BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN KOMPETENSI PERAWAT TERAMPIL

BUKTI Nomor Nomor Nomor

NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI
Dokumen DOKUMEN Medikal Record Medikal Record Medikal Record Lampiran
Standar Asuhan
melakukan pengkajian keperawatan dasar
1 pada individu; FC. Format Pengkajian 3 Keperawatan

Standar
Melakukan intervensi keperawatan dalam
Prosedur
2 pemenuhan kebutuhan dasar manusia : FC Format CPPT 3 Operasional
oksigenasi sederhana

Standar
Melakukan intervensi keperawatan dalam
Prosedur
3 pemenuhan kebutuhan dasar manusia :cairan Lembaran Pemberian
3
Cairan Operasional
elektrolit

Melakukan intervensi keperawatan dalam Standar

Prosedur
4 pemenuhan kebutuhan dasar manusia : FC Format CPPT 3 Operasional
mobilisasi dan rasa nyaman

Standar
Melakukan intervensi keperawatan dalam
Prosedur
5 pemenuhan kebutuhan dasar manusia : FC Format CPPT 3 Operasional
kebersihan diri

Melakukan intervensi keperawatan yang

6 berkaitan dengan komunikasi Lembar Edukasi 3
Satuan Acuan
Penyuluhan
Dokumentasi Pelaksanaan Standar Asuhan
Melakukan dokumentasi terhadap proses Tindakan Keperawatan
7
asuhan keperawatan (mencakup dokumen di 3 Keperawatan
atas)

Memfasilitasi penggunaan alat pengaman Standar

FC. Catatan
atau pelindung fisik pada pasien untuk Prosedur
8
mencegah risiko cedera pada individu dalam
Keperawatan dan 3 Operasional
lembar evaluasi
rangka upaya preventif

Standar
Melakukan intervensi keperawatan dalam
Prosedur
9 pemenuhan kebutuhan dasar manusia : FC. Catatan Keperawatan 3 Operasional
nutrisi enteral

Standar
Melakukan intervensi keperawatan dalam
Prosedur
10 pemenuhan kebutuhan dasar manusia : FC. Catatan Keperawatan 3 Operasional
nutrisi parenteral

Lampiran harus ditandatangani oleh pimpinan institusi

Mengetahui Pontianak, Juni 2020

Kepala Ruangan/Instalasi/Kasie Keperawatan yang Membuat

nama Nama
NIP Nip.

Lampiran Tambahan : 1. Surat Tanda Registrasi

2. Surat izin Kerja Perawat
3. Sertifikat Pelatihan Kompetensi
4. Sertifikat Pelatihan < 5 tahun
 BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN KOMPETENSI PERAWAT MAHIR

Nomor Nomor Nomor

NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI
Dokumen Medikal Record Medikal Record Medikal Record Lampiran
Standar Prosedur
1 melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka
melakukan upaya preventif; Logbook Operasional

Standar Prosedur
FC. Catatan
2 memberikan oksigenasi kompleks; Keperawatan
Operasional
Standar Prosedur
FC. Catatan
3 memberikan nutrisi enteral; Keperawatan
Operasional

Standar Prosedur
FC. Catatan
4 memberikan nutrisi parenteral; Keperawatan
Operasional

Standar Prosedur
5 melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian FC. Catatan Operasional
asuhan keperawatan; Keperawatan
Standar Prosedur
6 melakukan perawatan luka; FC. Catatan Operasional
Keperawatan

Standar Prosedur
melakukan tindakan keperawatan pada kondisi FC. Catatan
7 Keperawatan
Operasional
gawat darurat/bencana/kritikal;

melakukan tindakan keperawatan pada pasien Standar Prosedur

FC. Catatan
8 dengan intervensi pembedahan dengan risiko Keperawatan
Operasional
rendah (bedah minor) pada tahap pre-operasi;

melakukan tindakan keperawatan pada pasien Standar Prosedur

FC. Catatan
9 dengan intervensi pembedahan dengan risiko Keperawatan
Operasional
rendah (bedah minor) pada tahap post-operasi;

Standar Asuhan
melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan Mencakup
10 format diatas
Keperawatan
keperawatan;

mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan Standar Asuhan

FC. Format
11 pada individu dalam rangka melakukan upaya Pengkajian
Keperawatan
promotif;
Standar Prosedur
Fc. Catatan
12 melakukan manajemen nyeri pada setiap kondisi; Keperawatan
Operasional

Lampiran harus ditandatangani oleh pimpinan institusi

Mengetahui Pontianak, Juni 2020

Kepala Ruangan/Instalasi/Kasie Keperawatan yang Membuat

nama Nama
NIP Nip.

