TUGAS KHUSUS

PRAKTEK KERJA PROFESI APOTEKER

KAJIAN ADMINISTRATIF DAN FARMASETIK RESEP

APOTEK KITA BANDAR LAMPUNG
Periode 16 November – 19 Desember 2020

Disusun Oleh :
Ayu Gustida Fajrin
41201097000010

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UIN SYARIF HIDAYATULLAH
JAKARTA
2020
 Dr. Yusmaidi, Sp. B-KBD
Resep 1

Kajian Administratif
Skrinning 1
Asal Usul Resep Keterangan
Dari dokter ✓ dr. Yusmaidi, Sp.B-KBD
Telp dokter ✓ 0721-704192
SIP dokter X Tidak ada
Tanda tangan/ paraf dokter X Tidak ada
Tanggal penulisan ✓ 3 Desember 2020
 Skrinning 2
Asal Usul Pasien Keterangan
Nama pasien ✓ Nuri
Umur pasien ✓ 18 tahun
Jenis Kelamin X Tidak ada
Berat Badan X Tidak ada
Alamat ✓ Rajabasa

Skrinning 3. Obat-obatan yang diminta

Nama Obat Bentuk Kekuatan Jumlah Dosis Terapi
Sediaan Sediaan
Amoxiclav X X ✓ ✓
Seharusnya 625 mg 15 tablet 3 x 1 tablet
ditulis tabet sehari
Asam X X ✓ ✓
Mefenamat Seharusnya 250 mg 15 tablet 3 x 1 tablet
ditulis tablet sehari

Keputusan: Lengkap / Tidak Lengkap

Kajian Farmasetik
Kajian Farmasetik Amoxiclav Asam Mefenamat
Bentuk sediaan X X
Seharusnya tertulis tablet Seharusnya tertulis tablet
Kekuatan sediaan X X
625 mg 250 mg
Total obat yang dibutuhkan ✓ ✓
15 15
Jumlah obat ✓ ✓
15 15
Signatura ✓ ✓
3 x 1 tablet sehari 3 x 1 tablet sehari
Stabilitas X X
 Suhu ruang, jauhkan dari
cahaya matahari
Ketersediaan Dipasaran Amoxicav yang
tersedia dalam bentuk tablet
dengan kekuatan sediaan 625
mg
Aturan/Cara pakai Amoxiclav tablet 625 mg
dikonsumsi 3 kali sehari
sesudah makan
Suhu ruang, jauhkan dari cahaya
matahari
Dipasaran Asam mefenamat
tersedia dalam bentuk tablet
dengan kekuatan sediaan 250 mg
dan 500 mg. Selain itu, tersedia
juga dalam bentuk sirup dengan
kekuatan sediaan 50 mg/5 ml
Asam mefenamat tablet 250 mg
dikonsumsi 3 kali sehari sesudah
makan
 Resep 2

Kajian Administratif
Skrinning 1
Asal Usul Resep Keterangan
Dari dokter ✓ dr. Yusmaidi, Sp.B-KBD
Telp dokter ✓ 0721-704192
SIP dokter X Tidak ada
Tanda tangan/ paraf dokter X Tidak ada
Tanggal penulisan x Tidak ada

Skrinning 2
Asal Usul Pasien Keterangan
 Nama pasien ✓ Sulimah
Umur pasien X Tidak ada
Jenis Kelamin X Tidak ada
Berat Badan X Tidak ada
Alamat X Tidak ada

Skrinning 3. Obat-obatan yang diminta

Nama Obat Bentuk Kekuatan Jumlah Dosis Terapi
Sediaan Sediaan
Keren X X ✓ ✓
Seharusnya 25 mg 10 tablet 3 x 1 tablet
ditulis tabet sehari
Reba X X ✓ ✓
Seharusnya 100 mg 10 tablet 2 x 1 tablet
ditulis tablet sehari

Keputusan: Lengkap / Tidak Lengkap

Kajian Farmasetik
Kajian Farmasetik Keren Reba
Bentuk sediaan X X
Seharusnya tertulis tablet Seharusnya tertulis tablet
Kekuatan sediaan X X
25 mg 25 mg
Total obat yang dibutuhkan ✓ ✓
10 tablet 10 tablet
Jumlah obat ✓ ✓
10 tablet 10 tablet
Signatura ✓ ✓
3 x 1 tablet sehari 2 x 1 tablet sehari
Stabilitas obat X X
Suhu ruang, jauhkan dari Suhu ruang, jauhkan dari cahaya
cahaya matahari matahari
Ketersediaan Dipasaran Keren tersedia
dalam bentuk tablet dengan
kekuatan sediaan 25 mg.
Aturan/ Cara dispensing Keren tablet dikonsumsi 3 kali
1 tablet sehari saat perut
kosong atau 30 menit sebelum
makan
Dipasaran Reba tersdia dalam
bentuk tablet dengan kekuatan
sediaan 100 mg.
Reba tablet dikonsumsi 2 kali 1
tablet sehari. Dapat dikonsumsi
dengan atau tanpa makan

Resep 3

Kajian Administratif
Skrinning 1
Asal Usul Resep Keterangan
Dari dokter ✓ dr. Yusmaidi, Sp. B-KBD
Telp dokter ✓ 0721-701269
 SIP dokter X Tidak ada
Tanda tangan/ paraf dokter X Tidak ada
Tanggal penulisan ✓ 16 November 2020

Skrinning 2
Asal Usul Pasien Keterangan
Nama pasien ✓ Tn. Joko Eridianto
Umur pasien ✓ 59 Tahun
Jenis Kelamin X Tidak ada
Berat Badan X Tidak ada
Alamat ✓ Raman Utara

Skrinning 3. Obat-obatan yang diminta

Nama Obat Bentuk Kekuatan Jumlah Dosis Terapi
Sediaan Sediaan
Indexon X X ✓ ✓
Seharusnya 0,5 mg 15 tablet 3 x sehari 1
ditulis tablet tablet
Keren X X ✓ ✓
Seharusnya 25 mg 15 tablet 2 x sehari 1
ditulis tablet tablet
Proza X - ✓ ✓
Seharusnya Suplemen 20 kaplet 1 x sehari 1
ditulis kaplet kaplet

Keputusan: Lengkap / Tidak Lengkap

Kajian Farmasetik
Kajian Farmasetik Indexon Keren Proza
Bentuk sediaan X X X
Seharusnya ditulis Seharusnya tertulis Seharusnya ditulis
tablet tablet kaplet
Kekuatan sediaan X ✓ X
0,5 mg 25 mg
Total obat yang dibutuhkan ✓ ✓ ✓
15 tablet 15 tablet 20 kaplet
Jumlah obat ✓ ✓ ✓
15 tablet 15 tablet 20 kaplet
Signatura ✓ ✓ ✓
3 x sehari 1 tablet 2 x sehari 1 tablet 1 x sehari 1 kaplet
Stabilitas obat X X X
Suhu ruang, Suhu ruang, jauhkan Suhu ruang, jauhkan
jauhkan dari cahaya dari cahaya matahari dari cahaya matahari
matahari
Ketersediaan Dipasaran Indexon Dipasaran Keren Dipasaran Proza
yang tersedia dalam yang tersedia dalam yang tersedia dalam
bentuk tablet bentuk tablet dengan bentuk kaplet salut
dengan kekuatan kekuatan sediaan 25 selaput dan sirup 60
sediaan 0,5 mg mg ml
Aturan/ Cara dispensing Indexon tablet Keren tablet Proza kaplet
diberikan 3 kali diberikan dengan diberikan dengan
sehari 1 tablet aturan pakai kali 1 aturan pakai 1 kali 1
setiap 8 jam tablet setiap 12 jam kaplet sehari
 Resep 4

Kajian Administratif
Skrinning 1
Asal Usul Resep Keterangan
Dari dokter ✓ dr. Yusmaidi, Sp. B-KBD
Telp dokter ✓ 0721-701269
SIP dokter X Tidak ada
Tanda tangan/ paraf dokter X Tidak ada
Tanggal penulisan ✓ 16 November 2020

Skrinning 2
Asal Usul Pasien Keterangan
Nama pasien ✓ Tn. Miskum
Umur pasien ✓ 66Tahun
 Jenis Kelamin X Tidak ada
Berat Badan X Tidak ada
Alamat ✓ Kalirejo, Gedongtataan

Skrinning 3. Obat-obatan yang diminta

Nama Obat Bentuk Kekuatan Jumlah Dosis Terapi
Sediaan Sediaan
Lefos X ✓ ✓ ✓
Seharusnya 750 mg 10 tablet 1 x sehari 1
ditulis tablet tablet
Nuce X X ✓ ✓
Seharusnya 10 kaplet 1 x sehari 1
ditulis Kaplet tablet
Nucal Syr ✓ X ✓ ✓
Sirup 500mg/5ml 1 fls 2 x sehari 1 sdt

Keputusan: Lengkap / Tidak Lengkap

Kajian Farmasetik
Kajian Farmasetik Lefos Nuce Nucal Syr
Bentuk sediaan X X ✓
Seharusnya ditulis Seharusnya ditulis Sirup
tablet kaplet
Kekuatan sediaan ✓ X X
750 mg 500mg/5ml
Total obat yang dibutuhkan ✓ ✓ ✓
10 tablet 10 kaplet 1 fls
Jumlah obat ✓ ✓ ✓
10 tablet 10 kaplet 1 fls
Signatura ✓ ✓ ✓
1 x sehari 1 tablet 1 x sehari 1 kaplet 2 x sehari 1 sdt
Stabilitas obat X X X
Suhu ruang, Suhu ruang, jauhkan Suhu ruang, jauhkan
 jauhkan dari cahaya dari cahaya matahari dari cahaya matahari
matahari
Ketersediaan Dipasaran Lefos Dipasaran Nuce Dipasaran Nucal
yang tersedia dalam yang tersedia dalam syrup tersedia dalam
bentuk tablet bentuk kaplet salut kemasan 200 ml
dengan kekuatan selaput dengan tiap
sediaan 500 mg dan kaplet mengandung
750 mg Vitamin C 450 mg
dan citrus
bioflavonoid 25% 50
mg
Aturan/ Cara dispensing Lefos tablet Nuce kaplet Nucal syrup
dikonsumsi 1 kali dikonsumsi 1 kali diberikan dengan
sehari 1 tablet sehari 1 kaplet aturan pakai 2 kali
setelah makan setelah makan sehari 1 sendok teh
 RESEP 5

Kajian Administratif
Skrinning 1
Asal Usul Resep Keterangan
Dari dokter ✓ dr. Yusmaidi, Sp. B-KBD
Telp dokter ✓ 0721-701269
SIP dokter X Tidak ada
Tanda tangan/ paraf dokter X Tidak ada
Tanggal penulisan ✓ 17 November 2020

Skrinning 2
Asal Usul Pasien Keterangan
Nama pasien ✓ Ny. Lilik
Umur pasien ✓ 45 Tahun
Jenis Kelamin X Tidak ada
 Berat Badan X Tidak ada
Alamat ✓ Urip Sumoharjo

Skrinning 3. Obat-obatan yang diminta

Nama Obat Bentuk Kekuatan Jumlah Dosis Terapi
Sediaan Sediaan
Nucal Syr ✓ X ✓ ✓
Sirup 500mg/5ml 1 fls 2 x sehari 1 sdt
Proza X X ✓ ✓
Seharusnya 10 kaplet 1 x sehari 1
ditulis kaplet kaplet

Keputusan: Lengkap / Tidak Lengkap

Kajian Farmasetik
Kajian Farmasetik Nucal Syr Proza
Bentuk sediaan ✓ X
Sirup Seharusnya ditulis kaplet
Kekuatan sediaan X X
500mg/5ml
Total obat yang ✓ ✓
dibutuhkan 1 fls 10 kaplet
Jumlah obat ✓ ✓
1 fls 10 kaplet
Signatura ✓ ✓
2 x sehari 1 sdt 1 x sehari1 kaplet
Stabilitas obat X X
Suhu ruang, jauhkan Suhu ruang, jauhkan dari
dari cahaya matahari cahaya matahari
Ketersediaan Dipasaran Nucal syrup Dipasaran Proza yang
tersedia dalam kemasan tersedia dalam bentuk
200 ml kaplet salut selaput dan
sirup 60 ml
 Aturan/ Cara Nucal syrup diberikan Dipasaran Proza yang
dispensing dengan aturan pakai 2 tersedia dalam bentuk
kali sehari 1 sendok teh kaplet salut selaput dan
sirup 60 ml

RESEP 6

Kajian Administratif
Skrinning 1
Asal Usul Resep Keterangan
Dari dokter ✓ dr. Yusmaidi, Sp. B-KBD
 Telp dokter ✓ 0721-701269
SIP dokter X Tidak ada
Tanda tangan/ paraf dokter X Tidak ada
Tanggal penulisan ✓ 17 November 2020

