1.

Cotrimoxazol

Masalah Kode Domain Utama Ya Keterangan

1. Efektivitas P1.1 Tidak ada efek dari perawatan obat
Terapi P1.2 Efek obat tidak optimal
P1.3 Gejala atau indikasi yang tidak diobati
2. Keamanan Dosis yang digunakan pasien
Terapi Ny. s lebih tinggi
P2.1 Kejadian obat yang merugikan (mungkin) terjadi  dibandingkan dengan
guideline
3. Lain-Lain P3.1 Masalah dengan efektivitas biaya perawatan
P3.2 Terapi obat yang tidak dibutuhkan
Masalah/keluhan tidak jelas. Klarifikasi lebih
P3.3
lanjut diperlukan
Masalah Potensial
Masalah Manifes
Penyebab Kode Domain Utama Ya Keterangan
1. Pemilihan Pemilihan obat tidak tepat menurut pedoman /
C1.1
Obat formularium
Pemilihan obat tidak tepat (dengan pedoman,
C1.2
kecuali jika kontraindikasi)
C1.3 Pengobatan tanpa indikasi
Kombinasi obat yang tidak tepat, atau obat
C1.4 dengan herbal, atau obat dengan suplemen
makanan
Duplikasi dari grup terapi atau zat aktif yang
C1.5
tidak tepat
Tidak ada atau pengobatan obat yang tidak
C1.6
lengkap meskipun sudah ada indikasi
Terlalu banyak obat yang diresepkan untuk satu
C1.7
indikasi
2. Bentuk
C2.1 Bentuk sediaan obat tidak tepat
Sediaan Obat
3. Pemilihan C3.1 Dosis obat terlalu rendah
Dosis Dosis yang umum digunakan
biasanya hanya 1 x 960 mg
C3.2 Dosis obat terlalu tinggi  (Lexicomp, guedline WHO
2013)
C3.3 Regimen dosis tidak cukup sering
Dosis selama perawatan 2x
C3.4 Regimen dosis terlalu sering  960 mg
Instrusksi waktu dosis salah, tidak jelas atau
C3.5
hilang
4. Durasi C4.1 Lama pengobatan terlalu pendek
Pengobatan C4.2 Lama pengobatan terlalu panjang
5. Penyiapan C5.1 Obat yang diresepkan tidak tersedia
C5.2 Informasi yang diperlukan tidak tersedia
Kesalahan obat, kekuatan atau dosis yang
C5.3
disarankan (OTC)
C5.4 Kesalahan obat atau kekuatan sediaan
6. Proses Waktu pemberian obat atau interval pemberian
C6.1
Penggunaan dosis tidak tepat
Obat C6.2 Obat diberikan kurang
C6.3 Obat diberikan berlebih
C6.4 Obat tidak diberikan sama sekali
C6.5 Pemberian obat yang salah
C6.6 Obat diberikan melalui rute yang salah
7. Terkait Pasien Pasien menggunakan / mengambil obat yang
C7.1 lebih sedikit dari yang ditentukan atau tidak
minum obat sama sekali
Pasien menggunakan / mengambil obat lebih
C7.2
dari yang diresepkan
Pasien menyalahgunakan obat (penggunaan
C7.3
berlebihan yang tidak diatur)
C7.4 Pasien menggunakan obat yang tidak perlu
Pasien mengkonsumsi makanan yang
C7.5
berinteraksi dengan obat
C7.6 Pasien menyimpanan obat secara tidak tepat
C7.7 Tidak tepat waktu pemberian atau interval dosis
Pasien menggunakan obat dengan cara yang
C7.8
salah
Pasien tidak dapat menggunakan obat sesuai
C7.9
petunjuk
Pasien tidak dapat memahami instruksi dengan
C7.10
benar
8. Pemindahan Tidak ada rekonsiliasi obat saat pemindahan
C8.1
Pasien Terkait pasien
C8.2 Tidak ada daftar obat terbaru yang tersedia
Informasi pengeluaran / transfer tentang
C8.3
pengobatan tidak lengkap atau hilang
Informasi klinis yang tidak memadai tentang
C8.4
pasien.
Pasien belum menerima obat yang diperlukan
C8.5
saat pemulangan dari rumah sakit atau klinik.
9. Lain-lain Tidak ada atau pemantauan hasil yang tidak
C9.1
tepat (Termasuk therapy Drug Management)
C9.2 Penyebab lainnya yang spesifik
C9.3 Tidak ada penyebab yang jelas
Rencana Kode Domain Utama Ya Keterangan
Intervensi
Tanpa Intervensi 10.0 Tanpa Intervensi  Tidak dilakukan intervensi

