleransi
S:
DS: klien mengatakan klien mengatakan apabila
apabila aktivitas seperti aktivitas seperti berjalan
berjalan dengan jarak jauh dengan jarak jauh sesak
sesak nafas akan bertambah nafas akan bertambah
DO: penyebab sesaknya namun sekarang klien
disebabkan karena tidak merasakan sesak
kebutuhan oksigen nafas lantaran sudah
berkurang menggunakan selang
07.00
2) Memonitor nutrisi oksigen
DS: klien mengatakan keluarga mengatakan
hanya makan makanan di mengerti penjelasan yang
rumah sakit hanya setengah telah diberikan
DO: klien tampak makan
makanan yang di dapat di O:
kebutuhan ADLs klien
rumah sakit dan tidak ada
tampak sepenuhnya di
makan makanan dari luar
08.00
bantu oleh keluarga
3) Melakukan dan
mengajarkan pasien dalam
mengajarkan latihan Rom
melakukan rom
DS: klien mengatakan akan
memberikan penjelasan
melakukan pergerakan
terkait dengan pentingnya
sendi
08.00 pergerakan
DO : mengajarkan pasien
dalam melakukan rom
A:
4) Mengedukasi terkait dengan
Intervensi tercapai
pentingnya pergerakan sebagian
DS: keluarga mengatakan
P:
mengerti penjelasan yang Lanjutkan intervensi
telah diberikan 1) Memonitor nutrisi
20.30
DO: menjelaskan tentang 2) Megevaluasi latihan
pentingnya Rom
5) Meningkatkan istirahat 3) Meningkatkan istirahat
DS: klien mengatakan tidak 4) Berkolaborasi dengan
ada kesulitan dalam terapis bila diperlukan
20.30

39
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

tidurnya dan kolaborasi dengan

DO: menyarankan klien keluarga terkait dengan
untuk meningkatkan untuk pembenuhan ADLs
istirahat klien
6) Berkolaborasi dengan
terapis bila diperlukan dan
kolaborasi dengan keluarga
terkait dengan pembenuhan
ADLs klien
DS: keluarga mengatakan
sudah membantu klien
dalam pemenuhan ADLs
klien
DO : kebutuhan ADLs klien
tampak sepenuhnya di
bantu oleh keluarga

40
 Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah
HARI KEDUA

No Dx Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/T

TD
1 21/09/17 14.30 1) Memonitor adanya nyeri Kamis, 21/09/2017 jam Nopi
20.00 WIB
dada
S:
DS: kien mengatakan tidak Klien menegatakan tidak
ada merasakan keluahan merasakan keluahan dada
dada klien mengatakan masih
DO: klien tampak tidak bdanya masih lemas dan
merasakan dada lagi klien belum mampu untuk
14.30
2) Mengukur tanda-tanda vital duduk
DS: klien menagatakan
masih lemas O:
DO: Tidak ada nyeri dada
TD : 120/80 mmHg tidak tampak adanya
N: 80 kali per menit sianosis pada perifer dan
R: 22 kali per menit bibir
S: 36 oC pemberian obat
14.30 Ceftriaxone, Ketololak,
3) Memonitor sianosis perifer
rhanitidin dan
DS: --- MetylPrednisolone klien
DO: tidak tampak adanya terpasang oksigen cannul 3
sianosis pada perifer dan liter per menit tidak
tampak adanya sianosis
bibir pada perifer dan bibir
14.30 4) Mengevaluasi posisi pasien klien tampak masih lemas
DS: klien mengatakan masih TD : 120/80 mmHg
nyaman diposisikan seperti N: 80 kali per menit
ini R: 22 kali per menit

DO: klien tampak masih S: 36 oC

dalam posisi kepala lebit

A:
tinggi
Intervensi tercapai
5) Berkolaborasi pemberian sebagian
obat dan oksigen
P:
DS:-- Lanjutkan intervensi
DO: pemberian obat 1) Mengukur tanda-