Skrinning 2
Asal Usul Pasien Keterangan
Nama pasien ✓ Ny. Siti
Umur pasien ✓ 29 Tahun
Jenis Kelamin X Tidak ada
Berat Badan X Tidak ada
Alamat ✓ Tanjung Sari

Skrinning 3. Obat-obatan yang diminta

Nama Obat Bentuk Kekuatan Jumlah Dosis Terapi
Sediaan Sediaan
Spironolakton X X ✓ ✓
Seharusnya 100 mg 15 tablet 1 x sehari 1
ditulis tablet tablet
Aspar K X X ✓ ✓
Seharusnya 300 mg 15 tablet 1 x sehari 1
ditulis tablet tablet

Keputusan: Lengkap / Tidak Lengkap

Kajian Farmasetik
Kajian Farmasetik Spironolakton Aspar K
Bentuk sediaan X X
Seharusnya tertulis Seharusnya tertulis table
tablet
Kekuatan sediaan X X
100 mg 300 mg
Total obat yang ✓ ✓
dibutuhkan 15 tablet 15 tablet
Jumlah obat ✓ ✓
15 tablet 15 tablet
Signatura ✓ ✓
1 x sehari 1 tablet 1 x sehari 1 tablet
Stabilitas obat X X
Suhu ruang, jauhkan Suhu ruang, jauhkan dari
dari cahaya matahari cahaya matahari
Ketersediaan Dipasaran Dipasaran Aspar K yang
Spironolakton tersedia tersedia dalam bentuk
dalam bentuk tablet tablet dengan kekuatan
dengan kekuatan sediaan 300 mg
sediaan 100 mg
Aturan/ Cara Spironolaktone tablet Aspar K tablet diberikan
dispensing diberikan dengan aturan dengan aturan pakai 1
pakai 1 kali sehari 1 kali sehari 1 tablet
tablet setelah makan
 RESEP 7

Kajian Administratif
Skrinning 1
Asal Usul Resep Keterangan
Dari dokter ✓ dr. Yusmaidi, Sp. B-KBD
Telp dokter ✓ 0721-701269
SIP dokter X Tidak ada
Tanda tangan/ paraf dokter X Tidak ada
Tanggal penulisan ✓ 25 November 2020

Skrinning 2
Asal Usul Pasien Keterangan
Nama pasien ✓ Tn. Boro Bero
Umur pasien ✓ 55 Tahun
 Jenis Kelamin X Tidak ada
Berat Badan X Tidak ada
Alamat ✓ Tanggamus

Skrinning 3. Obat-obatan yang diminta

Nama Obat Bentuk Kekuatan Jumlah Dosis Terapi
Sediaan Sediaan
Nuce X X ✓ ✓
Seharusnya 10 kaplet 1 x sehari 1
ditulis Kaplet tablet
Keren X X ✓ ✓
Seharusnya 25 mg 15 tablet 2 x 1 tablet
ditulis tabet sehari
Nucal Syr ✓ X ✓ ✓
Sirup 500mg/5ml 1 fls 2 x sehari 1 sdt

Keputusan: Lengkap / Tidak Lengkap

Kajian Farmasetik
Kajian Farmasetik Nuce Keren Nucal Syr
Bentuk sediaan X X ✓
Seharusnya ditulis Seharusnya Sirup
kaplet ditulis tabet
Kekuatan sediaan X X X
25 mg 500mg/5ml
Total obat yang ✓ ✓ ✓
dibutuhkan 10 kaplet 15 tablet 1 fls
Jumlah obat ✓ ✓ ✓
10 kaplet 15 tablet 1 fls
Signatura ✓ ✓ ✓
1 x sehari 1 kaplet 2 x 1 tablet sehari 2 x sehari 1 sdt
Stabilitas obat X X X
Suhu ruang, Suhu ruang, Suhu ruang,
 jauhkan dari cahaya jauhkan dari jauhkan dari cahaya
matahari cahaya matahari matahari
Ketersediaan Dipasaran Nuce Dipasaran Keren Dipasaran Nucal
yang tersedia dalam yang tersedia syrup tersedia
bentuk kaplet salut dalam bentuk dalam kemasan 200
selaput dengan tiap tablet dengan ml
kaplet mengandung kekuatan sediaan
Vitamin C 450 mg 25 mg.
dan citrus
bioflavonoid 25%
50 mg
Aturan/ Cara dispensing Nuce kaplet Keren tablet Nucal syrup
dikonsumsi 1 kali dikonsumsi 2 kali diberikan dengan
sehari 1 kaplet sehari 1 tablet aturan pakai 2 kali
setelah makan sesudah makan sehari 1 sendok the
 RESEP 8

Kajian Administratif
Skrinning 1
Asal Usul Resep Keterangan
Dari dokter ✓ dr. Yusmaidi, Sp.B-KBD
Telp dokter ✓ 0721-704192
SIP dokter X Tidak ada
Tanda tangan/ paraf dokter X Tidak ada
Tanggal penulisan ✓ 19 November 2020

Skrinning 2
Asal Usul Pasien Keterangan
Nama pasien ✓ Harini
Umur pasien ✓ 61 tahun
Jenis Kelamin X Tidak ada
Berat Badan X Tidak ada
Alamat ✓ Tanjung Baru
 Skrinning 3. Obat-obatan yang diminta
Nama Obat Bentuk Kekuatan Jumlah Dosis Terapi
Sediaan Sediaan
Keren X X ✓ ✓
Seharusnya 25 mg 20 tablet 2 x 1 tablet
ditulis tabet sehari
Sangobion X X ✓ ✓
Seharusnya 20 kapsul 2 x 1 kapsul
ditulis kapsul sehari
Omeprazol X X ✓ ✓
Seharusnya 20 mg 10 kapsul 2 x 1 kapsul
ditulis kapsul sehari

Keputusan: Lengkap / Tidak Lengkap

Kajian Farmasetik
Kajian Farmasetik Keren Sangobion Omeprazole
Bentuk sediaan X X X
Seharusnya tertulis Seharusnya ditulis Seharusnya ditulis
tablet kapsul kapsul
Kekuatan sediaan X X X
25 mg 20 mg
Total obat yang ✓ ✓ ✓
dibutuhkan 20 tablet 20 kapsul 10 kapsul
Jumlah obat ✓ ✓ ✓
20 tablet 20 kapsul 10 kapsul
Signatura ✓ ✓ ✓
2 x 1 tablet sehari 2 x 1 kapsul sehari 2 x 1 kapsul sehari
Stabilitas obat X X X
Suhu ruang, jauhkan Suhu ruang, jauhkan Suhu ruang, jauhkan
dari cahaya matahari dari cahaya matahari dari cahaya matahari
Ketersediaan Dipasaran Keren Dipasaran Sangobion Dipasaran omeprazole
 tersedia dalam tersedia dalam tersedia dalam bentuk
bentuk tablet dengan bentuk sediaan sediaan kapsul dengan
kekuatan sediaan 25 kapsul yang kekuatan sediaan 20
mg. mengandung Fe 30 mg
mg, manganese
sulfate 0,2 mg,
copper sulfate 0,2
mg, vit C 50 mg,
folic acid 1 mg, vit
B12 7,5 mcg dan
sorbitol 25 mg
Aturan/ Cara Keren tablet Sangobion kapsul Omeprazole kapsul
dispensing dikonsumsi 2 kali 1 dikonsumsi 2 kali dikonsumsi 2 kali
tablet sehari saat sehari 1 kapsul sehari 1 kapsul
perut kosong atau 30 sesudah makan sesudah makan
menit sebelum
makan
 dr. Mukhlis Imanto, Sp. THT
Resep 1

Kajian Administratif
Skrinning 1
Asal Usul Resep Keterangan
Dari dokter ✓ dr. Mukhlis Imanto, Sp. THT
Telp dokter ✓ 0721-704192, 085279219276
SIP dokter X Tidak ada
Tanda tangan/ paraf dokter X Tidak ada
Tanggal penulisan ✓ 4 Desember 2020
 Skrinning 2
Asal Usul Pasien Keterangan
Nama pasien ✓ Farhan
Umur pasien ✓ 16 tahun
Jenis Kelamin X Tidak ada
Berat Badan X Tidak ada
Alamat ✓ Sukarame

Skrinning 3. Obat-obatan yang diminta

Nama Obat Bentuk Kekuatan Jumlah Dosis Terapi
Sediaan Sediaan
Otopain ✓ X ✓ ✓
Tetes telinga 1 unit obat 3 x 4 tetes
tetes telinga pada telinga
kiri
Femisic X ✓ ✓ ✓
Seharusnya 500 mg 15 kaplet 3 x 1 kaplet
ditulis kaplet sehari
Capritazine X ✓ ✓ ✓
Seharusnya 10 mg 7 kaplet 1 x 1 kaplet
ditulis kaplet sehari

Keputusan: Lengkap / Tidak Lengkap

Kajian Farmasetik
Kajian Farmasetik Otopain Femisic Capritazine
Bentuk sediaan ✓ X X
Tetes telinga Seharusnya ditulis Seharusnya ditulis
kaplet kaplet
Kekuatan sediaan X ✓ ✓
500 mg 10 mg
Total obat yang dibutuhkan ✓ ✓ ✓
1 unit obat tetes 15 kaplet 7 kaplet
 telinga
Jumlah obat ✓ ✓ ✓
1 unit obat tetes 15 kaplet 7 kaplet
telinga
Signatura ✓ ✓ ✓
3 x 4 tetes pada 3 x 1 kaplet sehari 1 x 1 kaplet sehari
telinga kiri
Stabilitas obat X X X
Suhu ruang, Suhu ruang, jauhkan Suhu ruang, jauhkan
jauhkan dari cahaya dari cahaya matahari dari cahaya matahari
matahari
Ketersediaan Dipasaran otopain Dipasaran femisic Dipasaran
hanya tersedia tersedia dalam capritazine tersedia
dalam bentuk tetes bentuk kaplet dalam bentuk kaplet
telinga dengan kekuatan dengan kekuatan
sediaan 500 mg sediaan 10 mg.
Aturan/ Cara dispensing Otopain tetes Femisic kaplet Capritazine kaplet
telinga digunakan 3 dikonsumsi 3 kali dikonsumsi 1 kali 1
kali sehari 4 tetes sehari 1 kaplet tablet sehari. Dapat
pada telinga kiri sesudah makan dikonsumsi dengan
atau tanpa makan
 Resep 2

Kajian Administratif
Skrinning 1
Asal Usul Resep Keterangan
Dari dokter ✓ dr. Mukhlis Imanto, Sp. THT
Telp dokter ✓ 0721-704192, 085279219276
SIP dokter X Tidak ada
Tanda tangan/ paraf dokter X Tidak ada
Tanggal penulisan ✓ 15 Desember 2020

Skrinning 2
Asal Usul Pasien Keterangan
Nama pasien ✓ Ferovan
 Umur pasien ✓ 27 tahun
Jenis Kelamin X Tidak ada
Berat Badan X Tidak ada
Alamat ✓ Antasari

Skrinning 3. Obat-obatan yang diminta

Nama Obat Bentuk Kekuatan Jumlah Dosis Terapi
Sediaan Sediaan
Amoxsan X ✓ ✓ ✓
Seharusnya 500 mg 15 kapsul 3 x 1 kapsul
ditulis kapsul
Trilac X ✓ ✓ ✓
Seharusnya 4 mg 10 tablet 2 x 1 tablet
ditulis tablet sehari
Capritazine X ✓ ✓ ✓
Seharusnya 10 mg 7 kaplet 1 x 1 kaplet
ditulis kaplet sehari

Keputusan: Lengkap / Tidak Lengkap

Kajian Farmasetik
Kajian Farmasetik Amoxsan Trilac Capritazine
Bentuk sediaan X X X
Seharusnya ditulis Seharusnya ditulis Seharusnya ditulis
kapsul tablet kaplet
Kekuatan sediaan ✓ ✓ ✓
500 mg 4 mg 10 mg
Total obat yang dibutuhkan ✓ ✓ ✓
15 kapsul 10 tablet 7 kaplet
Jumlah obat ✓ ✓ ✓
15 kapsul 10 tablet 7 kaplet
Signatura ✓ ✓ ✓
3 x 1 kapsul sehari 2 x 1 tablet sehari 1 x 1 kaplet sehari
Stabilitas obat X X X
Suhu ruang, Suhu ruang, jauhkan Suhu ruang, jauhkan
jauhkan dari cahaya dari cahaya matahari dari cahaya matahari
matahari
Ketersediaan Dipasaran Dipasaran trilac Dipasaran
Amoxsan tersedia tersedia dalam capritazine tersedia
dalam bentuk bentuk sediaan tablet dalam bentuk kaplet
kapsul dengan dengan kekuatan dengan kekuatan
kekuatan sediaan sediaan 4 mg dan sediaan 10 mg.
250 mg dan 200 unjeksi dengan
mg. Tersedia juga kekuatan sediaan 10
dalam bentuk sirup mg
kerimg dengan
kekuatan sediaan
5ml/250 mg.
Aturan/ Cara dispensing Amoxsan Trilac dikonsumsi 2 Capritazine kaplet
dikonsumsi dehari 3 kali 1 tablet sesudah dikonsumsi 1 kali 1
kapsul setelah makan tablet sehari. Dapat
makan dikonsumsi dengan
atau tanpa makan
 Resep 3