1. Pada Tingkat 11.1 Penulis resep hanya menginformasikan

Penulisan 11.2 Penulis resep meminta informasi
Resep
11.3 Intervensi diajukan ke penulis resep
11.4 Intervensi didiskusikan dengan penulis resep
2. Pada Tingkat 12.1 Konseling pengobatan pasien
Pasien 12.2 Penyediaan informasi tertulis
12.3 Pasien dirujuk ke penulis resep
Dibicarakan dengan anggota keluarga/ pemberi
12.4
perawatan
3. Pada Tingkat 13.1 Obat diubah menjadi
Obat 13.2 Dosis diubah menjadi
13.3 Formulasi obat diubah menjadi
13.4 Mengubah aturan penggunaan obat menjadi
13.5 Obat dihentikan
13.6 Obat baru mulai diberikan
4. Lain-lain 14.1 Intervensi lainnya (sebutkan)
Efek samping dilaporkan kepada pihak
14.2
berwenang
Hasil Intervensi Kode Domain Utama Ya Keterangan
1. Intervensi Intervensi diterima dan dilaksanakan
A1.1
Diterima sepenuhnya
A1.2 Intervensi diterima dan dilaksanakan sebagian
Intervensi diterima tetapi tidak
A1.3
diimplementasikan
A1.4 Intervensi diterima; pelaksanaan tidak diketahui
2. Intervensi A2.1 Intervensi tidak diterima; tidak layak
Tidak A2.2 Intervensi tidak diterima; tidak ada kesepakatan
Diterima
A2.3 Intervensi tidak diterima; alasan lain (sebutkan)
A2.4 Intervensi tidak diterima; alasan tidak diketahui
3. Lain-Lain Intervensi diusulkan, penerimaan tidak
A3.1
(Tidak Ada diketahui
Informasi )
A3.2 Intervensi tidak dusulkan  Intervensi tidak diusulkan

Status DRP Kode Domain Utama Ya Keterangan

0. Tidak
Diketahui
O0.0 Status masalah tidak diketahui  Tidak diketahui

1. Terselesaikan O1.1 Masalah teratasi sepenuhnya

2. Terselesaikan
O2.2 Masalah teratasi sebagian
Sebagian
3. Masalah O3.1 Masalah tidak terselesaikan, kerjasama dengan
Tidak pasien kurang
 Terselesaikan Masalah tidak terselesaikan, kerjasama dengan
O3.2
penulis resep kurang
Masalah tidak terselesaikan, intervensi tidak
O3.3
efektif
Tidak perlu atau kemungkinan untuk
O3.4
menyelesaikan masalah

