PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU

KOMPLEK PUSAT PEMERINTAHAN
JALAN BANDA ACEH-MEDAN KM. 370 GEDUNG NO. 3 IDI 24454
Email : dpmppt.acehtimur@gmail.com

SURAT IZIN KERJA TENAGA GIZI (SIKTGz)

NOMOR: ${n_no_izin}

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2013 tentang

Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Tenaga Gizi, yang bertanda tangan di
bawah ini, Bupati Aceh Timur memberikan izin kerja kepada:

${itk_nama}

Tempat/Tanggal Lahir : ${itk_ttl}

Alamat : ${itk_alamat}
Nomor STRTGz : ${itk_no_str}

Untuk menjalankan pekerjaan sebagai tenaga gizi di ${itk_tempat_praktik}.

Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz) ini berlaku sampai dengan tanggal $
{itk_masa_berlaku} .

Ditetapkan di : Idi
Pada tanggal : ${tgl_tanggal}

a.n. BUPATI ACEH TIMUR

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN
Foto PELAYANAN PERIZINAN TERPADU,
4 x 6 cm

${kepala_nama}
${kepala_pangkat}
NIP. ${kepala_nip}

${code_info_qrcode}

Tembusan:
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Aceh di Banda Aceh;
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Timur di Idi;
3. Ketua Persatuan Ahli Gizi Indonesia Cabang Aceh Timur di Idi;
4. Arsip.