Kajian Administratif
Skrinning 1
Asal Usul Resep Keterangan
Dari dokter ✓ drg. Mukhlis Imanto, Sp. THT
Telp dokter ✓ 085279219276
SIP dokter X Tidak ada
Tanda tangan/ paraf dokter ✓ Ada
Tanggal penulisan ✓ 16 November 2020

Skrinning 2
Asal Usul Pasien Keterangan
Nama pasien ✓ Erika
Umur pasien ✓ 43 tahun
Jenis Kelamin X Tidak ada
Berat Badan X Tidak ada
 Alamat ✓ Palapa

Skrinning 3. Obat-obatan yang diminta

Nama Obat Bentuk Kekuatan Jumlah Dosis Terapi
Sediaan Sediaan
Otopain ✓ X ✓ ✓
Tetes Telinga Polymyxin B 1 botol isi 8ml 3 x 4 tetes
Sulfate 50.000 pada kuping
ui, Neomycin sebelah kiri
sulfate 25 mg,
Fludrocortisone
acetate 1 mg,
Lidocaine HCl
200 mg/ 5 ml
Femisic X ✓ ✓ ✓
Seharusnya 500 mg 15 tablet 3 x 1 tablet
ditulis kaplet sehari

Keputusan: Lengkap / Tidak Lengkap

Kajian Farmasetik
Kajian Farmasetik Ottopain Femisic
Bentuk sediaan ✓ X
Tetes Telinga Seharusnya ditulis kaplet
Kekuatan sediaan X ✓
500 mg
Total obat yang ✓ ✓
dibutuhkan 1 unit obat tetes telinga 15 kaplet
Jumlah obat ✓ ✓
1 unit obat tetes telinga 15 kaplet
Signatura ✓ ✓
3 x 4 tetes pada kuping 3 x 1 kaplet sehari
sebelah kiri
Stabilitas obat X X
Suhu ruang, jauhkan dari Suhu ruang, jauhkan dari
cahaya matahari cahaya matahari
Ketersediaan Dipasaran Otopain yang Dipasaran Femisic yang
tersedia dalam bentuk tersedia dalam bentuk kaplet
suspesi dengan volume 8 salut selaput dengan
ml kekuatan sediaan 500 mg
Aturan/ Cara Otopain suspensi diberikan Femisic kaplet diberikan
dispensing dengan aturan pakai 3 kali dengan aturan pakai 3 kali
sehari 4 tetes pada kuping sehari setiap
sebelah kiri setiap 8 jam

RESEP 4
Kajian Administratif
Skrinning 1
Asal Usul Resep Keterangan
Dari dokter ✓ drg. Mukhlis Imanto, Sp. THT
Telp dokter ✓ 085279219276
SIP dokter X Tidak ada
Tanda tangan/ paraf dokter ✓ Ada
Tanggal penulisan ✓ 17 November 2020

Skrinning 2
Asal Usul Pasien Keterangan
Nama pasien ✓ M. Syamsurizal
Umur pasien ✓ 26 tahun
Jenis Kelamin X Tidak ada
Berat Badan X Tidak ada
 Alamat ✓ Pagar Alam

Skrinning 3. Obat-obatan yang diminta

Nama Obat Bentuk Kekuatan Jumlah Dosis Terapi
Sediaan Sediaan
Otopain ✓ X ✓ ✓
Tetes Telinga Polymyxin B 1 botol isi 8ml 3 x 4 tetes
Sulfate 50.000 pada kuping
ui, Neomycin sebelah kiri
sulfate 25 mg,
Fludrocortisone
acetate 1 mg,
Lidocaine HCl
200 mg/ 5 ml
Femisic X ✓ ✓ ✓
Seharusnya 500 mg 20 tablet 3 x 1 tablet
ditulis kaplet sehari

Keputusan: Lengkap / Tidak Lengkap

Kajian Farmasetik
Kajian Farmasetik Ottopain Femisic
Bentuk sediaan ✓ X
Tetes Telinga Seharusnya ditulis kaplet
Kekuatan sediaan X ✓
500 mg
Total obat yang ✓ ✓
dibutuhkan 1 unit obat tetes telinga 20 kaplet
Jumlah obat ✓ ✓
1 unit obat tetes telinga 20 kaplet
Signatura ✓ ✓
3 x 4 tetes pada kuping 3 x 1 kaplet sehari
sebelah kiri
Stabilitas obat X X
Suhu ruang, jauhkan dari Suhu ruang, jauhkan dari
cahaya matahari cahaya matahari
Ketersediaan Dipasaran Otopain yang Dipasaran Femisic yang
tersedia dalam bentuk tersedia dalam bentuk kaplet
suspesi dengan volume 8 salut selaput dengan
ml kekuatan sediaan 500 mg
Aturan/ Cara Otopain suspensi diberikan Femisic kaplet diberikan
dispensing dengan aturan pakai 3 kali dengan aturan pakai 3 kali
sehari 4 tetes pada kuping sehari setiap
sebelah kiri setiap 8 jam

RESEP 5
Kajian Administratif
Skrinning 1
Asal Usul Resep Keterangan
Dari dokter ✓ drg. Mukhlis Imanto, Sp. THT
Telp dokter ✓ 085279219276
SIP dokter X Tidak ada
Tanda tangan/ paraf dokter ✓ Ada
Tanggal penulisan ✓ 19 November 2020

Skrinning 2
Asal Usul Pasien Keterangan
Nama pasien ✓ Nurlaeli
Umur pasien ✓ 44 tahun
Jenis Kelamin X Tidak ada
 Berat Badan X Tidak ada
Alamat ✓ Langkapura

Skrinning 3. Obat-obatan yang diminta

Nama Obat Bentuk Kekuatan Jumlah Dosis Terapi
Sediaan Sediaan
Rhinos SR X X ✓ ✓
Seharusnya 7 kapsul 1 x 1 kapsul
ditulis kapsul sehari
Lameson X ✓ ✓ ✓
Seharusnya 4 mg 10 tablet 2 x 1 tablet
ditulis tablet sehari

Keputusan: Lengkap / Tidak Lengkap

Kajian Farmasetik
Kajian Farmasetik Rhinos SR Lameson
Bentuk sediaan X X
Seharusnya ditulis kapsul Seharusnya ditulis tablet
Kekuatan sediaan X ✓
4mg
Total obat yang ✓ ✓
dibutuhkan 7 kapsul 20 tablet
Jumlah obat ✓ ✓
7 kapsul 20 tablet
Signatura ✓ ✓
1 x 1 kapsul sehari 2 x 1 tablet sehari
Stabilitas obat X X
Suhu ruang, jauhkan dari Suhu ruang, jauhkan dari
cahaya matahari cahaya matahari
Ketersediaan Dipasaran Rhinos SR Dipasaran Lameson tersedia
tersedia dalam bentuk dalam bentuk tablet dengan
 kapsul yang mengandung kekuatan sediaan 4 mg, 8 mg
loratadine 5 mg, dan 16 mg
pseudoephedrin HCL 60
mg immediate release,
Psudoephedrin HCL 60 mg
sustained release

Aturan/ Cara Rhinos SR dikonsumsi 1 Lameson dikonsumsi 2 kali

dispensing kali sehari 1kapsul setelah 1 tablet sesudah makan
makan

dr. Toni Prasetia, Sp. PD

Resep 1
Kajian Administratif
Skrinning 1
Asal Usul Resep Keterangan
Dari dokter ✓ dr. Toni Prasetia, Sp PD
Telp dokter ✓ 0721-704192 / 0721-273601
SIP dokter X Tidak ada
Tanda tangan/ paraf dokter ✓ Ada
Tanggal penulisan x Tidak ada

Skrinning 2
Asal Usul Pasien Keterangan
Nama pasien ✓ Surilawati
Umur pasien ✓ 46 tahun
Jenis Kelamin X Tidak ada
Berat Badan X Tidak ada
Alamat ✓ Way Kanan

Skrinning 3. Obat-obatan yang diminta

Nama Obat Bentuk Kekuatan Jumlah Dosis Terapi
Sediaan Sediaan
Candesartan X ✓ ✓ ✓
Seharusnya 8 mg 25 tablet 1x 1 tablet
ditulis tablet sehari
Allupurinol X ✓ ✓ ✓
Seharusnya 100 mg 25 tablet 1 x 1 tablet
ditulis tablet sehari
Stator X ✓ ✓ ✓
Seharusnya 40 mg 25 tablet 1 x 1 tablet
ditulis tablet sehari
Prazotec X X ✓ ✓
 Seharusnya 30 mg 7 kapsul 1 x 1 kapsul
ditulis kapsul sehari

Keputusan: Lengkap / Tidak Lengkap

Kajian Farmasetik
Kajian Farmasetik Candesartan Allopurinol Stator Prazotec
Bentuk sediaan X X X X
Seharusnya Seharusnya Seharusnya Seharusnya
ditulis tablet ditulis tablet ditulis tablet ditulis kapsul
Kekuatan sediaan ✓ ✓ ✓ X
8 mg 100 mg 40 mg 30 mg
Total obat yang ✓ ✓ ✓ ✓
dibutuhkan 25 tablet 25 tablet 25 tablet 7 kapsul
Jumlah obat ✓ ✓ ✓ ✓
25 tablet 25 tablet 25 tablet 7 kapsul
Signatura ✓ ✓ ✓ ✓
1x 1 tablet 1 x 1 tablet 1 x 1 tablet 1 x 1 kapsul
sehari sehari sehari sehari
Stabilitas obat X X X X
Suhu ruang, Suhu ruang, Suhu ruang, Suhu ruang,
jauhkan dari jauhkan dari jauhkan dari jauhkan dari
cahaya cahaya cahaya matahari cahaya
matahari matahari matahari
Ketersediaan Candesartan Allopurinol Stator dipasaran Prazotec
dipasaran dipasaran tersedia dalam dipasaran
tersedia dalam tersedia dalam bentuk tablet tersedia dalam
bentuk sediaan bentuk tablet dengan kekuatan bentuk kapsul
tablet dengan dengan sediaan 10 mg, dengan
kekuatan kekuatan 20 mg dan 40 kekuatan
sediaan 8 mg sediaan 100 mg. sediaan 30 mg.
dan 16 mg mg dan 300
mg
Aturan/ Cara dispensing Candesartan Allopurinol Stator Prazotec
dikonsumsi 1 dikonsumsi 1 dikonsumsi 1 dikonsumsi
kali sehari 1 kali sehari 1 kali sehari 1 sehari 1 kapsul
tablet. Dapat tablet sesudah tablet. Dapat sebelum
digunakan makan digunakan tanpa makan
tanpa atau atau dengan
bersamaan makan
dengan makan

Resep 2
Kajian Administratif
Skrinning 1
Asal Usul Resep Keterangan
Dari dokter ✓ dr. Toni Prasetia, Sp. PD
Telp dokter ✓ 0721-704192/ 0721-273601
SIP dokter X Tidak ada
Tanda tangan/ paraf dokter ✓ Ada
Tanggal penulisan ✓ 1 Desember 2020

Skrinning 2
Asal Usul Pasien Keterangan
Nama pasien ✓ Anita
Umur pasien ✓ 41 tahun
Jenis Kelamin X Tidak ada
Berat Badan X Tidak ada
Alamat ✓ Bukit Kemiling Permai

Skrinning 3. Obat-obatan yang diminta

Nama Obat Bentuk Kekuatan Jumlah Dosis Terapi
Sediaan Sediaan
Pepzol X ✓ ✓ ✓
Seharusnya 40 mg 15 tablet 1 x 1 tablet
ditulis tablet sehari
Redacid X X ✓ ✓
Seharusnya 250 mg 15 kaplet 1 x 1 kaplet
ditulis kaplet sehari
Sanmag Syr ✓ X ✓ ✓
Sirup 1 botol 3 x 1 c sehari