2. Clindamisin

Masalah Kode Domain Utama Ya Keterangan

4. Efektivitas P1.1 Tidak ada efek dari perawatan obat
Terapi Bisa menyebabkan efek
terapi yanh tdak maksimal
P1.2 Efek obat tidak optimal  karena penggunaan dosis
yang kurang.
P1.3 Gejala atau indikasi yang tidak diobati
5. Keamanan
P2.1 Kejadian obat yang merugikan (mungkin) terjadi
Terapi
6. Lain-Lain P3.1 Masalah dengan efektivitas biaya perawatan
P3.2 Terapi obat yang tidak dibutuhkan
Masalah/keluhan tidak jelas. Klarifikasi lebih
P3.3
lanjut diperlukan
Masalah Potensial
Masalah Manifes
Penyebab Kode Domain Utama Ya Keterangan
10. Pemilihan Pemilihan obat tidak tepat menurut pedoman /
C1.1
Obat formularium
Pemilihan obat tidak tepat (dengan pedoman,
C1.2
kecuali jika kontraindikasi)
C1.3 Pengobatan tanpa indikasi
Kombinasi obat yang tidak tepat, atau obat
C1.4 dengan herbal, atau obat dengan suplemen
makanan
Duplikasi dari grup terapi atau zat aktif yang
C1.5
tidak tepat
Tidak ada atau pengobatan obat yang tidak
C1.6
lengkap meskipun sudah ada indikasi
Terlalu banyak obat yang diresepkan untuk satu
C1.7
indikasi
11. Bentuk
C2.1 Bentuk sediaan obat tidak tepat
Sediaan Obat
12. Pemilihan
Dosis
C3.1 Dosis obat terlalu rendah
 Dosis yang umum digunakan
biasanya hanya 4 x sehari
600 mg, (Lexicomp,
Anuradha ,2016)
 C3.2 Dosis obat terlalu tinggi
C3.3 Regimen dosis tidak cukup sering
C3.4 Regimen dosis terlalu sering
Instrusksi waktu dosis salah, tidak jelas atau
C3.5
hilang
13. Durasi C4.1 Lama pengobatan terlalu pendek
Pengobatan C4.2 Lama pengobatan terlalu panjang
14. Penyiapan C5.1 Obat yang diresepkan tidak tersedia
C5.2 Informasi yang diperlukan tidak tersedia
Kesalahan obat, kekuatan atau dosis yang
C5.3
disarankan (OTC)
C5.4 Kesalahan obat atau kekuatan sediaan
15. Proses Waktu pemberian obat atau interval pemberian
C6.1
Penggunaan dosis tidak tepat
Obat C6.2 Obat diberikan kurang
C6.3 Obat diberikan berlebih
C6.4 Obat tidak diberikan sama sekali
C6.5 Pemberian obat yang salah
C6.6 Obat diberikan melalui rute yang salah
16. Terkait Pasien Pasien menggunakan / mengambil obat yang
C7.1 lebih sedikit dari yang ditentukan atau tidak
minum obat sama sekali
Pasien menggunakan / mengambil obat lebih
C7.2
dari yang diresepkan
Pasien menyalahgunakan obat (penggunaan
C7.3
berlebihan yang tidak diatur)
C7.4 Pasien menggunakan obat yang tidak perlu
Pasien mengkonsumsi makanan yang
C7.5
berinteraksi dengan obat
C7.6 Pasien menyimpanan obat secara tidak tepat
C7.7 Tidak tepat waktu pemberian atau interval dosis
Pasien menggunakan obat dengan cara yang
C7.8
salah
Pasien tidak dapat menggunakan obat sesuai
C7.9
petunjuk
Pasien tidak dapat memahami instruksi dengan
C7.10
benar
17. Pemindahan Tidak ada rekonsiliasi obat saat pemindahan
C8.1
Pasien Terkait pasien
C8.2 Tidak ada daftar obat terbaru yang tersedia
Informasi pengeluaran / transfer tentang
C8.3
pengobatan tidak lengkap atau hilang
C8.4 Informasi klinis yang tidak memadai tentang
pasien.
 Pasien belum menerima obat yang diperlukan
C8.5
saat pemulangan dari rumah sakit atau klinik.
18. Lain-lain Tidak ada atau pemantauan hasil yang tidak
C9.1
tepat (Termasuk therapy Drug Management)
C9.2 Penyebab lainnya yang spesifik
C9.3 Tidak ada penyebab yang jelas
Rencana
Kode Domain Utama Ya Keterangan
Intervensi
Tanpa Intervensi 10.0 Tanpa Intervensi  Tidak dilakukan intervensi

5. Pada Tingkat 11.1 Penulis resep hanya menginformasikan

Penulisan 11.2 Penulis resep meminta informasi
Resep
11.3 Intervensi diajukan ke penulis resep
11.4 Intervensi didiskusikan dengan penulis resep
6. Pada Tingkat 12.1 Konseling pengobatan pasien
Pasien 12.2 Penyediaan informasi tertulis
12.3 Pasien dirujuk ke penulis resep
Dibicarakan dengan anggota keluarga/ pemberi
12.4
perawatan
7. Pada Tingkat 13.1 Obat diubah menjadi
Obat 13.2 Dosis diubah menjadi
13.3 Formulasi obat diubah menjadi
13.4 Mengubah aturan penggunaan obat menjadi
13.5 Obat dihentikan
13.6 Obat baru mulai diberikan
8. Lain-lain 14.1 Intervensi lainnya (sebutkan)
Efek samping dilaporkan kepada pihak
14.2
berwenang
Hasil Intervensi Kode Domain Utama Ya Keterangan
4. Intervensi Intervensi diterima dan dilaksanakan
A1.1
Diterima sepenuhnya
A1.2 Intervensi diterima dan dilaksanakan sebagian
Intervensi diterima tetapi tidak
A1.3
diimplementasikan
A1.4 Intervensi diterima; pelaksanaan tidak diketahui
5. Intervensi A2.1 Intervensi tidak diterima; tidak layak
Tidak A2.2 Intervensi tidak diterima; tidak ada kesepakatan
Diterima
A2.3 Intervensi tidak diterima; alasan lain (sebutkan)
A2.4 Intervensi tidak diterima; alasan tidak diketahui
6. Lain-Lain Intervensi diusulkan, penerimaan tidak
A3.1
(Tidak Ada diketahui
Informasi )
A3.2 Intervensi tidak dusulkan  Intervensi tidak diusulkan

