FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK KEPERAWATAN KEPERAWATAN KRITIS

STROKE HEMORAGIK

Oleh:

Nama : Andi Safutra Suraya

NIM : P2722002027

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA

TAHUN AKADEMIK 2020/2021

 ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS
PADA TN M DENGAN STROKE HEMORAGIC
DI RUANG BOUGENFIL RS SELE BE SOLU SORONG

Tanggal/Jam Pengkajian : Senin 29 Maret 2021 Jam 10.20 WIB

Metode pengkajian : Observasi dan Wawancara Keluarga

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Tn. M
Usia : 58 Tahun/ 14 November 1963
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal Masuk : 29 Maret 2021
No. RM : 11 03 13
Diagnosa Medik :Stroke Hemoragic
2. Keluhan Utama/alasan masuk RS
Pasien datang ke RS dengan keluhan badan sebelah kanan kaki dan
tangan tidak dapat digerakan dan mengalami kejang 2x di rumah pasien juga
mengeluhkan sakit kepala hebat sebelum tubuh sebelah kananya tidak bisa
dirasa.
3. Primary Survey
A.AirWay B. Breathing C. Circulation
1. Polanafas: 1. Akral:
1. Jalan Nafas Apnea  Hangat
 Bebas  Sesak Dingin
Tidak bebas : Bradipnea 2. Pucat:
Pangkal lidah jatuh Takipnea  Ya
Sputum Orthopnea Tidak
Darah 2. Frekuensi nafas: 3. Sianosis:
Spasme 30 x/mnt Ya
Benda 3. Suaranafas:  Tidak
Asing Vesikuler 4. Capillary
2. Suara nafas: Whezing RefillTime:
 Normal Stridor Cracles <2detik
Tidak ada suara  Ronchi  >2detik
nafas 4. Iramanafas: 5. Nadi:
3. Lain-lain:  Teratur a.Heart Rate :
Terdengar Suara Stridor Tidakteratur 50 x/mnt
dan ronkhi 5. Tanda b Irama:
distrespernapasan:  Reguller
Penggunaan otot Irreguler
bantu c. Kekuatan:
 Retraksi Kuat
dada/interkosta  Lemah
Cupinghidung 6. Tekanan
6. Jenis pernafasan: Darah
  Pernafasan dada 180/100 mmHg
Pernafasan perut 7. Kelembaban
7.Lain-lain: kulit:
Pasien nampak sesak dan Lembab
terpasang NRM 10Lpm  Kering
8. Turgor:
Baik
 Kurang
Jelek
9. Lain–lain:-
D. Disability
1. Tingkat E. Exposure
kesadaran: 1. Adanya trauma pada
Delirum daerah :-
2. NilaiGCS:
2. Adanya jejas/luka
E:2 M:4 V:2
pada daerah: -
=8
3. Pupil 3. Ukuran luka (panjang,
 Isokor kedalaman, lebar):-
Anisokor
 Respon Cahaya : 4. Lain-lain :-
+ /-
Diameter :
1 mm 2mm
 3mm 4 mm
4. Ekstremitas
Sensorik
Ya
 Tidak
Motorik
Ya
 Tidak
5. Kekuatan otot:
kekuatam otot
lemah
6. Lain-
Lain
Terjadi penuruan
kemampuan pada tubuh
sebelah kanan pasien
kaki dan tangan dan
pasien gelisah
4. Pengkajian sekunder (SecondarySurvey)
a. Riwayat KesehatanSekarang
Pasien umur 58 tahun Tn.M datang ke ruang ICU pada tanggal 29
Maret 2020 pukul 10.00 WIB dari IGD,dengan penurunan kesadaran
somnolen sejak jam 04.00 pagi sebelum tidak sadar klien sempat
mengeluhkan sakit kepala kejang dua kali,lalu klien di bawa ke RS
Moewardi Surakarta GCS,E2,M4,V2 Somnolen,KU lemah, TD 180/
100 mmHg, HR 50x/ menit,RR 30 x/ menit suhu 36,90C,SPo2
90%,MAP 185 mmHg,akral hangat,terdengar suara nafas
stridor,ronkhi terlihat retraksi dinding dada .terpasang OPA, terpasang
NGT,dari hasil CT SCAN terdapat perdarahan pada lobus temporalis
dextra dan udema cerebri, RO Thorax terdapat cardiomegaly, klien
gelisah,klien di restraint,di berikan posisi head up 30 0 terpasang O2
NRM 10L, Infus NS 20 tpm, di berikan catapres 300 mg dalam 50 cc
Nacl jalan 2 cc/ jam ( syrim pump).
b. Riwayat Kesehatanlalu
Klien datang ke IGD Moewardi Surakarta pada tanggal 28 Maret
2020, pukul 08.00 WIB, dinatar oleh keluargannya dengan keluhan
tidak sadarakan diri sejak jam 04.00 WIB, dari hasil pemeriksaan
didapatkan hasil , kesadaran somnolen , KU lemah, GCS E:2V:2M:4 ,
PUPIL 3mm/3mm, TD : 148/87mmHg, N: 90x/menit, S: 36,8, RR:
32x/menit, SPO2 :97%, akral hangat, terlihat retaksi dinding
dada,terdengar suara nafas stridor dan ronkhi, GDS: 125mg/dl, CT-
Scan terdapat pendarahan dilobus temporalis dextra dan edema
cerebri, RO thorax terdapat cardiomegaly, diberikan terapi O2 NRM
10 liter , infus NS 20tpm, terpasang NGT, inj.citicolin 500 mg,
inj.ranitidine 50 mg, midazolam 2,5mg.
c. Riwayat KesehatanKeluarga
Keluarga klien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak
lama dari nenek moyang mereka dan tidak ada riwayat penyakit
lainnya lagi
d. Anamnesa singkat(SAMPLE)
- Sign and symptom (tanda dangejala)
Kluarga mengatakan sebelumnya pasien mengalami mati rasa
pada tangan dan kaki kanannya mengeluhkan sakit kepala dan
mual sejak malam
- Allergies (riwayatalergi)
Kluarga mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi apapun
makan dan obat-obatan
- Medication (riwayatpengobatan)
Kluarga mengatakan pasien jarang mengeluh sakit hanya
mengonsumsi ramuan untuk mengontol darah tinggi dan sesekali
meminum obat dari dokter untuk mengontrol hipertensi yang
diderita
- Past Illness (riwayatpenyakit)
 Kluarga mengatakan pasien hanya memiliki riwayat penyakit
darah tinggi saja dan tidak ada yang lain
- Last Oral Intake (asupan makan / minumterakhir)
Sebelum dilarikan ke rumah sakit kluarga mengatakan pasien
memang tidak nafsu makan dan hanya minum the panas dan
makan biscuit gandum
- Event Before Incident (kejadian sebeluminsiden)
Kluarga mengatakan sebelumnya pasien hanya mengeluhkan sakit
kepala ringan dan badan terasa lemas kemudian tiba-tiba
badannya terasa mati rasa pada sebelah kanan dan merasakan
sakit kepala hebat
5. Pemeriksaan FisikPersistem
a. FungsiNeurologis
1). Tingkat Kesadaran : Somnolen
2). GCS : E :2 M:4 V: 2 = 8
3). Refleksfisiologi: √ patella √ triceps √ biceps