Keputusan: Lengkap / Tidak Lengkap

Kajian Farmasetik
Kajian Farmasetik Pepzol Redacid Sanmag Syr
Bentuk sediaan X X ✓
Seharusnya ditulis Seharusnya ditulis Sirup
tablet kaplet
Kekuatan sediaan ✓ X X
40 mg 250 mg
Total obat yang dibutuhkan ✓ ✓ ✓
15 tablet 15 kaplet 1 botol
Jumlah obat ✓ ✓ ✓
15 tablet 15 kaplet 1 botol
Signatura ✓ ✓ ✓
1 x 1 tablet sehari 1 x 1 kaplet sehari 3 x 1 c sehari
Stabilitas obat X X X
Suhu ruang, Suhu ruang, jauhkan Suhu ruang, jauhkan
jauhkan dari cahaya dari cahaya matahari dari cahaya matahari
matahari
Ketersediaan Pepzol dipasaran Redacid dipasaran Sanmag syrup
tersedia dalam tersedia dalam dipasaran tersedia
bentuk tablet bentuk tablet dengan dalam volume 120
dengan kekuatan kekuatan sediaan ml dan tiap 5 ml
sediaan 40 mg 250 mg mengandung
Magnesium
trisilicate 325 mg,
Al(OH)3 Coloidal
325 mg, Simethicone
25 mg
Aturan/ Cara dispensing Pepzol dikonsumsi Redacid dikonsumsi Sanmag syrup
sehari 1 tablet sehari 1 tablet diminum 3 x sehari 1
sebelum makan sesudah makan sendok makan setiap
8 jam setelah makan
dan sebelum tidur
RESEP 3
Kajian Administratif
Skrinning 1
Asal Usul Resep Keterangan
Dari dokter ✓ dr. Toni Prasetia, Sp PD
Telp dokter ✓ 0721-704192 / 0721-273601
SIP dokter X Tidak ada
Tanda tangan/ paraf dokter ✓ Ada
Tanggal penulisan ✓ 18 November 2020
 Skrinning 2
Asal Usul Pasien Keterangan
Nama pasien ✓ Nurlinda
Umur pasien ✓ 56 tahun
Jenis Kelamin X Tidak ada
Berat Badan X Tidak ada
Alamat ✓ Kemiling

Skrinning 3. Obat-obatan yang diminta

Nama Obat Bentuk Kekuatan Jumlah Dosis Terapi
Sediaan Sediaan
Prazotec X X ✓ ✓
Seharusnya 30 mg 20 kapsul 2 x 1 kapsul
ditulis kapsul sehari
Sanmag Syr ✓ X ✓ ✓
Sirup 1 fls 3 x 1 cth sehari
Curliv Bio X X ✓ ✓
Seharusnya 20 kaplet 2 x 1 kaplet
ditulis kaplet sehari
Fundamin E X X ✓ ✓
Seharusnya 10 tablet 1 x 1 tablet
ditulis tablet sehari

Keputusan: Lengkap / Tidak Lengkap

Kajian Farmasetik
Kajian Farmasetik Prazotec Sanmag Syr Curliv Bio Fundamin E
Bentuk sediaan X ✓ X X
Seharusnya Sirup Seharusnya Seharusnya
ditulis kapsul ditulis kaplet ditulis tablet
Kekuatan sediaan ✓ X X X
 30 mg
Total obat yang ✓ ✓ ✓ ✓
dibutuhkan 20 kapsul 1 fls 20 kaplet 10 tablet
Jumlah obat ✓ ✓ ✓ ✓
20 kapsul 1 fls 20 kaplet 10 tablet
Signatura ✓ ✓ ✓ ✓
2 x 1 kapsul 3 x 1 cth sehari 2 x 1 kaplet 1 x 1 tablet
sehari sehari sehari
Stabilitas obat X X X X
Suhu ruang, Suhu ruang, Suhu ruang, Suhu ruang,
jauhkan dari jauhkan dari jauhkan dari jauhkan dari
cahaya cahaya cahaya matahari cahaya
matahari matahari matahari
Ketersediaan Prazotec Dipasaran Dipasaran Dipasaran
dipasaran Sanmag Syrup Curliv Bio Fundamin E
tersedia dalam yang tersedia adalah adalah
bentuk kapsul dalam bentuk supplement multivitamin
dengan sirup dengan untuk dengan
kekuatan volume 120 ml memelihara kandungan
sediaan 30 mg. dan tiap 5 ml kesehatan fungsi Vitamin B6,
mengandung hati yang B1, B12, dan
Magnesium mengandung Vitamin E.
trisilicate 325 extrak Curcumin
mg, Al(OH)3 150
Coloidal 325 mg,Silymarin
mg, Phystome 35
Simethicone mg, ekstrak
25 mg Schisandrae
Fructus 135 mg,
Choline Bitrate
120 mg,
Vitamin B6 2
mg
Aturan/ Cara dispensing Prazotec Sanmag syrup Curliv Bio Fundamin E
dikonsumsi 2 diminum 3 x diminum 1 x diminum 1 x
kali sehari 1 sehari 1 sehari 1 tablet sehari 1 tablet
kapsul sendok teh sesudah makan sesudah makan
sebelum setiap 8 jam
makan sebelum
makan
( dijarak 5
menit setelah
mengkonsumsi
prazotec)

RESEP 4
Kajian Administratif
Skrinning 1
Asal Usul Resep Keterangan
Dari dokter ✓ dr. Toni Prasetia, Sp PD
Telp dokter ✓ 0721-704192 / 0721-273601
SIP dokter X Tidak ada
Tanda tangan/ paraf dokter ✓ Ada
Tanggal penulisan X Tidak ada

Skrinning 2
Asal Usul Pasien Keterangan
 Nama pasien ✓ Julius Tambunan
Umur pasien X Tidak Ada
Jenis Kelamin X Tidak ada
Berat Badan X Tidak ada
Alamat ✓ Way Halim

Skrinning 3. Obat-obatan yang diminta

Nama Obat Bentuk Kekuatan Jumlah Dosis Terapi
Sediaan Sediaan
Urdex X X ✓ ✓
Seharusnya 250 mg 30 kapsul 1 x 1 kapsul
ditulis kapsul sehari
Lansoprazole X X ✓ ✓
Seharusnya 30 mg 30 tablet 2 x 1 tablet
ditulis tablet sehari
Sanmag Syr ✓ X ✓ ✓
Sirup 1 fls 3 x 1 cth sehari
Farpain X X ✓ ✓
Seharusnya 10 mg 20 tablet 2 x 1 tablet
ditulis tablet sehari

Keputusan: Lengkap / Tidak Lengkap

Kajian Farmasetik
Kajian Farmasetik Urdex Lansoprazole Sanmag Syr Farpain
Bentuk sediaan X X ✓ X
Seharusnya Seharusnya Sirup Seharusnya ditulis
ditulis kapsul ditulis tablet Tablet
Kekuatan sediaan X X X X
250 mg 30 mg 10 mg
Total obat yang ✓ ✓ ✓ ✓
dibutuhkan 30 kapsul 30 tablet 1 fls 20 tablet
Jumlah obat ✓ ✓ ✓ ✓
30 kapsul 30 tablet 1 fls 20 tablet
Signatura ✓ ✓ ✓ ✓
1 x 1 kapsul 2 x 1 tablet 3 x 1 cth sehari 2 x 1 tablet sehari
sehari sehari
Stabilitas obat X X X X
Suhu ruang, Suhu ruang, Suhu ruang, Suhu ruang,
jauhkan dari jauhkan dari jauhkan dari jauhkan dari
cahaya cahaya cahaya cahaya matahari
matahari matahari matahari
Ketersediaan Urdex Lansoprazole Dipasaran Dipasaran farpain
dipasaran dipasaran Sanmag Syrup tersedia dalam
tersedia tersedia dalam yang tersedia bentuk tablet
dalam bentuk bentuk tablet dalam bentuk dengan kekuatan
kapsul dengan sirup dengan sediaan 10 mg dan
dengan kekuatan volume 120 ml betuk sediaan
kekuatan sediaan 30 mg. dan tiap 5 ml ampul dengan
sediaan 250 mengandung kekuatan sediaan
mg Magnesium 10mg/ml dan 30
trisilicate 325 mg/ml
mg, Al(OH)3
Coloidal 325
mg,
Simethicone
25 mg
Aturan/ Cara dispensing Urdex Lansoprazole Sanmag syrup Farpain tablet
dikonsumsi 1 dikonsumsi 2 diminum 3 x dikonsumsi 2 kali
kali sehari 1 kali sehari 1 sehari 1 sehari 1 tablet
tablet dan tablet sebelum sendok teh setelah makan
dapat makan setiap 8 jam
dikonsumsi sebelum
bersamaan makan
dengan ( dijarak 5
 makanan menit setelah
mengkonsumsi
lansoprazole)

RESEP 5

Kajian Administratif
Skrinning 1
Asal Usul Resep Keterangan
Dari dokter ✓ dr. Toni Prasetia, Sp PD
Telp dokter ✓ 0721-704192 / 0721-273601
SIP dokter X Tidak ada
Tanda tangan/ paraf dokter ✓ Ada
 Tanggal penulisan X Tidak ada

Skrinning 2
Asal Usul Pasien Keterangan
Nama pasien ✓ Sugiarto
Umur pasien X X
Jenis Kelamin X Tidak ada
Berat Badan X Tidak ada
Alamat ✓ Pasir Putih

Skrinning 3. Obat-obatan yang diminta

Nama Obat Bentuk Kekuatan Jumlah Dosis Terapi
Sediaan Sediaan
Prazotec X X ✓ ✓
Seharusnya 30 mg 20 kapsul 1 x 1 kapsul
ditulis kapsul sehari
Frixitas X X ✓ ✓
Seharusnya 0,5 mg 10 tablet 1 x 1 tablet
ditulis tablet sehari
Redacid X X ✓ ✓
Seharusnya 250 mg 20 kaplet 1 x 1 kaplet
ditulis kaplet sehari
Sanmag Syr ✓ X ✓ ✓
Sirup 1 fls 2 x 1 cth sehari

Keputusan: Lengkap / Tidak Lengkap

Kajian Farmasetik
Kajian Farmasetik Prazotec Frixitas Redacid Sanmag Syr
Bentuk sediaan X X X ✓
Seharusnya Seharusnya Seharusnya Sirup
 ditulis kapsul ditulis tablet ditulis kaplet
Kekuatan sediaan X X X X
30 mg 0,5 mg
Total obat yang ✓ ✓ ✓ ✓
dibutuhkan 20 kapsul 10 tablet 20 kaplet 1 fls
Jumlah obat ✓ ✓ ✓ ✓
20 kapsul 10 tablet 20 kaplet 1 fls
Signatura ✓ ✓ ✓ ✓
1 x 1 kapsul 1 x 1 tablet 1 x 1 kaplet 3 x 1 cth sehari
sehari sehari sehari
Stabilitas obat X X X X
Suhu ruang, Suhu ruang, Suhu ruang, Suhu ruang,
jauhkan dari jauhkan dari jauhkan dari jauhkan dari
cahaya cahaya cahaya cahaya matahari
matahari matahari matahari
Ketersediaan Prazotec Frixitas Redacid Dipasaran
dipasaran dipasaran dipasaran Sanmag Syrup
tersedia dalam tersedia dalam tersedia dalam yang tersedia
bentuk kapsul bentuk sediaan bentuk kaplet dalam bentuk
dengan tablet dengan sirup dengan
kekuatan kekuatan volume 120 ml
sediaan 30 sediaan 250 dan tiap 5 ml
mg. mg mengandung
Magnesium
trisilicate 325
mg, Al(OH)3
Coloidal 325
mg, Simethicone
25 mg
Aturan/ Cara dispensing Prazotec Frixitas Redacid Sanmag syrup
dikonsumsi 1 dikonsumsi 1 dikonsumsi 1 diminum 3 x
kali sehari 1 kali sehari 1 kali sehari 1 sehari 1 sendok
kapsul tablet kaplet teh setiap 8 jam
sebelum sebelum makan
makan ( dijarak 5 menit
setelah
mengkonsumsi
prazotec)

RESEP 6
Kajian Administratif
Skrinning 1
Asal Usul Resep Keterangan
Dari dokter ✓ dr. Toni Prasetia, Sp PD
Telp dokter ✓ 0721-704192 / 0721-273601
SIP dokter X Tidak ada
Tanda tangan/ paraf dokter ✓ Ada
Tanggal penulisan X Tidak ada

Skrinning 2
 Asal Usul Pasien Keterangan
Nama pasien ✓ Moni
Umur pasien ✓ 36 tahun
Jenis Kelamin X Tidak ada
Berat Badan X Tidak ada
Alamat X Tidak ada