Status DRP Kode Domain Utama Ya Keterangan

5. Tidak
Diketahui
O0.0 Status masalah tidak diketahui  Tidak diketahui

6. Terselesaikan O1.1 Masalah teratasi sepenuhnya

7. Terselesaikan
O2.2 Masalah teratasi sebagian
Sebagian
8. Masalah Masalah tidak terselesaikan, kerjasama dengan
O3.1
Tidak pasien kurang
Terselesaikan Masalah tidak terselesaikan, kerjasama dengan
O3.2
penulis resep kurang
Masalah tidak terselesaikan, intervensi tidak
O3.3
efektif
Tidak perlu atau kemungkinan untuk
O3.4
menyelesaikan masalah

3. Primetamine

Masalah Kode Domain Utama Ya Keterangan

7. Efektivitas P1.1 Tidak ada efek dari perawatan obat
Terapi Bisa menyebabkan efek
terapi yang tidak maksimal
P1.2 Efek obat tidak optimal  karena penggunaan dosis
yang kurang.
P1.3 Gejala atau indikasi yang tidak diobati
8. Keamanan
P2.1 Kejadian obat yang merugikan (mungkin) terjadi
Terapi
9. Lain-Lain P3.1 Masalah dengan efektivitas biaya perawatan
P3.2 Terapi obat yang tidak dibutuhkan
Masalah/keluhan tidak jelas. Klarifikasi lebih
P3.3
lanjut diperlukan
Masalah Potensial
Masalah Manifes
Penyebab Kode Domain Utama Ya Keterangan
19. Pemilihan Pemilihan obat tidak tepat menurut pedoman /
C1.1
Obat formularium
Pemilihan obat tidak tepat (dengan pedoman,
C1.2
kecuali jika kontraindikasi)
C1.3 Pengobatan tanpa indikasi
Kombinasi obat yang tidak tepat, atau obat
C1.4 dengan herbal, atau obat dengan suplemen
makanan
Duplikasi dari grup terapi atau zat aktif yang
C1.5
tidak tepat
C1.6 Tidak ada atau pengobatan obat yang tidak
lengkap meskipun sudah ada indikasi
 Terlalu banyak obat yang diresepkan untuk satu
C1.7
indikasi
20. Bentuk
C2.1 Bentuk sediaan obat tidak tepat
Sediaan Obat
21. Pemilihan Dosis yang umum digunakan
Dosis biasanya loading dose
sebesar 200 mg kemudian
dilanjutkan dengan
pemberian dosis bila berat
badan pasien <60 kg maka
C3.1 Dosis obat terlalu rendah  dosis yang diberikan 1 x
sehari 50 mg, dan bila berat
badan pasien >60 kg maka
dosis yang diberikan 1 x
sehari 75 mg (Dipiro ed 9th,
Anuradha ,2016)
C3.2 Dosis obat terlalu tinggi
C3.3 Regimen dosis tidak cukup sering
C3.4 Regimen dosis terlalu sering
Instrusksi waktu dosis salah, tidak jelas atau
C3.5
hilang
22. Durasi C4.1 Lama pengobatan terlalu pendek
Pengobatan C4.2 Lama pengobatan terlalu panjang
23. Penyiapan C5.1 Obat yang diresepkan tidak tersedia
C5.2 Informasi yang diperlukan tidak tersedia
Kesalahan obat, kekuatan atau dosis yang
C5.3
disarankan (OTC)
C5.4 Kesalahan obat atau kekuatan sediaan
24. Proses Waktu pemberian obat atau interval pemberian
C6.1
Penggunaan dosis tidak tepat
Obat C6.2 Obat diberikan kurang
C6.3 Obat diberikan berlebih
C6.4 Obat tidak diberikan sama sekali
C6.5 Pemberian obat yang salah
C6.6 Obat diberikan melalui rute yang salah
25. Terkait Pasien Pasien menggunakan / mengambil obat yang
C7.1 lebih sedikit dari yang ditentukan atau tidak
minum obat sama sekali
Pasien menggunakan / mengambil obat lebih
C7.2
dari yang diresepkan
Pasien menyalahgunakan obat (penggunaan
C7.3
berlebihan yang tidak diatur)
C7.4 Pasien menggunakan obat yang tidak perlu
C7.5 Pasien mengkonsumsi makanan yang
berinteraksi dengan obat
 C7.6 Pasien menyimpanan obat secara tidak tepat
C7.7 Tidak tepat waktu pemberian atau interval dosis
Pasien menggunakan obat dengan cara yang
C7.8
salah
Pasien tidak dapat menggunakan obat sesuai
C7.9
petunjuk
Pasien tidak dapat memahami instruksi dengan
C7.10
benar
26. Pemindahan Tidak ada rekonsiliasi obat saat pemindahan
C8.1
Pasien Terkait pasien
C8.2 Tidak ada daftar obat terbaru yang tersedia
Informasi pengeluaran / transfer tentang
C8.3
pengobatan tidak lengkap atau hilang
Informasi klinis yang tidak memadai tentang
C8.4
pasien.
Pasien belum menerima obat yang diperlukan
C8.5
saat pemulangan dari rumah sakit atau klinik.
27. Lain-lain Tidak ada atau pemantauan hasil yang tidak
C9.1
tepat (Termasuk therapy Drug Management)
C9.2 Penyebab lainnya yang spesifik
C9.3 Tidak ada penyebab yang jelas
Rencana
Kode Domain Utama Ya Keterangan
Intervensi
Tanpa Intervensi 10.0 Tanpa Intervensi  Tidak dilakukan intervensi

