FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR DENGAN BAYI BERAT

LAHIR RENDAH PADA BAYI NY.C UMUR 1 JAM DI PKM
MOLINGKAPOTO PADA TAHUN 2020

No. Registrasi :-
Hari/Tanggal : Jum’at, 30 Oktober 2020
Pukul : 07.30 WIB
Tempat Pengkajian : PKM Molingkapoto Gorontalo Utara
Nama Mahasiswa : Trimercy Ibrahim

A. PENGKAJIAN DATA

Data Subjektif

1. Identitas

a. Identitas Bayi

Nama bayi : Bayi Ny. C

Umur : 1 jam post partum

Tgl / jam lahir : 30 Oktober 2020 / 06.30 WIB

JK/BB/PB : Laki-laki/1.600 gram/41 cm

Anak ke : 1 (satu)

b. Identitas penanggung jawab/ suami

Nama ibu : Ny. C Nama ayah : Tn. F

Umur : 20 tahun Umur : 21 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Suku : Gorontalo Suku : Gorontalo

Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : Indonesia

Departemen Kebidanan STIKIM

 Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta

Alamat : Gorontalo Utara

2. Keluhan utama pada bayi : Bayi lahir dengan berat lahir rendah 1.600 gram

3. Riwayat kehamilan :

Riwayat obstetric (ibu) : G1P0A0

Keluhan yang dialami ibu : TM I : Mual

TM II : tidak ada keluhan

TM III : tidak ada keluhan

Kejadian selama hamil :

a. Riwayat penyakit/ kehamilan

Perdarahan : tidak ada

Preeklamsi : tidak ada

Eklamsi : tidak ada

Penyakit/ kelainan : tidak ada

b. Kebiasaan waktu hamil

Makanan : nasi, lauk (ikan, ayam), sayur, buah

Obat- obat/ jamu : tidak pernah

Merokok : tidak pernah

Lain- lain : tidak ada

c. Komplikasi

Ibu : tidak ada

Bayi : tidak ada

Departemen Kebidanan STIKIM

 4. Riwayat persalinan

a. Ketuban

Pecah jam : 03.00 WIB

Warna : Jernih

Jumlah : cukup

b. Persalinan sebelumnya

Tabel 3.1 Persalinan

sebelumnya

No. Tanggal UK Persalinan Penolong Tempat Bayi Nifas Ket.

Partus
1. -

5. Riwayat persalinan sekarang

Jenis persalianan : spontan

Ditolong oleh : bidan

Jam/ tanggal lahir : 06.30 wib/ 29 Maret 2020

Jenis kelamin : laki- laki

Berat badan : 1600 gram

Panjang badan : 41 cm

Departemen Kebidanan STIKIM

 6. Keadaan bayi baru lahir

Tabel 3.2 APGAR Score

No. Aspek yang di nilai 1 menit 5 menit 10 menit

1 Denyut jantung 2 2 2
2 Usaha nafas 2 2 2
3 Tonus otot 2 2 2
4 Reflek 1 1 1
5 Warna kulit 1 1 2
Jumlah 8 8 9

7. Resusitasi

Penghisapan : dilakukan

Ambubag : tidak dilakukan

Massage jantung : tidak dilakukan

Rangsangan : dilakukan

Lamanya : 10 menit

DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan umum

a. Keadaan umum : baik

b. Kesadaran : CM

c. Tanda- tanda vital : HR: 122 x/menit, RR: 34 x/menit, Suhu: 36,8 °C

d. BB (sekarang) : 1600 gram

2. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala : rambut : sedikit

UUB : normal

Hidrosefalus : tidak ada

Fraktur: tidak ada

Departemen Kebidanan STIKIM

 b. Muka : tidak pucat, tidak oedem, tidak ikterik

c. Mata : simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik.

d. Hidung : simetris, bersih, tidak ada secret, terpasang O2 HB (Head Box)

e. Mulut : bibir tidak sianosis, tidak ada labiopalatoschizis dan

palatumschizis

f. Telinga : simetris, tidak ada penumpukan serumen.

g. Leher : tidak ada pembesaran limfe, tiroid ataupun vena jugularis.

h. Dada : simetris, tidak kuning, tidak ada retraksi dada.

i. Ketiak : tidak ada massa, pembesaran getah bening tidak ada.

j. Abdomen : simetris, terpasang selang infus di umbilicus, turgor baik.

k. Genetalia : testis belum turun, lubang penis ada ditengah.

l. Ekstermitas Atas : tidak oedem, tidak ada varises, tungkai simetris, akral tidak

dingin.

m. Ekstermitas Bawah : tidak oedem, tidak ada varises, tungkai simetris, akral tidak

dingin.

n. Anus : berlubang.