Skrinning 3. Obat-obatan yang diminta

Nama Obat Bentuk Kekuatan Jumlah Dosis Terapi
Sediaan Sediaan
Trichodazole X X ✓ ✓
Seharusnya 500 mg 4 tablet 2 x 1 tablet
ditulis tablet sehari
Xepazym X X ✓ ✓
Seharusnya 4 kaplet 2 x 1 kaplet
ditulis kaplet sehari
Omeprazole X X ✓ ✓
Seharusnya 20 mg 4 kapsul 2 x 1 kapsul
ditulis kapsul sehari
Sanmag Syr ✓ X ✓ ✓
Sirup 1 fls 3 x 1 cth sehari

Keputusan: Lengkap / Tidak Lengkap

Kajian Farmasetik
Kajian Farmasetik Trichodazol Xepazym Omeprazole Sanmag Syr
Bentuk sediaan X X X ✓
Seharusnya Seharusnya ditulis Seharusnya Sirup
ditulis tablet kaplet ditulis kapsul
Kekuatan sediaan X X X X
500 mg 20 mg
Total obat yang ✓ ✓ ✓ ✓
dibutuhkan 4 tablet 4 kaplet 4 kapsul 1 fls
Jumlah obat ✓ ✓ ✓ ✓
4 tablet 4 kaplet 4 kapsul 1 fls
Signatura ✓ ✓ ✓ ✓
2 x 1 tablet 2 x 1 kaplet sehari 2 x 1 kapsul 3 x 1 cth sehari
sehari sehari
Stabilitas obat X X X X
Suhu ruang, Suhu ruang, jauhkan Suhu ruang, Suhu ruang,
jauhkan dari dari cahaya matahari jauhkan dari jauhkan dari
cahaya cahaya cahaya
matahari matahari matahari
Ketersediaan Trichodazol Xepazym dipasaran Omeprazol Dipasaran
dipasaran tersdia dalam bentuk dipasaran Sanmag Syrup
tersedia sediaan kaplet yang tersedia dalam yang tersedia
dalam bentuk mengandung bentuk dalam bentuk
sediaan tablet pancreatin 170 mg sediaan kapsul sirup dengan
dengan setara amilase 5500 dengan volume 120 ml
kekuatan U, lipase 6500 U, kekuatan dan tiap 5 ml
sediaan 500 protease 400 U, sediaan 20 mg mengandung
mg. Selain itu dimethylpolysiloxane Magnesium
tersedia juga 80 mg trisilicate 325
dalam bentuk mg, Al(OH)3
sediaan Coloidal 325
kantung infus mg,
dengan Simethicone 25
kekuatan mg
sediaan
500mg/100
ml
Aturan/ Cara Trichodazol Xepazym Omeprazole Sanmag syrup
dispensing dikonsumsi 2 dikonsumsi 2 kali 1 dikonsumsi 2 diminum 3 x
kali sehari 1 kaplet sehari sesudah kali sehari 1 sehari 1 sendok
tablet sesudah makan kapsul teh setiap 8 jam
makan sesudah sebelum makan
 makan

RESEP 7

Kajian Administratif
Skrinning 1
Asal Usul Resep Keterangan
Dari dokter ✓ dr. Toni Prasetia, Sp PD
Telp dokter ✓ 0721-704192 / 0721-273601
SIP dokter X Tidak ada
Tanda tangan/ paraf dokter ✓ Ada
Tanggal penulisan X Tidak ada

Skrinning 2
Asal Usul Pasien Keterangan
Nama pasien ✓ Aep Sutanto
Umur pasien ✓ 37 tahun
 Jenis Kelamin X Tidak ada
Berat Badan X Tidak ada
Alamat ✓ Kemiling

Skrinning 3. Obat-obatan yang diminta

Nama Obat Bentuk Kekuatan Jumlah Dosis Terapi
Sediaan Sediaan
Becom C X X ✓ ✓
Seharusnya 10 kaplet 1 x 1 kaplet
ditulis kaplet sehari
Vitamin D X X ✓ ✓
1000 (Prove Seharusnya 10 tablet 2 x 1 tablet
D3) ditulis tablet sehari
Fundamin E X X ✓ ✓
Seharusnya 10 tablet 1 x 1 tablet
ditulis tablet sehari

Keputusan: Lengkap / Tidak Lengkap

Kajian Farmasetik
Kajian Farmasetik Becom C Vitamin D 1000 Fundamin E
Bentuk sediaan X ✓ X
Seharusnya ditulis Sirup Seharusnya ditulis
tablet tablet
Kekuatan sediaan X X X

Total obat yang ✓ ✓ ✓

dibutuhkan 10 kaplet 10 tablet 10 tablet
Jumlah obat ✓ ✓ ✓
10 kaplet 10 tablet 10 tablet
Signatura ✓ ✓ ✓
1 x 1 kaplet sehari 2 x 1 tablet 1 x 1 tablet sehari
sehari
Stabilitas obat X X X
 Suhu ruang, Suhu ruang, Suhu ruang,
jauhkan dari jauhkan dari jauhkan dari
cahaya matahari cahaya matahari cahaya matahari
Ketersediaan Becom C Vitamin D 1000 Dipasaran
dipasaran tersedia (Prove D3) Fundamin E
dalam bentuk dipasaran adalah
sediaan kaplet tersedia dalam multivitamin
yang mengandung bentuk sediaan dengan kandungan
Vitamin B1 tablet yang Vitamin B6, B1,
monohidrat 50 mengandung B12, dan Vitamin
mg, vitamin B2 Cholecalciferol E.
25 mg, Vitamin 1000 IU
B6 HCl 10 mg,
Vitamin B12 5
mcg,
Nikotinamida 100
mg, Asam
pantotenat 18,4
mg, Vitamin C
500 mg
Aturan/ Cara Becom C Vitamin D 1000 Fundamin E
dispensing dikonsumsi 1 kali (Prove D3) diminum 1 x
sehari 1 kaplet dikonsumsi 2 sehari 1 tablet
sesudah makan kali sehari 1 sesudah makan
tablet setelah
makan

RESEP 8
Kajian Administratif
Skrinning 1
Asal Usul Resep Keterangan
Dari dokter ✓ dr. Toni Prasetia, Sp PD
Telp dokter ✓ 0721-704192 / 0721-273601
SIP dokter X Tidak ada
Tanda tangan/ paraf dokter ✓ Ada
Tanggal penulisan ✓ 19 November 2020

Skrinning 2
Asal Usul Pasien Keterangan
Nama pasien ✓ Susanto
Umur pasien ✓ 65 tahun
 Jenis Kelamin X Tidak ada
Berat Badan X Tidak ada
Alamat ✓ Natar

Skrinning 3. Obat-obatan yang diminta

Nama Obat Bentuk Kekuatan Jumlah Dosis Terapi
Sediaan Sediaan
Rifamtibi X ✓ ✓ ✓
Seharusnya 450 mg 30 kaplet 1 x 1 kaplet
ditulis kaplet sehari
INH X ✓ ✓ ✓
Seharusnya 300 mg 30 tablet 1 x 1 tablet
ditulis tablet sehari
Amlodipin X ✓ ✓ ✓
Seharusnya 10 mg 30 tablet 1 x 1 tablet
ditulis tablet sehari

Keputusan: Lengkap / Tidak Lengkap

Kajian Farmasetik
Kajian Farmasetik Rifamtibi INH Amlodipin
Bentuk sediaan X X X
Seharusnya ditulis Seharusnya ditulis Seharusnya ditulis
kaplet tablet tablet
Kekuatan sediaan ✓ ✓ ✓
450 mg 300 mg 10 mg
Total obat yang ✓ ✓ ✓
dibutuhkan 30 kaplet 30 tablet 30 tablet
Jumlah obat ✓ ✓ ✓
30 kaplet 30 tablet 30 tablet
Signatura ✓ ✓ ✓
1 x 1 kaplet sehari 1 x 1 tablet sehari 1 x 1 tablet sehari
Stabilitas obat X X X
 Suhu ruang, Suhu ruang, Suhu ruang,
jauhkan dari jauhkan dari jauhkan dari
cahaya matahari cahaya matahari cahaya matahari
Ketersediaan Rifamtibi Isoniazid Amlodipine
dipasaran tersedia dipasaran tersedia dipasaran tersedia
dalam bentuk dalam bentuk dalam bentuk
sediaan kaplet tablet dengan sedian tablet
dengan kekuatan kekuatan sediaan dengan kekuatan
sediaan 450 mg 100 mg dan 300 sediaan 5 mg dan
dan 600 mg mg 10 mg
Aturan/ Cara Rifamtibi Isoniazid Amlodipine
dispensing dikonsumsi 1 kali dikonsumsi 1 kali dikonsumsi 1 kali
sehari 1 kaplet sehari 1 tablet sehari 1 tablet
dipagi hari sesudah makan sesudah makan
sebelum makan

RESEP 9
Kajian Administratif
Skrinning 1
Asal Usul Resep Keterangan
Dari dokter ✓ dr. Toni Prasetia, Sp PD
Telp dokter ✓ 0721-704192 / 0721-273601
SIP dokter X Tidak ada
Tanda tangan/ paraf dokter ✓ Ada
Tanggal penulisan X Tidak ada

Skrinning 2
Asal Usul Pasien Keterangan
Nama pasien ✓ Windiarto
Umur pasien X Tidak ada
Jenis Kelamin X Tidak ada
Berat Badan X Tidak ada
 Alamat ✓ Jati Mulyo

Skrinning 3. Obat-obatan yang diminta

Nama Obat Bentuk Kekuatan Jumlah Dosis Terapi
Sediaan Sediaan
Mezatrin X ✓ ✓ ✓
Seharusnya 250 mg 10 kaplet 2 x 1 kaplet
ditulis kaplet sehari
Trichodazole X X ✓ ✓
Seharusnya 500 mg 14 tablet 2 x 1 tablet
ditulis tablet sehari
Zink X X ✓ ✓
Seharusnya 20 mg 30 tablet 1 x 1 tablet
ditulis tablet sehari
Xepazym X X ✓ ✓
Seharusnya 20 kaplet 1 x 1 kaplet
ditulis kaplet sehari

Keputusan: Lengkap / Tidak Lengkap

Kajian Farmasetik
Kajian Mezatrin Trichodazol Zink Xepazym
Farmasetik
Bentuk X X X X
sediaan Seharusnya Seharusnya Seharusnya Seharusnya ditulis
ditulis kapl ditulis tablet ditulis tablet kaplet
Kekuatan ✓ X X X
sediaan 250 mg 500 mg 20 mg
Total obat ✓ ✓ ✓ ✓
yang 10 kaplet 4 tablet 30 tablet 20 kaplet
dibutuhkan
Jumlah obat ✓ ✓ ✓ ✓
10 kaplet 4 tablet 30 tablet 4 kaplet
Signatura ✓ ✓ ✓ ✓
2 x 1 kaplet 2 x 1 tablet 1 x 1 tablet 2 x 1 kaplet sehari
sehari sehari sehari
Stabilitas obat X X X X
Suhu ruang, Suhu ruang, Suhu ruang, Suhu ruang, jauhkan
jauhkan dari jauhkan dari jauhkan dari dari cahaya matahari
cahaya cahaya cahaya
matahari matahari matahari
Ketersediaan Mezatrin Trichodazol Zinc Xepazym dipasaran
dipasaran dipasaran dipasaran tersdia dalam bentuk
tersedia dalam tersedia dalam tersedia sediaan kaplet yang
bentuk bentuk sediaan dalam bentuk mengandung
sediaan kaplet tablet dengan sediaan tablet pancreatin 170 mg
dengan kekuatan dengan setara amilase 5500
kekuatan sediaan 500 kekuatan U, lipase 6500 U,
sediaan 250 mg. Selain itu sediaan 20 protease 400 U,
mg dan 500 tersedia juga mg dimethylpolysiloxane
mg dalam bentuk 80 mg
sediaan
kantung infus
dengan
kekuatan
sediaan
500mg/100 ml
Aturan/ Cara Mezatrin Trichodazol Zinc Xepazym dikonsumsi
dispensing dikonsumsi 2 dikonsumsi 2 dikonsumsi 1 2 kali 1 kaplet sehari
kali sehari 1 kali sehari 1 kali sehari 1 sesudah makan
tablet paling tablet sesudah tablet
sedikit 1 jam makan sesudah
sebelum makan
makan atau 2
jam sesudah
makan
 dr. Elysawati Shinta, Sp.OG
Resep 1

Kajian Administratif
Skrinning 1
Asal Usul Resep Keterangan
Dari dokter ✓ dr. Elysawati Shinta, Sp. OG
Telp dokter ✓ 0721-704192
SIP dokter ✓ 193/0701/4/IV/2017
Tanda tangan/ paraf dokter X Tidak ada
Tanggal penulisan ✓ 4 Desember 2020

Skrinning 2
Asal Usul Pasien Keterangan
 Nama pasien ✓ Maimunah
Umur pasien X Tidak ada
Jenis Kelamin X Tidak ada
Berat Badan X Tidak ada
Alamat ✓ Citra Garden