Ceftriaxone, Ketololak, tanda vital

rhanitidin dan 2) Memonitor sianosis

MetylPrednisolone klien perifer

terpasang oksigen cannul 3 3) Berkolaborasi

liter per menit pemberian obat dan

41
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah
oksigen

2 21/09/20 20.30 1) Memonitor pitting oedema Kamis, 21/09/2017 jam

20.00 WIB yudho
17 dan asistes pada perut S:
klien mengatakan masih
DS: klien mengatakan
bengkak pada kedua
masih bengkak pada kedua punggung kaki dan perut

punggung kaki dan perut masih bengkak

keluarga mengatakan
masih bengkak
sehari makan 3 kali tetapi
DO: pitting edema kembali setiap hanya bisa

pada 4 detik dan perut mengabiskan ½ porsi

makanan yang didapat di
masih asistes
rumah sakit, klien tidak
20.30 2) Mengevaluasi meninggikan ada makan makanan dari
ektremitas luar dan klien minumnya
DS: klien mengatakan kalau dalam satu hari kira-kira 3
sudah capek kakinya gelas dengan ukuran 150.
durunkan Klien mengatakan
DO: klien tampak masih BAKnya dalam sehari
menggunakan bantal untuk kira-kira 5 kali dengan
menyangga kedua kaki sekali pipis keluarnya kira-
08.00 3) Memonitor balance cairan kira 150 cc
DS: keluarga mengatakan
masih bisa mengahibisakan O:
makanan hanya setengah pitting edema kembali
dan minumnya sudah pada 4 detik dan perut
dibatasi masih asistes
DO: menghutung balance pemberian obat forosemid
cairan dengan menggunakan
08.00 4) Mengevaluasi keluarga dan syiring pupm dengan
klien tentang penyebab dan kecepatan
cara mengatasi edema dan kedua kaki klie tampak
meningkatkan asupan masih di sanggah pake
nutrisi bantal
DS: kleuarga masih ingat klien masih ingat dengan
penjelasa yang diberikan penjelasan yang telah
namun keluarga diberikan
20.30 mengatakan klien sulit balace cairan : - 95 cc

42
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah
untuk makan, makanan intake :
yang di dapat hanya bisa makanan: 150 cc
minuman: 450 cc
menghabiskan ½ porsi
metabolisme : 150 cc
DO: keluarga tampak masih infus: 720
inget dngan penjelasan yang obat: 20 cc
total : 1540 cc
telah diberikan
output:
5) Berkolaborasi pemberian BAK: 750 cc
obat diuretic IWL: 885
Total: 1635 cc
DS: klien mengatakan
BAKnya 5 kali
A:
DO: pemberian obat Intervensi tercapai
forosemid dengan sebagian
menggunakan syiring pupm
P:
dengan kecepatan 0,5 per Lanjutkan intervensi
1) Memonitor pitting
menit
oedema dan asistes
pada perut
2) Memonitor balance
cairan
3) Berkolaborasi
pemberian obat diuretic

3 21/09/20 14.40 1) Memonitor nutrisi Kamis, 21/09/2017 jam Nopi

20.00 WIB
DS: klien mengatakan
17 S:
hanya makan makanan keluarga mengatakan
dari rumah sakit sudah memnuhi kebutuhan
Hanya bisa ADLs
mengahabiskan ½ porsi klien mengatakan hanya
makan makanan dari makan makanan dari
rumah sakit Hanya bisa
rumah sakit
mengahabiskan ½ porsi
DO: klien tampak tidak makan makanan dari
ada makan makanan dari rumah sakit
luar
14.40 O:
2) Megevaluasi latihan Rom
klien tampak sudah
DS: keluarga mengatakan
melakukan latihan
klien sudak melakukan
pergerakan
pergerakan
memotivasi klien dalam
DO: klien tampak sudah
meningkatkan istirahat
melakukan latihan
pergerakan
43
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah
3) Meningkatkan istirahat A:
DS: klien mengatakan Intervensi tercapai
14.40 sebagian
sudah meningkatkan
istirahatnya P:
Lanjutkan intervensi
DO: memotivasi klien
1) Meningkatkan istirahat
dalam meningkatkan
2) Berkolaborasi dengan
istirahat
terapis bila diperlukan
4) Mengevaluasi keluarga
dan kolaborasi dengan
terkait dengan
keluarga terkait dengan
14.40
pembenuhan ADLs klien
pembenuhan ADLs
DS: keluarga mengatakan
klien
sudah memnuhi
kebutuhan ADLs
DO: kebutuhan ADLs klie
di bantu oleh keluarga

