BERITA ACARA

PERHITUNGAN PENDAPATAN KOTOR DAN PENYETORAN

KONTRIBUSI KEWAJIBAN PELAYANAN UNIVERSAL TELEKOMUNIKASI
BERDASARKAN HASIL PENCOCOKAN DAN PENELITIAN
Nomor: [No. Surat]
I. Berdasarkan Peraturan Menteri Komunikasi dan Informatika Nomor 17 Tahun 2016
tentang Petunjuk Pelaksanaan Tarif atas Penerimaan Negara Bukan Pajak dari Pungutan
Biaya Hak Penyelenggaraan Telekomunikasi dan Kontribusi Kewajiban Pelayanan
Universal/Universal Service Obligation sebagaimana diubah dengan Peraturan Menteri
Komunikasi dan Informatika Nomor 19 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan
Menteri Komunikasi dan Informatika Nomor 17 Tahun 2016 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Tarif atas Penerimaan Negara Bukan Pajak dari Pungutan Biaya Hak
Penyelenggaraan Telekomunikasi dan Kontribusi Kewajiban Pelayanan
Universal/Universal Service Obligation dan Surat Keputusan Direktur Jenderal
Penyelenggaraan Pos dan Informatika Nomor 99 Tahun 2016 tentang Pencocokan dan
Penelitian Penerimaan Negara Bukan Pajak dari Biaya Hak Penyelenggaraan
Telekomunikasi dan Kontribusi Kewajiban Pelayanan Universal/Universal Service
Obligation, pada hari [Hari Penetapan] tanggal [Tanggal Penetapan Angka] bulan
[Bulan Penetapan] tahun [Tahun Penetapan] telah dilaksanakan pencocokan dan
penelitian terhadap:
1. Nama Perusahaan : PT. Queen Network Nusantara
2. Jenis Penyelenggara : ISP
3. Alamat : Jalan Abdul Kadir No.178 Rajabasa Lampung, Kota
Bandar Lampung, Lampung, 13460
II. Perhitungan Pendapatan Kotor Penyelenggaraan Telekomunikasi tahun 2018 :
1. Pendapatan Kotor pada Laporan Keuangan tahun 2018 PT. Queen Network
Nusantara adalah sebesar Rp.477.009.000,-.
2. Laporan Keuangan tersebut tidak disahkan oleh Kantor Akuntan Publik.
3. Total pendapatan kotor Penyelenggaraan Telekomunikasi tahun 2018 PT. Queen
Network Nusantara adalah sebesar Rp.477.009.000,-.
III. Perhitungan Kontribusi KPU/USO tahun 2018 :
1. Dari pendapatan kotor tersebut di atas, PT. Queen Network Nusantara
dikenakan Kontribusi KPU/USO tahun 2018 sebesar 1.25% × Rp.477.009.000,-
= Rp.5.962.613,- (Perhitungan terlampir).
2. PT. Queen Network Nusantara telah melakukan pembayaran Kontribusi
KPU/USO tahun 2018 sebesar Rp.6.057.853,- (perhitungan terlampir).
3. Total kurang bayar Kontribusi KPU/USO tahun 2018 sebesar Rp.42.012,- akan
disetorkan ke nomor Virtual Account : 8809261888880475 atas nama Rekening
OPR BLU BP3TI KOMINFO Bank Mandiri Cabang Gedung Jaya Kantor Kas
gedung Sapta Pesona Jl. Medan Merdeka Barat No. 17 Jakarta 10110 selambat -
lambatnya [Tanggal Jatuh Tempo].
4. Dalam hal terjadi selisih perhitungan pembayaran Kontribusi KPU/USO akan
diperhitungkan kemudian sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui,
PETUGAS BAKTI WAKIL PT. QUEEN NETWORK NUSANTARA
[Tanda Tangan Peserta]
 PAKTA INTEGRITAS

Dalam rangka good governance dan good corporate governance, transparansi, dan
akuntabilitas pelaksanaan intensifikasi PNBP, maka diperlukan pakta integritas antara
petugas dengan wakil wajib bayar.