Lampiran Tambahan : 1. Surat Tanda Registrasi

2. Surat izin Kerja Perawat
3. Sertifikat Pelatihan Kompetensi
4. Sertifikat Pelatihan < 5 tahun
 BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN KOMPETENSI PERAWAT PERTAMA

BUKTI Nomor Nomor Nomor

NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DOKUME
Dokumen N Medikal Record Medikal Record Medikal Record Lampiran
Standar Asuhan
melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada FC. Format
Keperawatan
1 individu; CPPT
3
Standar Asuhan
memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan Keperawatan
2 dasar/lanjut; Logbook 2

FC. Format Standar Asuhan

3 merumuskan diagnosa keperawatan pada individu; CPPT (catatan 3 Keperawatan
Keperawatan)

merumuskan tujuan keperawatan pada keluarga Standar Prosedur

FC. Catatan
5 dalam rangka menyusun rencana tindakan Keperawatan
3 Operasional
keperawatan;

menetapkan tindakan keperawatan pada individu Standar Prosedur

FC. Catatan
6 dalam rangka menyusun rencana tindakan Keperawatan
3 Operasional
keperawatan;
melakukan pendidikan kesehatan pada individu
7 Lembar Edukasi 3 Satuan Acuan
pasien; Penyuluhan
8 melakukan preseptorship dan mentorship; Logbook 2 Rencana Ajar
Pendidikan
melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan
9 pelayanan keperawatan sebagai ketua tim/perawat Logbook 3 Rencana harian
primer;

melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

10 asuhan keperawatan; Logbook 3 Satuan Acuan
Penyuluhan

mengambil sampel darah melalui arteri, pulmonari Standar Prosedur

FC. Catatan
11 arteri, cvp dalam rangka tindakan keperawatan Keperawatan
2 Operasional
spesifik terkait kasus dan kondisi pasien;

Standar Prosedur
FC. Catatan
12 memantau pemberian elektrolit kosentrasi tinggi; Keperawatan
2 Operasional

Standar Prosedur
FC. Catatan
13 Melakukan perawatan luka Keperawatan
2 Operasional

melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan

14 dalam rangka melaksanakan fungsi pengarahan dalam LAPORAN 3 Rencana harian
pelaksanaan pelayanan keperawatan;

Lampiran harus ditandatangani oleh pimpinan institusi

Mengetahui Pontianak, Juni 2020

Kepala Ruangan/Instalasi/Kasie Keperawatan yang Membuat

nama Nama
NIP Nip.

Lampiran Tambahan : 1. Surat Tanda Registrasi

2. Surat izin Kerja Perawat
3. Sertifikat Pelatihan Kompetensi
4. Sertifikat Pelatihan < 5 tahun
 BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN KOMPETENSI PERAWAT MUDA

BUKTI Nomor Nomor Nomor Lampiran

NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI
Dokumen DOKUMEN Medikal Record Medikal Record Medikal Record
Standar Asuhan
memberikan konsultasi data pengkajian
1 keperawatan dasar/lanjut; Logbook 3 Keperawatan

melakukan pendidikan kesehatan pada individu Standar Asuhan

2 Logbook 3 Keperawatan
pasien;

3 melakukan preseptorship dan mentorship; Logbook 2 Rencana Ajar

Pendidikan
Standar Prosedur
Memberikan Intervensi Keperawatan pada klien FC. Catatan
4 keperawatan
2 Operasional
dengan masalah komunikasi

melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan

5 pelayanan keperawatan sebagai ketua Logbook 3 Rencana harian
tim/perawat primer;

melakukan koordinasi teknis pelayanan

keperawatan dalam rangka melaksanakan fungsi
6 pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan Logbook 2 Rencana harian
keperawatan;

melaksanakan evidence based practice dalam Laporan Hasil

Analisa Data dan
7 rangka melakukan kegiatan peningkatan mutu Tindak Lanjut/
1
dan pengembangan pelayanan keperawatan; PDSA
Laporan PDSA

mengorganisasikan kegiatan pelayanan

8 Logbook 2 Rencana harian
keperawatan;

melakukan sistem/metode pemberian asuhan

9 keperawatan; Logbook 2 Rencana harian

FC. Formulir
10 melakukan penilaian kinerja perawat; Penilaian Kinerja 3
yg sudah diisi Proposal Pelaksanaan
Penilaian
melakukan program mutu klinik pelayanan FC. Laporan Mutu
keperawatan dalam rangka melakukan Pelayanan
11 pengawasan/pengendalian terhadap pelayanan Keperawatan di
1
keperawatan; Ruangan Proposal Pelaksanaan
Penilaian
FC. Laporan
melakukan program monitoring-evaluasi Movev, Supervisi
12 Pelayanan
2
pelayanan keperawatan; Proposal Pelaksanaan
Keperawatan Penilaian
Lampiran harus ditandatangani oleh pimpinan institusi

Mengetahui Pontianak, Juni 2020

Kepala Ruangan/Instalasi/Kasie Keperawatan yang Membuat

nama Nama
NIP Nip.

Lampiran Tambahan : 1. Surat Tanda Registrasi

2. Surat izin Kerja Perawat
3. Sertifikat Pelatihan Kompetensi
4. Sertifikat Pelatihan < 5 tahun