Skrinning 3. Obat-obatan yang diminta

Nama Obat Bentuk Kekuatan Jumlah Dosis Terapi
Sediaan Sediaan
Folamil Genio X X ✓ ✓
Seharusnya 30 kapsul 1 x 1 kapsul
ditulis kapsul sehari
Cal 95 X X ✓ ✓
Seharusnya 30 kaplet 1 x 1 kaplet
ditulis kaplet sehari
Prenamia X X ✓ ✓
Seharusnya 30 kapsul 1 x 1 kapsul
ditulis kapsul sehari

Keputusan: Lengkap / Tidak Lengkap

Kajian Farmasetik
Kajian Farmasetik Folamil Genio Cal 95 Prenamia
Bentuk sediaan X X X
Seharusnya ditulis Seharusnya ditulis Seharusnya ditulis
kapsul kaplet kapsul
Kekuatan sediaan X X X
Total obat yang dibutuhkan ✓ ✓ ✓
30 kapsul 30 kaplet 30 kapsul
Jumlah obat ✓ ✓ ✓
30 kapsul 30 kaplet 30 kapsul
Signatura ✓ ✓ ✓
1 x 1 kapsul sehari 1 x 1 kaplet sehari 1 x 1 kapsul sehari
Stabilitas obat X X X
Suhu ruang, Suhu ruang, jauhkan Suhu ruang, jauhkan
jauhkan dari cahaya dari cahaya matahari dari cahaya matahari
matahari
Ketersediaan Folamil Genio Cal-95 dipasaran Prenamia dipasaran
dipasaran tersedia tersedia dalam tersedia dalam
dalam bentuk bentuk kaplet yang bentuk kapsul yang
kapsul lunak yang mengandung Coral mengandung Fe
mengandung Asam Ca 500 mg, Natural fumarate 360 mg,
Folat 1 mg, Vitamin Soy Isoflavone 20 Asam folat 1,5 mg,
A (Betacarotene) mg, Vitamin D3 200 Vitamin B.12 15
10000 iu, Vitamin iu, Vitamin K1 25 mcg, Vitamin C 75
B1 3 mg, Vitamin mcg, Magnesium mg, Vitamin D3 400
B2 3,4 mg, Vitamin 100 mg, Zink 5 mg, IU, Kalsium
B6 2 mg, Vitamin Boron 1 mg karbonat 200 mg
B7 30 mcg,
Vitamin B 12 4
mcg, Vitamin D3
400 iu, Calcium D-
pantotheate 7,5 mg,
Calcium carbonat
1000 mg, Copper
gluconate 0,1 mg,
Ddocahexaenoic
dare algae 40 mg,
Arachidonic acid 8
mg
Aturan/ Cara dispensing Folamil Genio Cal-95 kaplet Prenamia
dikonsumsi sehari 1 dikonsumsi sehari 1 dikonsumsi sehari 1
kapsul setelah kaplet setelah makan kapsul setelah makan
makan
 Resep 2

Kajian Administratif
Tanggal Skrinning:
Skrinning 1
Asal Usul Resep Keterangan
Dari dokter ✓ dr. Elysawati Shinta, Sp. OG
Telp dokter ✓ 0721-704192
SIP dokter ✓ 193/0701/4/IV/2017
Tanda tangan/ paraf dokter X Tidak ada
Tanggal penulisan ✓ 4 Desember 2020

Skrinning 2
Asal Usul Pasien Keterangan
Nama pasien ✓ Duni
Umur pasien X Tidak ada
 Jenis Kelamin X Tidak ada
Berat Badan X Tidak ada
Alamat ✓ Natar

Skrinning 3. Obat-obatan yang diminta

Nama Obat Bentuk Kekuatan Jumlah Dosis Terapi
Sediaan Sediaan
Folavit 1000 X ✓ ✓ ✓
Seharusnya 1000 mcg 15 tablet 1 x 1 tablet
ditulis tablet sehari
Microgest X ✓ ✓ ✓
Seharusnya 100 mg 15 kapsul 1 x 1 kapsul
ditulis kapsul sehari

Keputusan: Lengkap / Tidak Lengkap

Kajian Farmasetik
Kajian Farmasetik Folavit 1000 Microgest
Bentuk sediaan X X
Seharusnya ditulis tablet Seharusnya ditulis kapsul
Kekuatan sediaan ✓ ✓
1000 mcg 100 mg
Total obat yang dibutuhkan ✓ ✓
15 tablet 15 kapsul
Jumlah obat ✓ ✓
15 tablet 15 kapsul
Signatura ✓ ✓
1 x 1 tablet sehari 1 x 1 kapsul sehari
Stabilitas obat X X
Suhu ruang, jauhkan dari Suhu ruang, jauhkan dari cahaya
cahaya matahari matahari
Ketersediaan Folavit dipasaran tersedia Microgest dipasaran tersedia
dalam bentuk tablet dengan dalam bentuk kapsul dengan
 kekuatan sediaan 400 mcg dan
1000 mcg
Aturan/ Cara dispensing Folavit digunakan sehari 1
tablet sesudah makan
kekuatan sediaan 100 mg
Microgest digunakan sehari 1
kapsul saat perut kosong atau 30
menit sebelum makan
 Resep 3

Kajian Administratif
Skrinning 1
Asal Usul Resep Keterangan
Dari dokter ✓ dr. Elysawati Shinta, Sp. OG
Telp dokter ✓ 0721-704192
SIP dokter X 193/0701/4/IV/2017
Tanda tangan/ paraf dokter X Tidak ada
Tanggal penulisan ✓ 1 Desember 2020

Skrinning 2
 Asal Usul Pasien Keterangan
Nama pasien ✓ Fitri
Umur pasien X Tidak ada
Jenis Kelamin X Tidak ada
Berat Badan X Tidak ada
Alamat ✓ Sukarame

Skrinning 3. Obat-obatan yang diminta

Nama Obat Bentuk Kekuatan Jumlah Dosis Terapi
Sediaan Sediaan
Plasminex X X ✓ ✓
Seharusnya 500 mg 20 tablet 3 x 1 tablet
ditulis tabet sehari
Norelut X X ✓ ✓
Seharusnya 5 mg 15 tablet 2 x 1 tablet
ditulis tablet sehari
Maltofe X X ✓ ✓
Seharusnya 5 mg 10 tablet 1 x 1 tablet
ditulis tablet sehari

Keputusan: Lengkap / Tidak Lengkap

Kajian Farmasetik
Kajian Farmasetik Plasminex Norelut Maltofen
Bentuk sediaan X X X
Seharusnya ditulis Seharusnya ditulis Seharusnya ditulis
tabet tabet tabet
Kekuatan sediaan X X X
500 mg 5 mg 5 mg
Total obat yang dibutuhkan ✓ ✓ ✓
20 tablet 15 tablet 10 tablet
Jumlah obat ✓ ✓ ✓
20 tablet 15 tablet 15 tablet
Signatura ✓ ✓ ✓
3 x 1 tablet sehari 2 x 1 tablet sehari 1 x 1 tablet sehari
Stabilitas obat X X X
Suhu ruang, Suhu ruang, jauhkan Suhu ruang, jauhkan
jauhkan dari cahaya dari cahaya matahari dari cahaya matahari
matahari
Ketersediaan Plasminex Norelut dipasaran Maltofer dipasaran
dipasaran tersedia tersedia dalam tersedia dalam
dalam bentuk tablet bentuk tablet dengan bentuk tablet dengan
dengan kekuatan kekuatan 5 mg kekuatan sediaan 5
sediaan 500 mg mg, selain itu
maltofer juga
tersedia dalam
bentuk sediaan sirup
dan drop
Aturan/ Cara dispensing Plasminex Norelut dikonsumsi Maltofer dikonsumsi
dikonsumsi 3 kali 1 2 kali 1 tablet setelah 1 kali 1 tablet setelah
tablet setelah makan makan
makan

Resep 4
Kajian Administratif
Skrinning 1
Asal Usul Resep Keterangan
Dari dokter ✓ dr. Elysawati Shinta, Sp. OG
Telp dokter ✓ 0721-704192
SIP dokter ✓ 193/0701/4/IV/2017
Tanda tangan/ paraf dokter X Tidak ada
Tanggal penulisan ✓ 15 Desember 2020

Skrinning 2
Asal Usul Pasien Keterangan
Nama pasien ✓ Fitri
Umur pasien X Tidak ada
Jenis Kelamin X Tidak ada
Berat Badan X Tidak ada
 Alamat ✓ Kemiling

Skrinning 3. Obat-obatan yang diminta

Nama Obat Bentuk Kekuatan Jumlah Dosis Terapi
Sediaan Sediaan
Formyco ✓ X ✓ ✓
Cream 2% 1 tube 1 x sehari
penggunaan
luar/topikal
Fladystin ✓ X ✓ ✓
Ovula 4 ovula 1 x 1 ovula
sehari

Keputusan: Lengkap / Tidak Lengkap

Kajian Farmasetik
Kajian Farmasetik Formyco Fladystin
Bentuk sediaan ✓ ✓
Cream Ovula
Kekuatan sediaan X X
2%
Total obat yang dibutuhkan ✓ ✓
1 tube 4 ovula
Jumlah obat ✓ ✓
1 tube 4 ovula
Signatura ✓ ✓
1 x sehari penggunaan 1 x 1 ovula sehari
luar/topikal
Stabilitas obat X X
Suhu ruang, jauhkan dari Suhu ruang, jauhkan dari cahaya
cahaya matahari matahari
Ketersediaan Formyco cream dipasaran Fladystin dipasaran tersedia
tersedia dengan kekuatan dalam bentuk sediaan ovula
 sediaan 2%
Aturan/ Cara dispensing Formyco cream digunakan 1 x
sehari dioleskan tipis-tipis
Resep 5
yang mengandung 500 mg
metronidazole dan 22,7 mg
nystatin
Fladystin digunakan 1x sehari 1
ovula pada malam hari
Kajian Administratif
Skrinning 1
Asal Usul Resep Keterangan
Dari dokter ✓ dr. Elysawati Shinta, Sp. OG
Telp dokter ✓ 0721-704192
SIP dokter ✓ 193/0701/4/IV/2017
Tanda tangan/ paraf dokter X Tidak ada
Tanggal penulisan ✓ 15 Desember 2020

Skrinning 2
Asal Usul Pasien Keterangan
Nama pasien ✓ Erni
Umur pasien X Tidak ada
Jenis Kelamin X Tidak ada
Berat Badan X Tidak ada
 Alamat X Tidak ada

Skrinning 3. Obat-obatan yang diminta

Nama Obat Bentuk Kekuatan Jumlah Dosis Terapi
Sediaan Sediaan
Borraginol-N ✓ X ✓ ✓
Cream 15 g 1 tube 1 x sehari
penggunaan
luar/topikal
Ardium X X ✓ ✓
Seharusnya 500 mg 10 tablet 3 x 1 tablet
ditulis tablet sehari

Keputusan: Lengkap / Tidak Lengkap

Kajian Farmasetik
Kajian Farmasetik Borraginol-N Ardium
Bentuk sediaan ✓ X
Cream Tablet
Kekuatan sediaan X X
15 g 500 mg
Total obat yang dibutuhkan ✓ ✓
1 tube 10 tablet
Jumlah obat ✓ ✓
1 tube 10 tablet
Signatura ✓ ✓
1 x sehari penggunaan 3 x 1 tablet sehari
luar/topikal
Stabilitas obat X X
Suhu ruang, jauhkan dari Suhu ruang, jauhkan dari cahaya
cahaya matahari matahari
Ketersediaan Borraginol-N dipasaran Ardium dipasaran tersedia dalam
tersedia dalam bentuk sediaan bentuk sediaan tablet dengan

Aturan/ Cara dispensing
cream dengan kekuatan sediaan kekuatan sediaan 500 mg
15 mg dan bentuk sediaan
suppositoria dengan kekuatan
sediaan 10 mg
Borraginol-N digunakan 1 x Ardium dikonsumsi sehari 3 kali
sehari dioleskan tipis-tipis 1 tablet sesudah makan

Resep 6

Kajian Administratif
Skrinning 1
Asal Usul Resep Keterangan
Dari dokter ✓ dr. Elysawati Shinta, Sp. Og.
Telp dokter ✓ 0721-701269
SIP dokter ✓ 193/0701/4/IV/2017
Tanda tangan/ paraf dokter X Tidak ada
 Tanggal penulisan ✓ 16 November 2020

Skrinning 2
Asal Usul Pasien Keterangan
Nama pasien ✓ Ny. Nur Indah
Umur pasien X Tidak ada
Jenis Kelamin X Tidak ada
Berat Badan X Tidak ada
Alamat ✓ Gedong Air