4). Refleks patologis √ babinsky √ brudzinsky √ kernig

5). Refleks gag ya √ tidak

6). Keluhan pusing √ ya tidak

P :Fisiologis
Q : Terasa seperti di tusuk-tusuk
R :Kepala
S : Skala 5
T : sakit terus menerus

7). Pupil anisokor √ isokor Diameter:

3mm/3mm
8). Konjunctiva ananemis √ anemis
9). Sclera anikterus √ ikterus
10) Penggunaan pengaman √ ya tidak
restrain

b. FungsiRespirasi

1) Keluhan √ sesak nyeri waktu orthopnea

. nafas
2) Penggunaan otot √ ya tidak
. bantu nafas
3) Irama nafas √ teratur tidak teratur
.
4) Pola nafas Normal √ Dispnea Kusmaul
.
5) Suara nafas Vesikuler Cracles √ Ronki
 .
√ Wheezing Cheyne Stokes
6) Alat bantu napas Masker Nasal Kanul √ RM /NRM

7). Ventilator
Mode :-
PEEP :-
Fio2 :-
SaO2 :-
Volume Tidal:-
I:ERatio :-
Lain-lain :-

8) Penggunaan WSD ya √ Tidak

- Jenis :-
- Jumlahcairan :-
9). Tracheostomy ya √ idak
10). Lain-lain -

c. FungsiKardiovaskuler

1) Keluhan nyeri dada: ya √ tidak

P :-
Q :-
R :-
S :-
T :-
2) Irama jantung: √ reguler ireguler
3) Suara jantung: √ normal (S1/S2tunggal) murmur
gallop lain-lain:-
4) Ictus Cordis:tampak √tidaktampak

5) CRT6 detik
Akral: √ hangat kering merah
basah pucat
panas dingin
6)Sikulasiperifer normal √menurun

7) JVP : 5cm

8) CVP :-

9) InterprestasiEKG: sinus tachy cardi.

 10) Edema √ya tidak
Letak : Edema Serebri
11) Lain-lain:-

d. Fungsi Gastrointestinal
1) TB :175 cm BB : 60 Kg
Interpretasi :Berat Badan
2) IMT : 19.59 Normal
3) LILA : 28 cm

4) Mulut: √ bersih kotor berbau

5) Membran mukosa: √ lembab kering stomatitis

6) Tenggorokan:
sakit menelan √kesulitan menelan
pembesarantonsil nyeritekan
7) Abdomen: tegang √kembung ascites
8) Nyeritekan: Ya √ Tidak
9) Luka operasi: Ada √Tidak
Tanggal operasi :-
Jenis operasi:-
Lokasi:-
Keadaan:-
Drain : Ada √Tidak
- Jumlah:-
- Warna:-
- Kondisi area skitar luka:-

10) Peristaltikusus20/menit
11) BAB:1x/hari Terakhir tanggal :28 Maret 2020
12) Konsistensi Keras √ lunak cair lendir/d
arah
13) Diet: Padat lunak √ cair
14 Diet Khusus -

15) Nafsu makan: Baik √ menurun Frekuensi:1x/hari

16) Porsimakan: habis √tidak Keterangan:
17) Lain-lain:

e.Fungsi Genitourinari
 1) Kebersihangenetalia: √ Bersih Kotor
2) Kebersihan meatusuretra: √ Bersih Kotor
3) Keluhankencing: Ada √ Tidak

Bila ada, jelaskan:-

4) Kemampuanberkemih:
Spontan Alat bantu : Ya
Sebutkan : Kateter
Jenis :Katete Foley
Ukuran : 20
Harike : Hari ke 2
5) Produksi urine :400 ml/3jam WarnaBau : khas amoniak
6) Nyeritekan ya √tidak
7) Intakecairan oral :50 cc/hari parenteral4,5525 cc/hari
8) Balancecairan:
Input: 1254,6 cc
Ouput: 700 cc
IWL: 37.5 Cc
B.C:-
9) Lain-lain:-
f. Fungsi Muskuloskeletal danIntegumen
1) Pergerakansendi: bebas √terbatas
2) Kekuatanotot:
3 4

3 4
3) Kelainanekstremitas: ya √ tidak
Kelainantulang belakang: ya √tidak

Jenis: -
5) Fraktur: ya √tidak
- Jenis :-
6) Traksi: ya √ Tidak
- Jenis :-
- Beban :-
- Lamapemasangan :-
7) Penggunaanspalk/gips: ya √tidak
8) Keluhannyeri: ya √tidak

P :-
 Q :-
R :-
S :-
T :-
9) Sirkulasi perifer:-

10) Kompartemensyndrome ya
√tidak
11) Kulit: √ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
12) Turgor baik √kurang jelek
13) Lukaperasi: ada √tidak
Tanggaloperasi :-
Jenisoperasi :-
Lokasi :-
Kondisi :-
Drain : ada √tidak
- Jumlah :-
- Warna :-
- Kondisi areasekitarinsersi :-
14)ROM :-

