BERITA ACARA UJIAN PRAKTIK

Pada hari ini...................tanggal.....bulan...................tahun.........bertempat di...................

Telah dilaksanakan Ujian Praktik Petik Mutu / Stase..........................Program Studi
Profesi / D IV / D III Keperawatan Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan
Kementerian Kesehatan Surakarta :

Nama : .........................................................................................................................
NIM : .........................................................................................................................
Judul : .........................................................................................................................

Dengan Susunan Penguji :

1. Nama :
NIP :
Jabatan : Penguji dari lahan praktik

2. Nama :
NIP :
Jabatan : Penguji dari akademik

Hasil ujian Praktik Petik Mutu / Stase, mahasiswa tersebut diatas dinyatakan TIDAK
LULUS / LULUS. Dengan rincian nilai :

PENGUJI I Nilai :

PENGUJI II Nilai :

Nilai Rata-rata

Demikian berita acara ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
.....................................................

1. Penguji I

..................................... ......................................................

2. Penguji II

..................................... ......................................................

Catatan : coret yang tidak perlu

Catatan : coret yang tidak perlu