Skrinning 3. Obat-obatan yang diminta

Nama Obat Bentuk Kekuatan Jumlah Dosis Terapi
Sediaan Sediaan
ProDiva ✓ X ✓ ✓
Gel 30 gram 1 tube 1 x sehari
pemakaian luar
Fluxar X ✓ ✓ ✓
Seharusnya 150 mg 3 kapsul 1 x seminggu
ditulis kapsul

Keputusan: Lengkap / Tidak Lengkap

Kajian Farmasetik
Kajian Farmasetik Pro-Diva Fluxar
Bentuk sediaan ✓ X
Gel Seharusnya tertulis kapsul
Kekuatan sediaan X ✓
30 g 150 mg
Total obat yang dibutuhkan ✓ ✓
1 tube 3 kapsul
Jumlah obat ✓ ✓
1 tube 3 kapsul
Signatura ✓ ✓
1 x sehari penggunaan 1 x 1 kapsul tiap minggu
luar/topikal
Stabilitas obat X X
Suhu ruang, jauhkan dari Suhu ruang, jauhkan dari cahaya
cahaya matahari matahari
Ketersediaan Dipasaran ProDiva yang Dipasaran Fluxar yang tersedia
tersedia dalam bentuk gel dalam bentuk kapsul dengan
dengan kekuatan sediaan 30 kekuatan sediaan 50 mg dan 150
gram mg. Fluxar juga tersedia dalam
bentuk larutan infus dengan
kekuatan sediaan 2mg/ml
Aturan/ Cara dispensing ProDiva gel diberikan dengan Fluxar kapsul diberikan dengan
aturan pakai 1 kali sehari untuk aturan pakai 1 kali tiap minggu
pemakaian luar

RESEP 7
Kajian Administratif
Nomor Kode Resep: 561
Tanggal Skrinning: 19 November 2020
Skrinning 1
Asal Usul Resep Keterangan
Dari dokter ✓ Dr. Elysawati Shinta, Sp. OG
Telp dokter ✓ 0721701269
SIP dokter ✓ 193/0701/4/IV/2017
Tanda tangan/ paraf dokter X Tidak ada
Tanggal penulisan ✓ 18 November 2020
 Skrinning 2
Asal Usul Pasien Keterangan
Nama pasien ✓ Ny. Serli
Umur pasien X Tidak ada
Jenis Kelamin X Tidak ada
Berat Badan X Tidak ada
Alamat ✓ Kedamaian

Skrinning 3. Obat-obatan yang diminta

Nama Obat Bentuk Kekuatan Jumlah Dosis Terapi
Sediaan Sediaan
Urogetik X X ✓ ✓
Seharusnya 100 mg 10 kaplet 3 x 1 tablet
ditulis kaplet sehari
Sporetik X ✓ ✓ ✓
Seharusnya 100 mg 10 kapsul 2 x 1 kapsul
ditulis kapsul sehari

Keputusan: Lengkap / Tidak Lengkap

Kajian Farmasetik
Kajian Farmasetik Urogetik Sporetik
Bentuk sediaan X X
Seharusnya ditulis kaplet Seharusnya tertulis kapsul
Kekuatan sediaan X ✓
100 mg 100 mg
Total obat yang dibutuhkan ✓ ✓
10 kaplet 20 kapsul
Jumlah obat ✓ ✓
10 kaplet 20 kapsul
Signatura ✓ ✓
3 x 1 kaplet sehari 2 x 1 kapsul tiap minggu
Stabilitas obat X X
 Suhu ruang, jauhkan dari
cahaya matahari
Ketersediaan Dipasaran Urogetik tersedia
dalam bentuk kaplet dengan
kekuatan sediaan 100 mg
Aturan/ Cara dispensing Urogetik kaplet diberikan
dengan aturan pakai 3 kali
sehari 1 kaplet setiap 8 jam
RESEP 8
Suhu ruang, jauhkan dari cahaya
matahari
Dipasaran Sporetik tersedia
dalam bentuk Kapsul dengan
kekuatan sediaan 50 mg dan 100
mg
Sporetik kapsul diberikan
dengan aturan pakai 2 kali 1
kapsul setiap 12 jam
Kajian Administratif
Skrinning 1
Asal Usul Resep Keterangan
Dari dokter ✓ dr. Elysawati Shinta, Sp. OG
Telp dokter ✓ 0721-704192
SIP dokter ✓ 193/0701/4/IV/2017
Tanda tangan/ paraf dokter X Tidak ada
Tanggal penulisan ✓ 10 November 2020

Skrinning 2
Asal Usul Pasien Keterangan
 Nama pasien ✓ Pebri
Umur pasien X Tidak ada
Jenis Kelamin X Tidak ada
Berat Badan X Tidak ada
Alamat ✓ Palang Besi

Skrinning 3. Obat-obatan yang diminta

Nama Obat Bentuk Kekuatan Jumlah Dosis Terapi
Sediaan Sediaan
Folda X X ✓ ✓
Seharusnya 15 kaplet 1 x 1 kaplet
ditulis kaplet sehari
Cal 95 X X ✓ ✓
Seharusnya 15 kaplet 1 x 1 kaplet
ditulis kaplet sehari
Prenamia X X ✓ ✓
Seharusnya 15 kapsul 1 x 1 kapsul
ditulis kapsul sehari

Keputusan: Lengkap / Tidak Lengkap

Kajian Farmasetik
Kajian Farmasetik Folda Cal 95 Prenamia
Bentuk sediaan X X X
Seharusnya ditulis Seharusnya ditulis Seharusnya ditulis
kaplet kaplet kapsul
Kekuatan sediaan X X X
Total obat yang dibutuhkan ✓ ✓ ✓
15 kaplet 15 kaplet 15 kapsul
Jumlah obat ✓ ✓ ✓
15 kaplet 15 kaplet 15 kapsul
Signatura ✓ ✓ ✓
1 x 1 kapsul sehari 1 x 1 kaplet sehari 1 x 1 kapsul sehari
Stabilitas obat X X X
Suhu ruang, Suhu ruang, jauhkan Suhu ruang, jauhkan
jauhkan dari cahaya dari cahaya matahari dari cahaya matahari
matahari
Ketersediaan Folda dipasaran Cal-95 dipasaran Prenamia dipasaran
tersedia dalam tersedia dalam tersedia dalam
bentuk kaplet yang bentuk kaplet yang bentuk kapsul yang
mengandung Asam mengandung Coral mengandung Fe
Folat 800 mcg, Ca 500 mg, Natural fumarate 360 mg,
DHA 30 mg dan Soy Isoflavone 20 Asam folat 1,5 mg,
Vit B12 12 mcg mg, Vitamin D3 200 Vitamin B.12 15
iu, Vitamin K1 25 mcg, Vitamin C 75
mcg, Magnesium mg, Vitamin D3 400
100 mg, Zink 5 mg, IU, Kalsium
Boron 1 mg karbonat 200 mg
Aturan/ Cara dispensing Folda dikonsumsi Cal-95 kaplet Prenamia
sehari 1 kapsul dikonsumsi sehari 1 dikonsumsi sehari 1
setelah makan kaplet setelah makan kapsul setelah makan

RESEP 9
Kajian Administratif
Skrinning 1
Asal Usul Resep Keterangan
Dari dokter ✓ Dr. Elysawati Shinta, Sp. OG
Telp dokter ✓ 0721701269
SIP dokter ✓ 193/0701/4/IV/2017
Tanda tangan/ paraf dokter X Tidak ada
Tanggal penulisan ✓ 18 November 2020

Skrinning 2
Asal Usul Pasien Keterangan
Nama pasien ✓ Ny. Eva
Umur pasien X Tidak ada
 Jenis Kelamin X Tidak ada
Berat Badan X Tidak ada
Alamat ✓ Rajabasa

Skrinning 3. Obat-obatan yang diminta

Nama Obat Bentuk Kekuatan Jumlah Dosis Terapi
Sediaan Sediaan
Metvel X X ✓ ✓
Seharusnya 0,125 mg 20 tablet 3 x 1 tablet
ditulis tablet sehari
Folavit 400 X ✓ ✓ ✓
Seharusnya 400 mg 30 tablet 1 x 1 kapsul
ditulis tablet sehari

Keputusan: Lengkap / Tidak Lengkap

Kajian Farmasetik
Kajian Farmasetik Metvel Folavit 400
Bentuk sediaan X X
Seharusnya ditulis tablet Seharusnya tertulis tablet
Kekuatan sediaan X ✓
0,125 mg 400 mg
Total obat yang dibutuhkan ✓ ✓
20 tablet 30 tablet
Jumlah obat ✓ ✓
20 tablet 30 tablet
Signatura ✓ ✓
3 x 1 tablet sehari 1 x 1 kapsul sehari
Stabilitas obat X X
Suhu ruang, jauhkan dari Suhu ruang, jauhkan dari cahaya
cahaya matahari matahari
Ketersediaan Dipasaran Metvell atau Folavit dipasaran tersedia dalam

Aturan/ Cara dispensing
Metilergimetrin maleat yang bentuk tablet dengan kekuatan
tersedia dalam bentuk tablet sediaan 400 mcg dan 1000 mcg
dengan kekuatan sediaan
0,125 mg
Metvel kaplet diberikan Folavit digunakan sehari 1 tablet
dengan aturan pakai 3 kali sesudah makan
sehari 1 tablet setiap 8 jam

RESEP 10

Kajian Administratif
Skrinning 1
Asal Usul Resep Keterangan
Dari dokter ✓ Dr. Elysawati Shinta, Sp. OG
Telp dokter ✓ 0721701269
SIP dokter ✓ 193/0701/4/IV/2017
Tanda tangan/ paraf dokter X Tidak ada
Tanggal penulisan ✓ 18 November 2020
 Skrinning 2
Asal Usul Pasien Keterangan
Nama pasien ✓ Ny. Selvina
Umur pasien X Tidak ada
Jenis Kelamin X Tidak ada
Berat Badan X Tidak ada
Alamat ✓ Way Halim

Skrinning 3. Obat-obatan yang diminta

Nama Obat Bentuk Kekuatan Jumlah Dosis Terapi
Sediaan Sediaan
Metvel X X ✓ ✓
Seharusnya 0,125 mg 20 tablet 3 x 1 tablet
ditulis tablet sehari

Keputusan: Lengkap / Tidak Lengkap

Kajian Farmasetik
Kajian Farmasetik Metvel
Bentuk sediaan X
Seharusnya ditulis tablet
Kekuatan sediaan X
0,125 mg
Total obat yang ✓
dibutuhkan 20 tablet
Jumlah obat ✓
20 tablet
Signatura ✓
3 x 1 tablet sehari
Stabilitas obat X
Suhu ruang, jauhkan dari cahaya matahari
Ketersediaan Dipasaran Metvell atau Metilergimetrin maleat yang
tersedia dalam bentuk tablet dengan kekuatan sediaan
0,125 mg
Aturan/ Cara Metvel kaplet diberikan dengan aturan pakai 3 kali sehari 1
dispensing tablet setiap 8 jam

RESEP 11

Kajian Administratif
Skrinning 1
Asal Usul Resep Keterangan
Dari dokter ✓ Dr. Elysawati Shinta, Sp. OG
Telp dokter ✓ 0721701269
SIP dokter ✓ 193/0701/4/IV/2017
Tanda tangan/ paraf dokter X Tidak ada
Tanggal penulisan ✓ 18 November 2020
 Skrinning 2
Asal Usul Pasien Keterangan
Nama pasien ✓ Ny. Marissa
Umur pasien X Tidak ada
Jenis Kelamin X Tidak ada
Berat Badan X Tidak ada
Alamat ✓ Pulau Singkep

Skrinning 3. Obat-obatan yang diminta

Nama Obat Bentuk Kekuatan Jumlah Dosis Terapi
Sediaan Sediaan
Folda X X ✓ ✓
Seharusnya 30 kaplet 1 x 1 kaplet
ditulis kaplet sehari
Formical B X X ✓ ✓
Seharusnya 30 kaplet 1 x 1 kaplet
ditulis kaplet sehari

Keputusan: Lengkap / Tidak Lengkap

Kajian Farmasetik
Kajian Farmasetik Folda Formical B
Bentuk sediaan X X
Seharusnya ditulis kaplet Seharusnya tertulis kaplet
Kekuatan sediaan X X