HARI KETIGA
No Dx Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD
1 22/09/17 11.00 1) Mengukur tanda- Jumat, 22/09/2017 jam 20.00 Nopi
WIB
tanda vital
S:
DS: klien klien mengatakan lemasnya
mengatakan masih sudah berkurang
merasakan lemas klien tidak mengeluh tidak
DO: nyeri lagi
TD : 130/90 mmHg klien mengatakan badanya
N: 82 kali per menit masih terasa lemas
R: 20 kali per menit
S: 36,8 oC O:
2) Memonitor sianosis tidak tampak adanya sianosi
11.00 pada perifer maupun bibir
perifer
DS:---- pemberian obat Ceftriaxone,
DO: tidak tampak Ketololak, dan
adanya sianosi pada MetylPrednisolone klien
perifer maupun bibir terpasang oksigen cannul 3
09.30 3) Berkolaborasi liter per menit
pemberian obat dan klien tampak lemas
oksigen TD : 130/90 mmHg
DS:--- N: 82 kali per menit
DO: pemberian obat R: 20 kali per menit
Ceftriaxone, dan S: 36,8 oC
44
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah
MetylPrednisolone
klien terpasang A:
oksigen cannul 3 Intervensi tercapai sebagian
liter per menit
P:
Lanjutkan intervensi
1.Mengukur tanda-tanda vital
2.Memonitor sianosis perifer
3.Berkolaborasi pemberian
obat dan oksigen
2 22/09/20 14.30 1) Memonitor pitting Jumat, 22/09/2017 jam 20.00 yudho
oedema dan asistes WIB
17 S:
pada perut
klien mngatakan perutnya
DS: klien mngatakan masih bengkak dan kedua
perutnya masih kakinya juga masih bengkak
bengkak dan kedua keluarga mengatakan dalam
satu hari ini makannya hanya
kakinya juga masih 3 kali dalam sehari dengan
bengkak menghabiskan makanan yang
DO: pitting edema didapat di rumah sakit dan
kadang hanya mnghabisakan
kembali 3 detik dan
½ porsi makanan. minumnya
perut masih asistes hanya 4 gelas ukuran 150 ml.
08.00
2) Memonitor balance Keluarga juga mengatakan
tidak ada makan makanan dari
cairan
luar.
DS: klien mengatakan Klien mengatakan BAKnya
hanya bisa dalam satu hari 6 kali dengan
jumlah yang keluar kira-kira
menghabiskan
200 ml
makannan yang di
dapatkan di rumah O:
sakit hanya ½ porsi pitting edema kembali 3 detik
dan perut masih asistes
dan minumnya hanya
pemberian obat furosemid
1 gelas dengan menggunakan syiring
DO: menghitung pupm dengan kecepatan
balace cairan : - 210 cc
balace cairan
09.30 intake :
3) Berkolaborasi makanan: 200 cc
pemberian obat minuman: 600 cc
diuretic metabolisme : 150 cc
infus: 720 cc
DS: klien mengatakan obat: 16 cc
pipisnya satu kali total : 1685 cc
sebnayak 200 ml output:
BAK: 1000
DO: pemberian obat
IWL: 885
furosemid dengan BAB: 10 cc

45
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah
menggunakan syiring Total: 1895 cc
pupm dengan
kecepatan 0,5 per A:
Intervensi tercapai sebagian
menit

P:
Lanjutkan intervensi
1) Memonitor pitting oedema
dan asistes pada perut
2) Memonitor balance cairan
3) Berkolaborasi pemberian
obat diuretic
3 22/09/20 14.30 1) Meningkatkan Jumat, 22/09/2017 jam 20.00 Nopi
istirahat WIB
17 S:
DS: klien
klien mengatakan lemasnya
mengatakan
sudah berkurang dan tidak ada
lemasnya sudah
mengalami kesulitan untuk
berkurang dan tidak
tidur
ada mengalami
keluarga menagtakan masih
kesulitan untuk tidur
membatu klien dalam
pemenuhan ADLs
DO: memotivasi
klien untuk
14.30 O:
meningkatkan memotivasi klien untuk
istirhatanya meningkatkan istirhatanya
2) Mengevaluasi memotivasi klien untuk
keluarga terkait meningkatkan istirhatanya
dengan pembenuhan keluarga tampak membantu
ADLs klien klien dalam pemenuhan Adls
DS: keluarga klien
menagtakan masih
membatu klien A:
dalam pemenuhan
ADLs Intervensi tercapai sebagian
DO: keluarga P:
tampak membantu Lanjutkan intervensi
klien dalam
pemenuhan ADLs 1) Megevaluasi latihan Rom
2) Meningkatkan istirahat
3) Mengevaluasi pembenuhan
ADLs

