Nama Pasien :

Nama Perawat :
EVALUASI PASIEN TENTANG EFEK DAN EFEK SAMPING OBAT SKOZOFRENIA
Efek dan efek samping obat Waktu Evaluasi Pasien Tentang Efek Dan Efek Samping Obat
Klorpromazine
Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agusts Sep Okt Nov Des
ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk

a. Efek
Mengurangi agitasi dan hiperaktif
b. Efek samping
Sedasi
Hipotensi ortostatik
Mulut kering
Mata kabur
Konstipasi
Parkinson
Haloperidol
a. Efek
Mengurangi halusinasi
b. Efek samping
Parkinson
Diskenesia tardiva
Sedasi
Mondar-mandir
Mata kabur
Mulut kering
 EVALUASI KEMAMPUAN PASIEN DAN KELUARGA
Kemampuan Tanggal Evaluasi Kemampuan Pasien
Pasien
Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agusts Sep Okt Nov Des
ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk

1. Mengecek nama sendiri pada tempat

obat
2. Menyebutkan nama obat
3. Menyebutkan dosis obat
4. Menyebutkan waktu minum obat
5. Menyebutkan cara minum obat
6. Menyebutkan efek obat
7. Menyebutkan efek samping obat
8. Menyebutkan akibat tidak minum obat

EVALUASI KEMAMPUAN PASIEN DAN KELUARGA

Kemampuan Tanggal Evaluasi Kemampuan Pasien Dan Keluarga
Keluarga
Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agst Sep Okt Nov Des
ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk

1. Membina hubungan saling percaya

2. Menyebutkan nama obat pasien
3. Menyebutkan dosis obat pasien
4. Menyebutkan waktu minum obat
pasien
5. Menyebutkan cara minum obat pasien
6. Menyebutkan efek obat pasien
7. Menyebutkan efek samping obat
pasien
8. Menyebutkan akibat bila tidak minum
obat
9. Control jika obat habis