15)Pitting edema: +/- grade:+2

16) Ekskoriasis ya √tidak

17) Urtikaria: ya √tidak
18) Lain-lain:-
 2. PemeriksaanPenunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Tanggalpemeriksaan:29 Maret 2021 Jam 09.00
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Darah Lengkap
Hemoglobin (HB) 14.1 11.7-18.0 g/dL
Lekosit 12.66 3.6-11
Eritrosit 4.82 3.6-5.2
Trombosit 198 150-450
Hematokrit 38.8 32-47 %
MCV 80.4 80-100 pg
MCH 29.3 26-34d/dL
MCHC 36.4 32-36%
Netrofil 86,6 50-70%
Limfosit 6.9 20-40%
Monosit 4.3 2-8%
Eosinofil 0.4 1-3%
Basofil 0.15 0-1%
GDS 335 70-140 mg/dL
Ureum 19.9 12.8-42.8
creatinin 0.8 0.51-0.95

Interprestasi Hasil Laboratorium:

Terdapat pemeriksaan darah yang hasilnya melebihi nilai normal
yaitu :Lekost yang meningkat, MCHC yang meningkat, Netrofil yang
meningkat, Limfosit yang menurun, Eosiofil yang menurun dan GDS
yang meningkat

b. Pemeriksaan diagnostik Tanggalpemeriksaan:

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

Pemeriksaan ST Scan
Pemeriksaan Thoraks
Pemeriksaan Lain-lain
Dari hasil CT-Scan pada tanggal 29 Maret 2021
terdapat pendarahan di
lobus temporalis dextra dengan edema cerebri
Dari hasil RO Thorax pada tangal 29 Maret
2021 pulmo masih tampak
normal , cardiomegaly.
- Pemeriksaan EKG : tanggal 29 Maret 2021 :
sinus tachy cardi.
 3. TerapiMedis
Hari/ Tanggal : Senin 29 Maret 2021
Jenis Dosis Fungsi
Terapi
Cefriaxone merupakan obat antibiotik golongan
Inj. 1gr/12 sefalosporin yang bekerja dengan cara menghambat
Ceftriax jam pertumbuhan bakteri atau membunuh bakteri. Obat ini
one juga dapat digunakan untuk mencegah infeksi pada luka
operasi. Obat ini tidak dapat digunakan untuk mengatasi
infeksi akibat virus, seperti flu.
Inj. 500mg/ Citicolin adalah obat yang bekerja dengan cara
Ceticolin 12 jam meningkatkan senyawa kimia di otak
bernama phospholipid phosphatidylcholine. Senyawa
ini memiliki efek untuk melindungi otak,
mempertahankan fungsi otak secara normal, serta
mengurangi jaringan otak yang rusak akibat cedera.
Selain itu, citicolin mampu meningkatkan aliran darah
dan konsumsi oksigen di otak. Sebenarnya, citicolin
merupakan senyawa kimia otak yang secara alami ada di
dalam tubuh manusia. 
Inj. 1 gr/8 Piracetam memengaruhi otak dan sistem saraf dengan
Piraceta jam melindungi korteks serebri agar tidak kekurangan
m oksigen. Korteks serebri merupakan bagian otak yang
salah satu peran pentingnya adalah mengelola
kemampuan gerak tubuh.
Inj. 500mg/ Alnex 500 Mg adalah obat dengan kandungan Asam
Kalnex 8 jam Traneksamat 500 mg. Asam Traneksamat merupakan
golongan anti-fibrinolitik yang digunakan untuk
membantu menghentikan pendarahan pada sejumlah
kondisi, misalnya mimisan, cedera, pendarahan akibat
menstruasi berlebihan, dan pendarahan pada penderita
angio-edema turunan. Asam Traneksamat merupakan
competitive inhibitor dari aktivator plasminogen dan
penghambat plasmin. Plasmin sendiri berperan
menghancurkan fibrinogen, fibrin dari faktor
pembekuan darah lain, oleh karena itu Asam
Traneksamat dapat digunakan untuk mengatasi
perdarahan akibat fibrinolisis yang berlebihan.
Kegunaan Asam Traneksamat lainnya termasuk untuk
mengatasi masalah pendarahan abnormal pascaoperasi
dan mengurangi pendarahan akibat pencabutan gigi
pada penderita hemofilia.
Inj. 4x125c Manitol termasuk dalam obat golongan diuretik osmotik
Manitol c yang bekerja dengan cara meningkatkan jumlah cairan
yang akan dikeluarkan oleh ginjal, sekaligus
 menghambat penyerapan cairan kembali oleh ginjal.
Cairan infus ini juga digunakan untuk meningkatkan
jumlah urine pada pasien oliguria yang belum
mengalami gagal ginjal permanen.
Catapres 300mg Catapres adalah obat yang mengandung Clonidine
jalan Hydrochloride. Catapres atau Clonidine Hydrochloride
2cc digunakan untuk membantu mengobati tekanan darah
dalam tinggi. Catapres dapat menurunkan tekanan darah tinggi,
Nacl membantu mencegah stroke, serangan jantung, dan
50cc/sy masalah ginjal. Catapres termasuk dalam kelas obat
rimpum (alpha agonis) yang bertindak di otak untuk menurunkan
s tekanan darah. Catapres bekerja dengan cara
merelaksasikan pembuluh darah, sehingga darah dapat
mengalir lebih mudah. Catapress tersedia dalam bentuk
sediaan tablet dan cairan injeksi.
Infus NS 20tpm atrium chloride / sodium chloride 0.9% infus merupakan
larutan steril untuk injeksi intravena. Obat ini digunakan
untuk pengobatan dehidrasi isotonik ekstraseluler,
deplesi natrium dan juga dapat digunakan sebagai
pelarut sediaan injeksi. Dalam penggunaan obat ini
harus sesuai dengan petunjuk dokter.