BAB IV
PEMBAHASAN

46
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

Pada bab ini di bahas tentang asuhan keperawatan pada Ny. S dengan gangguan
pada sistem kardiovaskuler dengan diagnosa CHF (Congestive Heart Failure). Adapun
ruang lingkup dari pembahasan kasus ini adalah sesuai dengan proses keperawatan yaitu
mulai dari pengkajian , diagnosa keperawatan, perencanaan (intervensi), pelaksanaan
(implementasi) dan evaluasi dengan membandingkan dengan teori yang ada.
Pengkajian
Proses pengkajian yang dilakukan pada Ny. S CHF (Congestive Heart Failure). di
bangsal Flamboyan RSUD Panembahan Senopati Bantul, dilakukan dengan melakukan
wawancara kepada klien dan keluarga klien serta melakukan obsrvasi serta pemeriksaan
fisik langsung ke Ny. S. Pelaksanaan pengkajian mengacu pada teori, akan tetapi
disesuaikan dengan kondisi Ny. S. Pada saat dilakukan pengkajian, klien cukup terbuka
sehingga memudahkan dalam pelaksanaan asuhan keperawatan. Hal ini dibuktikan dengan
Ny. S dan klien mau menjawab pertanyaan dan menerima saran yang diberikan oleh
penulis. Dari data yang terkumpul kemudian dilakukan analisa dan identifikasi masalah
yang dihadapi oleh klien yang merupakan data fokus dan selanjutnya dirumuskan diagnosa
atau masalah keperawatan. Tidak terdapat kesenjangan antara teori dan kondisi klinis
klien.
Dari hasil pemeriksaan pertama yang setelah dilakukannya tindakan observasi yang
dilakukan oleh perawat didapatkan hasil :
Tanda dan gejala yang dirasakan klien ada beberapa sesuai dengan gejala CHF
(Congestive Heart Failure). yang sesuai dengan terori menurut Kasron, 2012 yang telah
dibahas dan pada teori CHF yang terdapat dalam teori. Berdaasarkan hasil pengkajian
dengan teori di temukan gejala sesuai dengan gejala pada teori yaitu: klien mngeluh sesak
nafas dan nyeri di bagian dada, sesak bertambah apabila klien melakukan aktivitas seperti
berjalan. Selain itu juga di temukan oedema pada anggota gerak terutama pada punngung
kaki dengan pitting edema kembali pada 4 detik, pasien juga mengalami asistes pada
bagian perut kemungkinan disebabkan karena adanya tertimbunya cairan pada daerah
perut, klien juga mengeluh kelemahan. Pada hasil pemeriksaan thorax didapatkan hasil
jantung pasien mengalami kardiomegali. Namun ada beberapa gejala yang tidak
didapatkan di pasien. Dan di melakukan pemeriksaan TTV didapatkan hasil :
TD:150/100mmHg
N : 90 x/mnt
R : 23 x/mnt
S : 36,9 OC