9. Pada Tingkat 11.1 Penulis resep hanya menginformasikan

Penulisan 11.2 Penulis resep meminta informasi
Resep
11.3 Intervensi diajukan ke penulis resep
11.4 Intervensi didiskusikan dengan penulis resep
10. Pada Tingkat 12.1 Konseling pengobatan pasien
Pasien 12.2 Penyediaan informasi tertulis
12.3 Pasien dirujuk ke penulis resep
Dibicarakan dengan anggota keluarga/ pemberi
12.4
perawatan
11. Pada Tingkat 13.1 Obat diubah menjadi
Obat 13.2 Dosis diubah menjadi
13.3 Formulasi obat diubah menjadi
13.4 Mengubah aturan penggunaan obat menjadi
13.5 Obat dihentikan
13.6 Obat baru mulai diberikan
12. Lain-lain 14.1 Intervensi lainnya (sebutkan)
Efek samping dilaporkan kepada pihak
14.2
berwenang
Hasil Intervensi Kode Domain Utama Ya Keterangan
7. Intervensi Intervensi diterima dan dilaksanakan
A1.1
Diterima sepenuhnya
A1.2 Intervensi diterima dan dilaksanakan sebagian
Intervensi diterima tetapi tidak
A1.3
diimplementasikan
A1.4 Intervensi diterima; pelaksanaan tidak diketahui
8. Intervensi A2.1 Intervensi tidak diterima; tidak layak
Tidak A2.2 Intervensi tidak diterima; tidak ada kesepakatan
Diterima
A2.3 Intervensi tidak diterima; alasan lain (sebutkan)
A2.4 Intervensi tidak diterima; alasan tidak diketahui
9. Lain-Lain Intervensi diusulkan, penerimaan tidak
A3.1
(Tidak Ada diketahui
Informasi )
A3.2 Intervensi tidak dusulkan  Intervensi tidak diusulkan

Status DRP Kode Domain Utama Ya Keterangan

10. Tidak
Diketahui
O0.0 Status masalah tidak diketahui  Tidak diketahui

11. Terselesaikan O1.1 Masalah teratasi sepenuhnya

12. Terselesaikan
O2.2 Masalah teratasi sebagian
Sebagian
13. Masalah Masalah tidak terselesaikan, kerjasama dengan
O3.1
Tidak pasien kurang
Terselesaikan Masalah tidak terselesaikan, kerjasama dengan
O3.2
penulis resep kurang
Masalah tidak terselesaikan, intervensi tidak
O3.3
efektif
Tidak perlu atau kemungkinan untuk
O3.4
menyelesaikan masalah