Hari/ Tanggal : Selasa 30 Maret 2021

Jenis Dosis Fungsi
Terapi
Cefriaxone merupakan obat antibiotik golongan
Inj. 1gr/12 sefalosporin yang bekerja dengan cara menghambat
Ceftriax jam pertumbuhan bakteri atau membunuh bakteri. Obat ini
one juga dapat digunakan untuk mencegah infeksi pada luka
operasi. Obat ini tidak dapat digunakan untuk mengatasi
infeksi akibat virus, seperti flu.
Inj. 500mg/ Citicolin adalah obat yang bekerja dengan cara
Ceticolin 12 jam meningkatkan senyawa kimia di otak
bernama phospholipid phosphatidylcholine. Senyawa
ini memiliki efek untuk melindungi otak,
mempertahankan fungsi otak secara normal, serta
mengurangi jaringan otak yang rusak akibat cedera.
Selain itu, citicolin mampu meningkatkan aliran darah
dan konsumsi oksigen di otak. Sebenarnya, citicolin
merupakan senyawa kimia otak yang secara alami ada di
dalam tubuh manusia. 
Inj. 1 gr/8 Piracetam memengaruhi otak dan sistem saraf dengan
Piraceta jam melindungi korteks serebri agar tidak kekurangan
m oksigen. Korteks serebri merupakan bagian otak yang
salah satu peran pentingnya adalah mengelola
 kemampuan gerak tubuh.
Inj. 500mg/ Alnex 500 Mg adalah obat dengan kandungan Asam
Kalnex 8 jam Traneksamat 500 mg. Asam Traneksamat merupakan
golongan anti-fibrinolitik yang digunakan untuk
membantu menghentikan pendarahan pada sejumlah
kondisi, misalnya mimisan, cedera, pendarahan akibat
menstruasi berlebihan, dan pendarahan pada penderita
angio-edema turunan. Asam Traneksamat merupakan
competitive inhibitor dari aktivator plasminogen dan
penghambat plasmin. Plasmin sendiri berperan
menghancurkan fibrinogen, fibrin dari faktor
pembekuan darah lain, oleh karena itu Asam
Traneksamat dapat digunakan untuk mengatasi
perdarahan akibat fibrinolisis yang berlebihan.
Kegunaan Asam Traneksamat lainnya termasuk untuk
mengatasi masalah pendarahan abnormal pascaoperasi
dan mengurangi pendarahan akibat pencabutan gigi
pada penderita hemofilia.
Inj. 4x125c Manitol termasuk dalam obat golongan diuretik osmotik
Manitol c yang bekerja dengan cara meningkatkan jumlah cairan
yang akan dikeluarkan oleh ginjal, sekaligus
menghambat penyerapan cairan kembali oleh ginjal.
Cairan infus ini juga digunakan untuk meningkatkan
jumlah urine pada pasien oliguria yang belum
mengalami gagal ginjal permanen.
Infus NS 20tpm atrium chloride / sodium chloride 0.9% infus merupakan
larutan steril untuk injeksi intravena. Obat ini digunakan
untuk pengobatan dehidrasi isotonik ekstraseluler,
deplesi natrium dan juga dapat digunakan sebagai
pelarut sediaan injeksi. Dalam penggunaan obat ini
harus sesuai dengan petunjuk dokter.

Hari/ Tanggal : Rabu 30 Maret 2021

Jenis Dosis Fungsi
Terapi
Cefriaxone merupakan obat antibiotik golongan
Inj. 1gr/12 sefalosporin yang bekerja dengan cara menghambat
Ceftriax jam pertumbuhan bakteri atau membunuh bakteri. Obat ini
one juga dapat digunakan untuk mencegah infeksi pada luka
operasi. Obat ini tidak dapat digunakan untuk mengatasi
infeksi akibat virus, seperti flu.
Inj. 500mg/ Citicolin adalah obat yang bekerja dengan cara
Ceticolin 12 jam meningkatkan senyawa kimia di otak
bernama phospholipid phosphatidylcholine. Senyawa
ini memiliki efek untuk melindungi otak,
 mempertahankan fungsi otak secara normal, serta
mengurangi jaringan otak yang rusak akibat cedera.
Selain itu, citicolin mampu meningkatkan aliran darah
dan konsumsi oksigen di otak. Sebenarnya, citicolin
merupakan senyawa kimia otak yang secara alami ada di
dalam tubuh manusia. 
Inj. 1 gr/8 Piracetam memengaruhi otak dan sistem saraf dengan
Piraceta jam melindungi korteks serebri agar tidak kekurangan
m oksigen. Korteks serebri merupakan bagian otak yang
salah satu peran pentingnya adalah mengelola
kemampuan gerak tubuh.
Inj. 500mg/ Alnex 500 Mg adalah obat dengan kandungan Asam
Kalnex 8 jam Traneksamat 500 mg. Asam Traneksamat merupakan
golongan anti-fibrinolitik yang digunakan untuk
membantu menghentikan pendarahan pada sejumlah
kondisi, misalnya mimisan, cedera, pendarahan akibat
menstruasi berlebihan, dan pendarahan pada penderita
angio-edema turunan. Asam Traneksamat merupakan
competitive inhibitor dari aktivator plasminogen dan
penghambat plasmin. Plasmin sendiri berperan
menghancurkan fibrinogen, fibrin dari faktor
pembekuan darah lain, oleh karena itu Asam
Traneksamat dapat digunakan untuk mengatasi
perdarahan akibat fibrinolisis yang berlebihan.
Kegunaan Asam Traneksamat lainnya termasuk untuk
mengatasi masalah pendarahan abnormal pascaoperasi
dan mengurangi pendarahan akibat pencabutan gigi
pada penderita hemofilia.
Inj. 4x125c Manitol termasuk dalam obat golongan diuretik osmotik
Manitol c yang bekerja dengan cara meningkatkan jumlah cairan
yang akan dikeluarkan oleh ginjal, sekaligus
menghambat penyerapan cairan kembali oleh ginjal.
Cairan infus ini juga digunakan untuk meningkatkan
jumlah urine pada pasien oliguria yang belum
mengalami gagal ginjal permanen.
Inj. 100 ml Sanmol merupakan obat dengan kandungan Paracetamol
Sanmol 500 mg. Obat ini digunakan untuk meringankan rasa
sakit pada keadaan sakit kepala, sakit gigi dan
menurunkan demam. Sanmol bekerja sebagai analgesik
dengan meningkatkan ambang rasa sakit serta sebagai
antipiretik yang diduga bekerja langsung pada pusat
pengatur panas di hipotalamus.
Infus NS 20tpm atrium chloride / sodium chloride 0.9% infus merupakan
larutan steril untuk injeksi intravena. Obat ini digunakan
untuk pengobatan dehidrasi isotonik ekstraseluler,
deplesi natrium dan juga dapat digunakan sebagai
 pelarut sediaan injeksi. Dalam penggunaan obat ini
harus sesuai dengan petunjuk dokter.

