SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN AYAH

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : RAHBINI

Pekerjaan : PETANI

Alamat Rumah : Dsn.Brukoh Rt/Rw 003/004 Ds.Klompang Timur Kec.

Pakong Kab.Pamekasan

Nomor HP : 082301838857
Ayah dari : NAFADA SAFAATUL UMMAH

Nomor Peserta SPMB : 2102421460

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami memiliki total penghasilan sebesar
Rp.1.000.000.00*)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diberikan sanksi berupa pemberhentian status
kemahasiswaan anak saya dari UIN Sunan Ampel Surabaya.

Pamekasan, 16 April 2021

Yang membuat pernyataan,

..........................................................
(RAHBINI)
 SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN IBU

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : HASMANIYAH

Pekerjaan : TIDAK BEKERJA

Alamat Rumah : Dsn.Brukoh Rt/Rw 003/004 Ds.Klompang Timur Kec.

Pakong Kab.Pamekasan

Nomor HP : -

Ibu dari : NAFADA SAFAATUL UMMAH

Nomor Peserta SPMB : 2102421460

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami memiliki total penghasilan
sebesar .......................................................*)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diberikan sanksi berupa pemberhentian status
kemahasiswaan anak saya dari UIN Sunan Ampel Surabaya.

Pamekasan, 16 April 2021

Yang membuat pernyataan,

..........................................................
(HASMANIYAH)