Diagnosa Keperawatan
Adapun prioritas diagnosa yang muncul pada Ny. S adalah

47
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah
1. Penurunan curha jantung berhubungan dengan perubaha afterload
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen.
Pada ketiga diagnosa dilakukannya secara bersamaan dimana yang pertama di atasin
sesuai dengan kondisi pasien yang mungkin membahayakan dan mengancam nyawah
passien. Apabila diagnosa pertama sudah teratasi diharapkan diagnosa yang lainnnya
teratasi juga. Ketiga diagnosa Perencanaan yang dilakukan sesuai dengan teori karena
sama-sama menggunakan NIC NOC namun pada kasus, disesuaikan dengan kondisi
klien.
Implementasi dan Evaluasi
Selama dilakukannya implementasi ketiga diagnosa selama 3 hari pasien menerima
dan melakukan apa yang sudah diberi tahukan. Dari ketiga diagnosa belum ada tercapai
semua namun ada beberpa tujuan dan perencanaan sudah tercapai sebagian. Selama
diberikan intervensi selama tiga hari ada perubahan yang ditunjukan oleh klien. Dimana
klien masih mengeluhkan sedikit sasak, tidak ada nyeri lagi klien tidak ada mengeluhkan
pusing, klien masih asistes dan pitting edemanya kembali dalam waktu 3 detik. Namun
klien masih adanya pitting oedema dan asistes pada perut Tanda-tanda vital Ny. S :
TD : 130/90 mmHg
N: 82 kali per menit
R: 20 kali per menit
S: 36,8 oC

BAB V
PENUTUP

48
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah
1. Kesimpulan
Congestive Heart Failure (CHF) adalah suatu kondisi dimana jantung
mengalami kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi kebutuhan sel-
sel tubuh akan nutrien dan oksigen secara adekuat. Sehingaa pada pasien yang
mengalami CHF akan menunjukan gejala yang khas yaitu sesak nafas saat
beraktivitas dan nyeri yang dirasakan akibat kekurangan kadar oksigen di dalam
darah. Pada asuhan keperawat pada Ny. S menemukan 3 diagnosa yaitu :
1. Penurunan curha jantung berhubungan dengan perubaha afterload
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen.

2. Saran
a. Bagi rumah sakit
Diharapkan agar lebih meningkatkan pelayanan asuhan keperawatan pada
klien dengan kasus dengan CHF dengan berdasarkasn penatalaksanaan teori
yang telah di paparkan
b. Bagi mahasiswa
Diharapkan agar mahasiswa meningkatkan tindakan asuhan keperawatan
kepada pasien yang mengalami CHF dengan teliti dan sungguh-sungguh serta
mahasiswa mampu memahami teori tekait dengan CHF
c. Bagi pembaca
Diharapkan pembaca bisa mengkritik kesalahan dari asuhan keperawatan Ny. S
dengan diagnosa CHF dan pembaca mampu menerapkan asuhan keperawatan
pada gangguan CHF

DAFTAR PUSTAKA

49
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah
Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE, Drazner MH, et al.2013
ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the
American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013;62(16):e147-239.

American College of Cardiology Foundation/American Heart Association, 2013, Guideline

for the Management of Heart Failure ,ACCF/AHA. Diakses 19 September 2017,
dari http://content.onlinejacc.org

Moorhead, Sue dkk. (/2013). Nursing Outcomes Classification (NOC). Jakarta: Mosby
Elseiver

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media
Aesculapius

NANDA, 2015, Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi  dan Klasifikasi 2015-2017,

Edisi 10. Buku Kedokteran: EGC

Dinas KesehatanProvinsi Yogyakarta. 2013. Profil Kesehatan Provinsi Yogyakarta Tahun

2014. Yogyakarta : Dinas Kesehatan Provinsi Yogyakarta

Bulecheck, Gloria M., Butcher, Howard K., Dochterman, J. McCloskey. 2012. Nursing
Interventions Classification (NIC). Fifth Edition. Iowa : Mosby Elsavier.

Udjianti, Wajan J. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba medika

World Health Organization, 2012, Indonesia: WHO statistical profile, WHO, Diakses 11
Mei 2015 dari http://www.who.int/research/en.

American College of Cardiology Foundation/American Heart Association, 2013, Guideline

for the Management of Heart Failure ,ACCF/AHA. Diakses 19 September 2017,
dari http://content.onlinejacc.org

Potter, Perry. (2010). Fundamental Of Nursing: Consep, Proses and Practice. Edisi 7. Vol.
3. Jakarta : EGC

Padila. 2013. Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam. Yogyakarta: Nuha Medika

PERKI, 2015, Pedoman Tatalaksana Hipertensi pada Penyakit Kardiovaskular, edisi

pert., Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia, Jakarta

   Kasron. 2012. Buku Ajar Gangguan Sistem Kardiovaskuler. Yogyakarta: Nuha Medika.

Muttaqin, Arif. 2012. Buku Ajara Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem
Kardiovaskuler dan Hematologi. Jakarta: Salemba Medika

50