B. ANALISADATA

NO HARI/TGL DATA (DS PROBLEM ETIOLOGI

DANDO)
1. Senin 29 Maret DS :- Pola Nafas Tidak Gangguan
2021 DO: Efektif Neorologis
- Klien tampak sesak
nafas
- RR:30x/menit
- Terdapat retraksi
dinding dada
- Terpasang O2 NRM
10 liter
- Terdengar suara
nafas
stridor, ronkhi.

2. Senin, 29 Maret DS :- Ketidakefekti Perdarahan

2021 DO: fan perfusi dibagian otak
- GCS=8 jaringan
E;2,M;4,V;2 cerebral
- Somnolen
- KU : lemah
- Terdapat perdarahan
dilobus temporalis
dextra edema cerebri.
- Terapi obat yang
diberikan :
- Inj. Citicolin
500mg/12 jam
- Inj. Piracetam 1gr/8
jam
- Inj. Tranexsamat
500mg/8 jam
- Inj. Catapres 300mg
- Inj. Manitol 125 cc
- TD :180/102 mmHg
- HR : 50 x/ menit
- MAP :185 mmHg
3. DS :- Gangguan Gangguan
DO: mobilitas fisik neurologis
 - kekuatan otot stroke
menurun
-sendi Nampak kaku
-klien Nampak lemah
- ruang gerak terbatas
- Klien mengalami
penurunan
kesadaran, GCS
E2,M4,V2:
Somnolen.
- TD : 180/102 mmHg
- RR : 30x/menit
- HR : 50x/menit
- S : 36,90C
- SPo2 90 %

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. D.0005Pola Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan Gangguan

Neorologis
2. D.0017Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan
Perdarahan dibagian otak
3. D.0054 Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Penurunan kesadaran
(gelisah)

D. PERENCANAAN
No Intervensi Tujuan & Kriteria Hasil

1. a. Manajemen Jalan Nafas Buatan (I.01011) Setelah dilakukan

Definisi: Mengidentifikasi dan mengelola tindakan keperawatan
selang endotrakeal dan trakeostomi selama 3x24 jam
diharapkan Pola nafas
Tindakan
membaik dengan
Observasi kriteria hasil
- Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, 1. Ventilasi semenit
usaha nafas) meningkat
- Monitor bunyi nafas tambahan (gurgling, 2. Kapasitas vital
mengoi, wheezing, ronkhi kering)
meningkat
- Monitor sputum (jumlah, warna , aroma)
Terapetik 3. Tekanan ekspirasi
- Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan membaik
head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga 4. Tekanan inspirasi
trauma servikal) meningkat
- Posisikan Semi Fowler atau Fowler 5. Dyspnea menurun
- Berikan minum hangat 6. Penggunaan otot
- Lakukan fisioterapi dada
bantu napas
- Lakukan penghisapan lender kurang dari 15
detik menurun
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum 7. Pemanjangan fase
penghisapan endotrakeal ekspirasi menurun
- Kelaurakan sumbatan benda padat dengan 8. Ortopnea menurun
forcep McGill 9. Pernafasan cuping
- Berikan oksigen hidung menurun
Edukasi
10. Frekuensi napas
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
- Ajarkan teknik batuk efektif membaik (18-20x/
menit)
Kolaborasi 11. Kedalaman napas
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, membaik
ekspektoran dan mukolitik 12. Ekskursi dada
membaik
b. Pemantauan respirasi (I. 01014)
Definisi : Mengumpulkan dan menganalisa
data untuk memastikan kepatenan jalan nafas
dan keefektifan pertukaan gas
Tindakan
Observasi
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya napas
- Monitor pola napas (seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-
 Stokes, Biot, ataksik)
- Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor adanya produksi sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan nafas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil x-ray thoraks
Terapetik
- Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
2. a. Manajemen peningkatan Tekanan Intra Setelah dilakukan
Kranila (I.06194) tindakan keperawatan
Definisi :Mengidentifikasi dan mengelola selama 3x24 jam
peningkatan tekanan dalam rongga kranial
diharapkan perfusi
Tindakan
Observasi serebral meningkat
- Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. dengan kriteria hasil
Lesi, gangguan metabolisme, edema serebral) 1. Tingkat kesadaran
- Monitir tanda/gejala peningkatan TIK meningkat
(mis.tekanan darah meningkat, tekanan nadi 2. Kognitif meningkat
melebar, bradikardi, pola nafas ireguler, 3. Tekanan intra
kesadaran menurun).
kranial menurun
- Monitor MAP (Mean arterial pressure)
- Monitor CVP (Central Venous Pressure), jika 4. Sakit kepala
perlu. menurun
- Monitor PAWP, jika perlu 5. Gelisah menurun
- Monitor PAP, jika perlu 6. Kecemasan menurun
- Monitpr ICP (Intra Cranial Pressure) 7. Agitasi menurun
- Monitor CPP (Cerebral Perfusion Pressure) 8. Demam menurun
- Monitor gelombang ICP (Intra Cranial
9. Nilai rata-rata
Pressure)
- Monitor status pernafasan tekanan darah
- Monitor intake dan output cairan membaik sistolok
- Monitor cairan serebro-spinalis (mis. Warna, 120-140 mmHg
konsistensi) diastolic 80-90
Terapetik mmHg
- Minimalkan stimulus dengan menyediakan 10. Kesadaran membaik
lingkungan yang tenang
11. Tekanan darah
- Berikan posisi semi fowler
- Hindari manuver valsava sistolik membaik
- Cegah terjadinya kejang 12. Tekanan darah
- Hindari penggunaan PEEP diastolic membaik
- Atur ventilator agar PCO2 optimal 13. Reflek saraf
- Pertahankan suhu tubuh normal membaik
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian sedasi dan anti
konvulsan, jika perlu
- Kolaborasi pemberian diuretic osmosis, jika
perlu
- Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu

b. Pemantauan Tekanan Intra Kranila (I.06198)

