PEMERINTAH 

PROVINSI BALI
RUMAH SAKIT JIWA
Email.admin-rsjiwa@baliprov.go.id
www.rsjiwa@baliprov.go.id
Bangli - 80613
Jl. Kusuma Yudha No. 29 Bangli Telp.(0366) 91073.91074.91008

NOMOR : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..

NAMA : ………………………………….. OBSERVER : ……………………………………..
INSTITUSI : …………………………………… TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN   : DEFISIT PERAWATAN DIRI

( STRATEGI 1 PELAKSANAAN TINDAKAN DEFISIT PERAWATAN DIRI)
MENJAGA KEBERSIHAN DIRI

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI ( 15% )
1. Memberikan   salam terapeutik *: 10
2. Melakukan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 2
b. Memvalidasi masalah pasien. 2
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik dan tujuan 2
B. FASE KERJA ( 35% )
1. Menjelaskan pentingnya kebersihan diri 5
2. Menjelaskan cara menjaga kebersihan diri* 10
3. Membantu pasien mempraktekan cara menjaga kebersihan diri* 10
4. Memberikan reinforcement  positif 5
5. Menganjurkan klien memasukkan kedalam kegiatan harian* 5
C. FASE TERMINASI ( 15% )
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 3
b. Data Obyektif. 3
2. Melakukan rencana tindakan lanjut. 3
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP TERAPEUTIK ( 10% )
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 4
E. TEHNIK KOMUNIKASI ( 10% )
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
F MENDOKUMENTASIKAN KEGIATAN DALAM LEMBAR CATATAN PASIEN (10%)* 10
JUMLAH 100