Untuk maksud di atas, dengan ini, kami Petugas yang diangkat dengan Keputusan Kepala
Balai Penyedia dan Pengelola Pembiayaan Telekomunikasi dan Informatika bersama dengan
wakil perusahaan / wajib bayar menyatakan :

1. Pihak petugas berjanji tidak akan menerima dan meminta imbalan dalam bentuk uang,
barang ataupun bentuk lainnya dari wajib bayar, serta tidak akan melakukan perbuatan
yang bertentangan dengan sumpah Pegawai Negeri Sipil.
2. Pihak wajib bayar berjanji tidak akan menjanjikan atau memberikan imbalan dalam
bentuk uang, barang ataupun bentuk lainnya kepada pihak Petugas yang dapat
dikategorikan sebagai gratifikasi atau suap.
3. Apabila diantara kami melanggar hal-hal yang telah kami nyatakan dalam pakta
integritas ini, kami bersedia dikenakan sanksi administrasi dan sanksi lainnya sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian, penandatanganan pakta integritas ini dilakukan secara sadar dan dengan penuh
tanggung jawab.

Kota Bandar Lampung, [Tanggal Surat]

PT. QUEEN NETWORK NUSANTARA
[Tanda Tangan Peserta Pakta]
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN LAPORAN KEUANGAN DAN DOKUMEN
PENDUKUNG LAINNYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Perusahaan : PT. Queen Network Nusantara

Jenis Penyelenggara : ISP
Alamat : Jalan Abdul Kadir No.178 Rajabasa Lampung Kota Bandar
Lampung Lampung 13460

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data dalam Laporan Keuangan dan dokumen
pendukung lainnya tahun buku 2018 PT. Queen Network Nusantara yang kami sampaikan
adalah data yang benar dan valid.

Apabila dikemudian hari ditemukenali bahwa data yang disampaikan isinya tidak benar atau
tidak lengkap atau melampirkan keterangan yang tidak benar, atau tidak melampirkan
keterangan yang benar akan dikenakan sanksi administrasi dan sanksi lainnya sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Kota Bandar Lampung, [Tanggal Surat]

WAKIL PT. QUEEN NETWORK
NUSANTARA
[Tanda Tangan Perwakilan Wajib Bayar]
PERHITUNGAN KONTRIBUSI KPU/USO
PT. Queen Network Nusantara
TAHUN BUKU 2018

Kontribusi
NO URAIAN LK Unaudited
KPU/USO

1. Pendapatan Kotor :
Penjualan Jasa 477.009.000 477.009.000
Total Pendapatan Kotor 477.009.000 477.009.000

2. Pendapatan Diluar Telekomunikasi :

Pendapatan Diluar Telekomunikasi 0 0
Total Pendapatan Diluar Telekomunikasi 0

3. Faktor Pengurang :
Biaya Interkoneksi 0
Write Off 0
Total Faktor Pengurang 0

4. Pendapatan Kena Kontribusi KPU/USO : 477.009.000

5. Kontribusi KPU/USO (1.25%): 5.962.613

6. Kontribusi KPU/USO Disetor :

27 Mei 2019 5.929.488
13 September 2019 128.365

7. (Lebih) / Kurang Bayar (95.240)

8. Total Denda s.d. April 2020 137.252

9. Total (Lebih) / Kurang Bayar Pokok + Denda 42.012

Tahun 2018
Akumulasi
Tanggal Pokok Pembayaran PNBP Terutang
Denda
2019
s/d 2019- 5.962.613 - 5.962.613
Mei 5.962.613 5.929.488 119.252 152.377
Juni 33.125 0 122.300 155.425
Juli 33.125 0 125.409 158.534
Agustus 33.125 0 128.580 161.705
September 33.125 128.365 131.814 36.574
Oktober -95.240 0 132.545 37.305
November -95.240 0 133.291 38.051
Desember -95.240 0 134.052 38.812
 Akumulasi
Tanggal Pokok Pembayaran PNBP Terutang
Denda
2020
Januari -95.240 0 134.828 39.588
Februari -95.240 0 135.620 40.380
Maret -95.240 0 136.428 41.188
April -95.240 0 137.252 42.012

Pendapatan Kotor = 477.009.000

KKPU (Pendapatan kotor × 1.25%) = 5.962.613

Pembayaran :
27 Mei 2019 5.929.488
13 September 2019 128.365