Definisi : mengumpulakn dan menganalisa data
terkait regulasi tekanan didalam ruang intra
kranial
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penyebab peningkatan TIK
(mis.lesi menempati ruang, gangguan
metabolisme, edema serebral, peningkatan
tekanan vena, obstruksi aliran cairan
serebrospinal, hipertensi intracranial idiopatik)
- Monitor peningkatan TD
- Monitor pelebaran tekanan nadi (selisih
Tekanan Darah Sistolik dan Tekanan Darah
Diastolik)
- Monitor penurunan frekuensi jantung
- Monitor ireguleritas irama napas.
- Monitor penurunan tingkat kesadaran
- Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan
respon pupil
- Monitor kadar CO2 dan pertahankan dalam
rentang yang diindikasikan
- Monitor tekanan perfusi serebral
- Monitor jumlah, kecepatan, dan karakteristik
drainase cairan serebrospinal
- Monitor efek stimulus lingkungan terhadap
TIK
Terapetik
- Ambil sampel drainase cairan serebrospinal
- Kalibrasi transduser
- Pertahankan sterilitas sistem pemantauan
- Pertahankan posisi kepala dan leher netral
- Bilas system pemantauan, jika perlu
- Atur interval pemantauan sesuai kondisi
pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
 Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
3. Gangguan Mobilitas Fisik Setelah dilakukan
a. Dukungan Ambulasi (I.061710) tindakan keperawatan
Definisi : Memfasilitasi pasien untuk selama 3x24 jam
meningkatkan aktivitas berpindah
diharapkan mobilitas
Tindakan
Observasi fisik meningkat
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan dengan kriteria hasil
fisik lainnya 1. Pergeralan
- Identifikasi toleransi fisik melakukan ektermitas
ambulasi meningkat
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan 2. Kekuatan otot
darah sebelum memulai ambulasi
meningkat
- Monitor kondisi umum selama melakukan
ambulasi 3. Rentang gerak
Terapeutik (ROM)
- Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat meningkat
bantu (mis.tongkat, kruk) 4. Kecemasan
- Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika menurun
perlu 5. Kaku sendi
- Libatkan keluarga untuk membantu
menurun
pasien dalam meningkatkan ambulasi
Edukasi 6. Gerakan tidak
- Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi terkoordinasi
- Anjurkan melakukan ambulasi dini menurun
- Ajarkan ambulasi sederhana yang harus 7. Gerakan terbatas
dilakukan (mis.berjalan dari tempat tidur menurun
ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur 8. Kelemahan fisik
ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)
menurun
b. Dukungan Mobilisasi (I.05173)
Definisi: memfasilitasi pasien untuk
meningkatkan aktivitas pergerakan fisik
Tindakan
Observasi
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
fisik lainnya
- Identifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan
darah sebelum memulai mobilisasi
- Monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
 bantu (mis. Pagar tempat tidur)
- Fasilitasi melakukan pergerkan, jika perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi

- Anjurkn melakukan mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan(mis.duduk ditempat tidur,
duduk disisi tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi)

E. CATATANKEPERAWATAN
NO Jam INTERVENSI Respon Paraf
DX
Hari Tanggal : Senin 29 Maret 2021
11.00-19.00
2 11.00 Memposisikan klien S:-
head up 300. O: Klien masi tampak tidak
sadar (somnolen).

1 dan 11.30 Memberikan O2 NRM S:-

2 O: O2 Masuk NRM 1OL.
SPO2:92%

1,2,d 12.00 Monitor Tanda-tanda S:-

an 3 vital pasien O:
TD: 180/100 mmHg
N: 70x/menit
R: 30x/Menit
S: 36.90C
GCS : 10 E:2M4V2

2 12.30 Memberikan obat S:-

catapres O:Pasien KU lemah
Masul catapres 300 mg
dalam 50 nacl jalan 2cc/
jam (syrim pums).

1,2, 13.00 Monitor Tanda-tanda S:-

dan 3 vital pasien O:
TD: 170/100 mmHg
 N: 70x/menit
R: 30x/Menit
S: 36.90C
GCS :8 E:2M4V2

1 13.30 Melakukan suction S:-

O:Secret berwarna hijau
kekuningan sedikit kental.
1,2,d 14.00 Monitor Tanda-tanda S:-
an 3 vital pasien O:
TD: 170/100 mmHg
N: 70x/menit
R: 30x/Menit
S: 36.90C
GCS :8 E:4M4V2

1 14.30 Memiringkan klien dan S:-

menepuk- nepuk bagian O: kline tidak berespon batuk
punggung atas R:30x/menit

1,2,d 15.00 Monitor Tanda-tanda S:-

an 3 vital pasien O:
TD: 170/100 mmHg
N: 70x/menit
R: 30x/Menit
S: 38.90C
GCS : 8 E:2M4V2

1 14.30 Memasase bagian dada. S:-

O:Terdengr suara nafas
stridor.

1,2,d 15.00 Monitor Tanda-tanda S:-

an 3 vital pasien O:
TD: 180/100 mmHg
N: 70x/menit
R: 30x/Menit
S: 36.80C
GCS : 8 E:2M4V2

1 dan 15.30 Memonitor pola dan S:-

2 bunyi nafas (frekuensi, O:
kedalaman, usaha nafas) -Terdapat pernafasan
 cuping hidung
-Tampak adanya retraksi
dada pada saat bernafas
-Terdengar suara ronkhi
1,2,d 16.00 Monitor Tanda-tanda S:-
an 3 vital pasien O:
TD: 180/100 mmHg
N: 70x/menit
R: 25x/Menit
S: 36.80C
GCS : 8 E:2M4V2

1 dan 16.30 Monitor sputum dan S:-

2 kepatenan jalan nafas O:-Terdapat sputu berwarna
pasien jernih dan tidak berbau
-Terpasang NGT
-Terpasang OPA

1,2,d 17.00 Monitor Tanda-tanda S:-

an 3 vital pasien O:
TD: 180/100 mmHg
N: 70x/menit
R: 25x/Menit
S: 38.90C
GCS : 8 E:2M4V2

3 17.20 Memfasilitasi pasien S:-

untuk melakukan O:- kaki pasien dapat di
pergerakan tekuk dan di luruskan
-Tangan Pasien dapat di
tekuk dan diluruskan

3 17.40 Mengajarkan keluarga S: Keluarga mengatakan

untuk menggerkan mengerti
bagian tubuh pasien O:Keluarga Koperatif
setiap 2 jam
1,2,d 18.00 Monitor Tanda-tanda S:-
an 3 vital pasien O:
TD: 180/100 mmHg
N: 70x/menit
R: 30x/Menit
 S: 38.90C
GCS : 8 E:2M4V2