3. Pemeriksaan penunjang

Advis dokter:

Infus D10% 6 tpm

B. INTERPRETASI DATA

Diagnosa kebidanan

By. Ny. C (gemeli I), umur 1 jam neonatus kurang bulan dengan BBLR.

Data Dasar:

Departemen Kebidanan STIKIM

 DS : Ibu mengatakan usia kehamilannya 38 minggu.

DO:

1. BB : 1600 gram

2. LK : 28 cm

3. LD : 25 cm

4. PB : 41 cm

5. Suhu : 36,8 °C

Masalah : berat badan lahir rendah dengan asfiksia ringan.

Kebutuhan: pemberian asi sedikit- sedikit tapi sering dan

pemberian O2 HB 7 liter/ jam.

I. PERENCANAAN

1. Minta izin pada ibu untuk melakukan pemeriksaan pada bayinya

2. Jaga agar bayi tetap hangat serta menunda memandikan bayi selama 6 jam agar tidak

mengalami hipotermi

3. Pasangkan pakaian bayi dan bungkus bayi dengan kain bedong serta ganti popoknya

setiap kali basah

4. Lakukan perawatan tali pusat bayi

5. Suntikkan vit K

6. Berikan salep pada mata bayi

7. Berikan bayi kepada ibu untuk menyusui kembali

8. Memberitahu kepada ibu tanda-tanda bahaya bayi

9. Rencanakan pemberian Imunisasi Hbo

10. Dokumentasikan hasil pemeriksaan saat ini

Departemen Kebidanan STIKIM

II. PELAKSANAAN

1. Meminta izin pada Ibu untuk melakukan pemeriksaan kepada bayinya

2. Menjaga bayi agar tetap hangat serta menunda memandikan bayi selama 6 jam agar

tidak mengalami hipotermi

3. Memasang pakaian bayi dan membungkus bayi dengan kain yang kering dan

mengganti popok bayi setiap kali basah

4. Melakukan perawat tali pusat yaitu dengan membungkus kasa steril setelah

dibersihkan tanpa dibubuhi apapun, ganti setiap pagi dan sore atau bila kena pipis

dibersihkan.

5. Menyuntikkan vit K dengan dosis 0,5 cc pada 1/3 paha kiri secara IM untuk

mencegah terjadinya perdarah pada otak

6. Memberikan salep mata clorampenicol 1% gram pada mata kanan dan kiri

7. Memberikan bayi pada ibu untuk menyusui kembali

8. Memberitahu kepada ibu tanda-tanda bahaya bayi seperti demam, warna kulit

kebiruan, hipotermi/ kedinginan, nafas cepat > 60 x/m atau lambat < 30 x/m, tidak

mau menyusui, tali pusat merah, berbau busuk, ikterik/kuning, reflex menghisap

lemah, tali pusat berdarah

9. Rencanakan pemberian Imunisasi Hbo 1 Jam kemudian.

10. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dalam bentuk varney

III. EVALUASI

Ibu telah memberi izin kepada bidan

untuk dilakukanya pemeriksaan pada

BBL. bayi telah dijaga dari

hipotermi, bayi telah dipasang

Departemen Kebidanan STIKIM

 pakaian dan popok, tali pusat telah

dibungkus kassa, vitamin K telah

disuntikan, salep mata telah di

berikan, bayi telah menyusu kembali,

tanda bahaya pada bayi telah

dijelaskan, pemberian Hbo telah

direncanakan dan hasil pemeriksaan

telah di dokumentasikan.

Karawang, 28 Oktober 2020

Pengkaji,

( Sri Mulyani Santi Dewi )

Departemen Kebidanan STIKIM