18.20 Melakukan latihan pasif S:-

ROM O: tubuh pasien tidak
berespon

18.40 Ajarkan keluarga untuk S:keluarga mengatakan

dapat melakukan latihan mengerti
pasif ROM O:keluarga koperatif

1,2,d 19.00 Monitor Tanda-tanda S:-

an 3 vital pasien O:
TD: 160/90 mmHg
N: 70x/menit
R: 25x/Menit
S: 36.80C
GCS : 8 E:2M4V2

NO Jam INTERVENSI Respon Paraf

DX
Hari Tanggal : Selasa, 30 Maret 2021
08.00-16.00
1 08.00 - Melakukan suction . S:-
O: sputum kental berwarna
kuning
1 dan 08.30 Memantau pemberikan S:-
2 O2 NRM O: O2 Masuk NRM 1OL.
SPO2:95%

1,2,d 09.00 Memonitor Tanda-tanda S:-

an 3 vital pasien O:
TD: 149/87 mmHg
N: 100x/menit
R: 28x/Menit
S: 36.90C
GCS : 9 E:2M4V3

1 09.30 - Melakukan masase di S:-

bagian pada bagian O:pasien berespon betuk
punggung dan menepuk – sedikit
nepuk.
1,2, 10.00 Monitor Tanda-tanda S:-
dan 3 vital pasien O:
TD: 149/87 mmHg
N: 100x/menit
R: 28x/Menit
S: 36.90C
GCS : 9 E:2M4V3

2 10.30 - Memberikan manitol. S:

- Memberikan injeksi O: Keadaan umum pasien
kalnex. masi lemah
- Memberikan injeksi - Manitol masuk 125 cc IV
piracetam line.
- Kalnex masuk 500 mg
melalui IV line
- Piracetam masuk 1 gr
melalui IV line.
1,2,d 11.00 Monitor Tanda-tanda S:-
an 3 vital pasien O:
TD: 140/87 mmHg
N: 90x/menit
R: 28x/Menit
S: 36.90C
GCS : 9 E:2M4V3

1 dan 11.30 Memonitor pola dan S:-

2 bunyi nafas (frekuensi, O:
kedalaman, usaha nafas) -Terdapat pernafasan
cuping hidung
-Tampak adanya retraksi
dada pada saat bernafas
-Terdengar suara ronkhi
1,2,d 12.00 Monitor Tanda-tanda S:-
an 3 vital pasien O:
TD: 140/90 mmHg
N: 90x/menit
R: 25x/Menit
S: 36.90C
GCS : 9 E:2M4V3

1 12.30 Memasase bagian dada. Terdengr suara nafas

stridor.
1,2,d 13.00 Monitor Tanda-tanda S:-
an 3 vital pasien O:
TD: 140/90 mmHg
N: 90x/menit
R: 25x/Menit
S: 36.90C
GCS : 9 E:2M4V3

1 dan 13.20 Memonitor pola dan S:-

2 bunyi nafas (frekuensi, O:
kedalaman, usaha nafas) -Terdapat pernafasan
cuping hidung
-Tampak adanya retraksi
dada pada saat bernafas
-Terdengar suara ronkhi
2 13.40 Memonitor Input Dan S:
Output pasien O: Pasien konsumsi diit
cair 500cc/2 jam
Urine 400cc/3 jam

1,2,d 14.00 Monitor Tanda-tanda S:-

an 3 vital pasien O:
TD: 140/80 mmHg
N: 90x/menit
R: 25x/Menit
S: 36.90C
GCS : 9 E:2M4V3

2 14.30 Observasi membrane S:-

mukosa dan turgor kulit O: membrane mukosa
pasien kering, turgor kulit kurang

1,2,d 15.00 Monitor Tanda-tanda S:-

an 3 vital pasien O:
TD: 145/80 mmHg
N: 90x/menit
R: 25x/Menit
S: 36.90C
GCS : 9 E:2M4V3

3 15.20 Melakukan latihan pasif S:-

ROM
 O: tubuh pasien tidak
berespon

3 15.40 Memantau keluarga S:keluarga mengatakan

dalam melakukan latihan mengerti
pasif ROM O:keluarga koperatif

1,2,d 16.00 Monitor Tanda-tanda S:-

an 3 vital pasien O:
TD: 140/80 mmHg
N: 90x/menit
R: 25x/Menit
S: 36.90C
GCS : 9 E:2M4V3

NO Jam INTERVENSI Respon Paraf

DX
Hari Tanggal : Rabu, 31 Maret 2021
08.00-16.00
1,2,d 08.00 Monitor Tanda-tanda S:-
an 3 vital pasien O:
TD: 139/84mmHg
N: 90x/menit
R: 25x/Menit
S: 38.90C
GCS : 10 E:3M4V3

1 08.00 - Melakukan suction . S:-

O: sputum Nampak
encer hijau kekuningan
1 dan 08.30 Memantau pemberikan S:-
2 O2 NRM O: O2 Masuk NRM
1OL.
SPO2:98%

1,2,d 09.00 Monitor Tanda-tanda S:-

an 3 vital pasien O:
TD: 139/84mmHg
N: 90x/menit
R: 22x/Menit
S: 38.90C
GCS : 10 E:3M4V3
 1 09.30 - Melakukan masase di S:-
bagian pada bagian O:pasien berespon batuk
punggung dan menepuk –
nepuk.
1,2, 10.00 Monitor Tanda-tanda S:-
dan 3 vital pasien O:
TD: 139/84mmHg
N: 90x/menit
R: 23x/Menit
S: 38.90C
GCS : 10 E:3M4V3

2 10.30 - Memberikan manitol. S:

- Memberikan injeksi O: Keadaan umum
kalnex. pasien masi lemah
- Memberikan injeksi - Manitol masuk 125 cc
piracetam IV line.
- Memberikan injeksi - Kalnex masuk 500 mg
sanmol 100 ml. melalui IV line
- Piracetam masuk 1 gr
melalui IV line.
-Masuk sanmom 100ml
IV line
1,2,d 11.00 Monitor Tanda-tanda S:-
an 3 vital pasien O:
TD: 139/84mmHg
N: 90x/menit
R: 25x/Menit
S: 380C
GCS : 10 E:3M4V3

1 dan 11.30 Memonitor pola dan S:-

2 bunyi nafas (frekuensi, O:
kedalaman, usaha nafas) -Terdapat pernafasan
cuping hidung
-Tampak adanya
retraksi dada pada saat
bernafas
-Terdengar suara
ronkhi
1,2,d 12.00 Monitor Tanda-tanda S:-
an 3 vital pasien
 O:
TD: 135/84mmHg
N: 800x/menit
R: 22x/Menit
S: 370C
GCS : 10 E:3M4V3

1 12.30 Memasase bagian dada. S:-

O:Terdengr suara nafas
stridor.

1,2,d 13.00 Monitor Tanda-tanda S:-

an 3 vital pasien O:
TD: 135/84mmHg
N: 80x/menit
R: 22x/Menit
S: 370C
GCS : 10 E:3M4V3

1 dan 13.20 Memonitor pola dan S:-

2 bunyi nafas (frekuensi, O:
kedalaman, usaha nafas) -Terdapat pernafasan
cuping hidung
berkurang
-Tampak adanya
retraksi dada pada saat
bernafas
-Terdengar suara
ronkhi
2 13.40 Memonitor Input Dan S:
Output pasien O: Pasien konsumsi diit
cair 500cc/8 jam
Urine 400cc/3 jam

1,2,d 14.00 Monitor Tanda-tanda S:-

an 3 vital pasien O:
TD: 130/85 mmHg
N: 80x/menit
R: 22x/Menit
S: 36.90C
 GCS : 10 E:3M4V3

2 14.30 Observasi membrane S:-

mukosa dan turgor kulit O: membrane mukosa
pasien mulai lembab, turgor
kulit kurang

1,2,d 15.00 Monitor Tanda-tanda S:-

an 3 vital pasien O:
TD: 139/80mmHg
N: 90x/menit
R: 20x/Menit
S: 36.90C
GCS : 10 E:3M4V3

3 15.20 Melakukan latihan pasif S:-

ROM O: tubuh pasien
berespon sedikit

3 15.40 Memantau keluarga S:keluarga mengatakan

dalam melakukan latihan mengerti
pasif ROM O:keluarga koperatif

1,2,d 16.00 Monitor Tanda-tanda S:-

an 3 vital pasien O:
TD: 130/80mmHg
N: 80x/menit
R: 22x/Menit
S: 36.60C
GCS : 10 E:3M4V3
F. EVALUASI

No Evaluasi (SOAP) Paraf

Dx
Senin, 29 Maret 2021
Jam: 19.00 WIB
1 S: -
O: Klien tampak lemah,somnolen,terdengar suara nafas stridor
dan ronchi,RR30x/ menit,suction
+,secret hijau kekuningan kental,O2 NRM 10L,SPO2: 90 %.
A: masalah pola nafat tidakefektifa belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi.
- Management airway
- Suction
- Monitor SPO2 klien.
2 S:-
O: KU lemah, somnolen GCS 8 E2M4V2,NGT di alirkan
(produktif),terapi +,bilas lambung
100cc,diuresis 1000 cc,catapres 2cc/jam,TD 140/97
mmHg,HR:70X/menit,RR:25x/Menit,suhu:36,8C, Terpasang
NRM 10L,MAP: 132 mmHg.
A: Masalah keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan
cerebral belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.
- Monitor hemodinamik.
- Monitor tingkat kesadaran.
-Monitor tanda-tanda vital
3 S: -
O: Klien lemah,somnolen,GCS 8 E2,M4 V2,tampak lemas,
sendi kaku, kekuatan otot menurun.
A: Masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi.
- Monitor KU klien,
- Latihan ROM
No Dx Evaluasi (SOAP) Paraf
Selasa, 30 Maret 2021
Jam 16.00
1 S: -
O: Klien tampak lemah,somnolen,terdengar suara nafas
stridor dan ronchi, RR25x/ menit, suction +,secret hijau
kekuningan kental,O2 NRM 10L,SPO2: 95 %,Klien tampak
batuk sedikit
A: Masalah pola nafas tidak efektif teratasi sebagian.
P: Lanjutkan intervensi
- Management airway.
- Suction
- Monitor vital sign.

2 S: -
O: KU lemah,kesadaran somnolen GCS 9 E2,M4,V3,
gelisah,febris,diit sonde masuk 200cc/5 jam ,terapi
masuk,hemodinamik stabil, TD 140/80 mmHg, HR
90x/Menit, RR 25 x/menit.Suhu 38,50C,O2 NRM 10L,SPO2
95%,MAP 203,sanmol infus masuk 100 ml, diuresis 750cc
A: Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor hemodinamik.
- Observasi tingkat kesadaran.
- Management nutrisi.

3 S: -
O: Klien lemah,somnolen,GCS E4,V3,M4,tampak lemah
berespon sedikit gerak, keluarga nampak paham latihan yang
diajarkan untuk pasien
A: Masalah gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi.
- Monitor KU klien,
- Latihan ROM
No Evaluasi (SOAP) Paraf
Dx
Rabu, 31 Maret 2021
Jam 16.00
1 S: -
O:Klien tampak lemah,somnolen,GCS 10 E3
M4V3.terdengar suara nafas ronchi berkurang,RR 22x/
,secret berkurang,O2 kanul nasal 5 L,SPO2: 98 %,Klien
tampak lemas
A: Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi.
P: Lanjutkan intervensi
- Management airway.
- Monitor vital sign.
2 S: Berbicara tidak jelas uh…aduh….
O: Kesadaran somnolen GCS 9 E3,V3,M4,sudah ada
kontak mata,gelisah , di fiksasi,diit sode masuk 200 cc
jus,suhu 36,60C. TD: 130/80 mmHg, HR: 80 x/menit, RR:
22 x/ menit. O2 Kanul nasal 5L,Sanmol infus masuk 100
ml,MAP 211,diuresis 900cc.
A: Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan secebral
teratasisebagian .
P: Lanjutkan intervensi.
- Monitor hemodinamik.
- Monitor tingkat kesadaran klien.
- Management nutrisi.
3 S: -
O: Klien lemah,somnolen,GCS E4,V2,M4,tampak
gelisah,klien di restraint tangan dan
kaki,terpasang penghalang pada sisi bed.
A: Masalah Gangguan Mobilitas Fisik teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi.
- Monitor KU klien,
- Latihan ROM