Total obat yang dibutuhkan ✓ ✓

30 kaplet 30 kaplet
Jumlah obat ✓ ✓
30 kaplet 30 kaplet
Signatura ✓ ✓
1 x 1 kaplet sehari 1 x 1 kaplet sehari
Stabilitas obat X X
 Suhu ruang, jauhkan dari
cahaya matahari
Ketersediaan Folda dipasaran tersedia dalam Formical B kaplet dipasaran
bentuk kaplet yang
mengandung Asam Folat 800
mcg, DHA 30 mg dan Vit B12
12 mcg
Aturan/ Cara dispensing Folda dikonsumsi sehari 1
tablet sesudah makan
RESEP 12
Suhu ruang, jauhkan dari cahaya
matahari
tersedia dalam bentuk kaplet
yang mengandung Ca Carbonate
766 mg, Mg Hidroksida 372,5
mg, Zn Sulfat monohidrat 14
mg, vit. D3 3,8 mcg dan boron
glycinate 22 mg
Formical B dikonsumsi sehari 1
tablet sesudah makan
Kajian Administratif
Skrinning 1
Asal Usul Resep Keterangan
Dari dokter ✓ Dr. Elysawati Shinta, Sp. OG
Telp dokter ✓ 0721773333
SIP dokter X Tidak ada
Tanda tangan/ paraf dokter ✓ Ada
Tanggal penulisan X Tidak ada

Skrinning 2
Asal Usul Pasien Keterangan
Nama pasien ✓ Ny. Siti Sarah
 Umur pasien X Tidak ada
Jenis Kelamin ✓ Perempuan
Berat Badan X Tidak ada
Alamat X Tidak ada

Skrinning 3. Obat-obatan yang diminta

Nama Obat Bentuk Kekuatan Jumlah Dosis Terapi
Sediaan Sediaan
Ubiquinol X X ✓ ✓
Seharusnya 30 kaplet 1 x 1 kaplet
ditulis kapsul sehari
Asta Plus X X ✓ ✓
Seharusnya 30 kaplet 1 x 1 kaplet
ditulis kaplet sehari

Keputusan: Lengkap / Tidak Lengkap

Kajian Farmasetik
Kajian Farmasetik Ubiquinol Asta Plus
Bentuk sediaan X X
Seharusnya ditulis kapsul Seharusnya tertulis kaplet
Kekuatan sediaan X X

Total obat yang dibutuhkan ✓ ✓

30 kaplet 30 kaplet
Jumlah obat ✓ ✓
30 kaplet 30 kaplet
Signatura ✓ ✓
1 x 1 kaplet sehari 1 x 1 kaplet sehari
Stabilitas obat X X
Suhu ruang, jauhkan dari Suhu ruang, jauhkan dari cahaya
cahaya matahari matahari
Ketersediaan Ubiquinol dipasaran tersedia Asta Plus kaplet dipasaran
 dalam bentuk kapsul lunak
yang mengandung Ubiquinol
Aturan/ Cara dispensing Ubiquinol dikonsumsi sehari 1
tablet sesudah makan
RESEP 13
tersedia dalam bentuk kaplet
yang mengandung Astaxanthin 4
mg dan selenium 15 mcg
Asta Plus dikonsumsi sehari 1
tablet sesudah makan
Kajian Administratif
Skrinning 1
Asal Usul Resep Keterangan
Dari dokter ✓ dr. Elysawati Shinta, Sp. OG
Telp dokter ✓ 0721-704192
SIP dokter ✓ 193/0701/4/IV/2017
Tanda tangan/ paraf dokter X Tidak ada
Tanggal penulisan ✓ 18 November 2020

Skrinning 2
Asal Usul Pasien Keterangan
Nama pasien ✓ Sherly
Umur pasien X Tidak ada
Jenis Kelamin X Tidak ada
Berat Badan X Tidak ada
Alamat ✓ Vila Citra
 Skrinning 3. Obat-obatan yang diminta
Nama Obat Bentuk Kekuatan Jumlah Dosis Terapi
Sediaan Sediaan
Formyco ✓ X ✓ ✓
Cream 2% 1 tube 1 x sehari
penggunaan
luar/topikal
Fluxar 150 X ✓ ✓ ✓
Seharusnya 150 mg 3 kapsul 1 x 1 kapsul
ditulis kapsul sertiap minggu

Keputusan: Lengkap / Tidak Lengkap

Kajian Farmasetik
Kajian Farmasetik Formyco Fladystin
Bentuk sediaan ✓ X
Cream Seharusnya ditulis kapsul
Kekuatan sediaan X ✓
2% 150 mg
Total obat yang dibutuhkan ✓ ✓
1 tube 3 kapsul
Jumlah obat ✓ ✓
1 tube 3 kapsul
Signatura ✓ ✓
1 x sehari penggunaan 1 x 1 kapsul sertiap minggu
luar/topikal
Stabilitas obat X X
Suhu ruang, jauhkan dari Suhu ruang, jauhkan dari cahaya
cahaya matahari matahari
Ketersediaan Formyco cream dipasaran Fluxar dipasaran tersedia dalam
tersedia dengan kekuatan bentuk sediaan kapsul dengan
sediaan 2% kekuatan sediaan 50 mg dan 150

Aturan/ Cara dispensing Formyco cream digunakan 1 x
sehari dioleskan tipis-tipis
RESEP 14
mg. Selain itu tersedia juga
dalam bentuk sediaan larutan
infus dengan kekuatan sediaan 2
mg/ ml
Fluxar dikonsumsi 1 kali 1
kapsul tiap minggu
Kajian Administratif
Skrinning 1
Asal Usul Resep Keterangan
Dari dokter ✓ dr. Elysawati Shinta, Sp. OG
Telp dokter ✓ 0721-704192
SIP dokter ✓ 193/0701/4/IV/2017
Tanda tangan/ paraf dokter X Tidak ada
Tanggal penulisan ✓ 18 November 2020

Skrinning 2
Asal Usul Pasien Keterangan
Nama pasien ✓ Imelda
Umur pasien X Tidak ada
Jenis Kelamin X Tidak ada
Berat Badan X Tidak ada
Alamat X Tidak ada
 Skrinning 3. Obat-obatan yang diminta
Nama Obat Bentuk Kekuatan Jumlah Dosis Terapi
Sediaan Sediaan
Blesifen X X ✓ ✓
Seharusnya 50 mg 10 tablet 2 x 1 tablet
ditulis tablet sehari
Asta plus X X ✓ ✓
Seharusnya 30 kaplet 1 x 1 kaplet
ditulis kaplet sehari

Keputusan: Lengkap / Tidak Lengkap

Kajian Farmasetik
Kajian Farmasetik Blesifen Asta Plus
Bentuk sediaan X X
Seharusnya ditulis tablet Seharusnya ditulis kaplet
Kekuatan sediaan X X
50 mg
Total obat yang dibutuhkan ✓ ✓
10 tablet 30 kaplet
Jumlah obat ✓ ✓
10 tablet 30 kaplet
Signatura ✓ ✓
2 x 1 tablet sehari 1 x 1 kaplet sehari
Stabilitas obat X X
Suhu ruang, jauhkan dari Suhu ruang, jauhkan dari cahaya
cahaya matahari matahari
Ketersediaan Blesifen dipasaran tersedia Asta plus dipasaran tersedia
dalam bentuk sediaan tablet dalam bentuk sediaan kaplet
dengan kekuatan sediaan 50 yang mengandung astaxanthin 4
mg mg dan selenium 15 mg
Aturan/ Cara dispensing Blesifen dikonsumsi 2 kali Asta plus dikonsumsi 1 kali
sehari 1 tablet setelah makan sehari 1 tablet setelah makan
RESEP 15
Kajian Administratif
Skrinning 1
Asal Usul Resep Keterangan
Dari dokter ✓ dr. Elysawati Shinta, Sp. OG
Telp dokter ✓ 0721-704192
SIP dokter ✓ 193/0701/4/IV/2017
Tanda tangan/ paraf dokter X Tidak ada
Tanggal penulisan ✓ 19 November 2020

Skrinning 2
Asal Usul Pasien Keterangan
Nama pasien ✓ Bella
Umur pasien X Tidak ada
Jenis Kelamin X Tidak ada
Berat Badan X Tidak ada
Alamat ✓ Pulau Sebesi
 Skrinning 3. Obat-obatan yang diminta
Nama Obat Bentuk Kekuatan Jumlah Dosis Terapi
Sediaan Sediaan
Prenamia X X ✓ ✓
Seharusnya 30 kapsul 1 x 1 kapsul
ditulis kapsul sehari
Cal 95 X X ✓ ✓
Seharusnya 30 kaplet 1 x 1 kaplet
ditulis kaplet sehari
Folamil Genio X X ✓ ✓
Seharusnya 30 kapsul 1 x 1 kapsul
ditulis kapsul sehari
Ascardia X X ✓ ✓
Seharusnya 80 mg 30 tablet 1 x 1 tablet
ditulis tablet sehari

Keputusan: Lengkap / Tidak Lengkap

Kajian Farmasetik
Kajian Prenamia Cal 95 Folamil Genio Ascardia
Farmasetik
Bentuk sediaan X X X X
Seharusnya ditulis Seharusnya ditulis Seharusnya ditulis Seharusnya ditulis
kapsul kaplet kapsul tablet
Kekuatan X X X X
sediaan 80 mg
Total obat yang ✓ ✓ ✓ ✓
dibutuhkan 30 kapsul 30 kaplet 30 kapsul 30 tablet
Jumlah obat ✓ ✓ ✓ ✓
30 kapsul 30 kaplet 30 kapsul 30 tablet
Signatura ✓ ✓ ✓ ✓
1 x 1 kapsul sehari 1 x 1 kaplet sehari 1 x 1 kapsul sehari 1 x 1 tablet sehari
Stabilitas obat X X X X
Suhu ruang, jauhkan Suhu ruang, jauhkan Suhu ruang, jauhkan Suhu ruang, jauhkan
dari cahaya matahari dari cahaya matahari dari cahaya matahari dari cahaya matahari
Ketersediaan Prenamia dipasaran Cal-95 dipasaran Folamil Genio Ascardia dipasaran
tersedia dalam tersedia dalam dipasaran tersedia tersedia dalam
bentuk kapsul yang bentuk kaplet yang dalam bentuk kapsul bentuk sediaan tablet
mengandung Fe mengandung Coral lunak yang dengan kekuatan
fumarate 360 mg, Ca 500 mg, Natural mengandung Asam sediaan 80 mg
Asam folat 1,5 mg, Soy Isoflavone 20 Folat 1 mg, Vitamin
Vitamin B.12 15 mg, Vitamin D3 200 A (Betacarotene)
mcg, Vitamin C 75 iu, Vitamin K1 25 10000 iu, Vitamin
mg, Vitamin D3 400 mcg, Magnesium B1 3 mg, Vitamin
IU, Kalsium 100 mg, Zink 5 mg, B2 3,4 mg, Vitamin
karbonat 200 mg Boron 1 mg B6 2 mg, Vitamin
B7 30 mcg, Vitamin
B 12 4 mcg,
Vitamin D3 400 iu,
Calcium D-
pantotheate 7,5 mg,
Calcium carbonat
1000 mg, Copper
gluconate 0,1 mg,
Ddocahexaenoic
dare algae 40 mg,
Arachidonic acid 8
mg
Aturan/ Cara Prenamia Cal-95 kaplet Folamil Genio Ascardia dikonsumsi
dispensing dikonsumsi sehari 1 dikonsumsi sehari 1 dikonsumsi sehari 1 1 kali sehari 1 tablet
kapsul setelah kaplet setelah makan kapsul sesudah makan
makan setelah
makan
RESEP 16
Kajian Administratif
Skrinning 1
Asal Usul Resep Keterangan
Dari dokter ✓ dr. Elysawati Shinta, Sp. OG
Telp dokter ✓ 0721-704192
SIP dokter ✓ 193/0701/4/IV/2017
Tanda tangan/ paraf dokter X Tidak ada
Tanggal penulisan ✓ 19 November 2020

Skrinning 2
Asal Usul Pasien Keterangan
Nama pasien ✓ Lauren
Umur pasien X Tidak ada
Jenis Kelamin X Tidak ada
Berat Badan X Tidak ada
 Alamat ✓ Sukarame

Skrinning 3. Obat-obatan yang diminta

Nama Obat Bentuk Kekuatan Jumlah Dosis Terapi
Sediaan Sediaan
Prenamia X X ✓ ✓
Seharusnya 10 kapsul 1 x 1 kapsul
ditulis kapsul sehari
Cal 95 X X ✓ ✓
Seharusnya 10 kaplet 1 x 1 kaplet
ditulis kaplet sehari

Keputusan: Lengkap / Tidak Lengkap

Kajian Farmasetik
Kajian Farmasetik Prenamia Cal 95
Bentuk sediaan X X
Seharusnya ditulis kapsul Seharusnya ditulis kaplet
Kekuatan sediaan X X
Total obat yang ✓ ✓
dibutuhkan 30 kapsul 30 kaplet
Jumlah obat ✓ ✓
30 kapsul 30 kaplet
Signatura ✓ ✓
1 x 1 kapsul sehari 1 x 1 kaplet sehari
Stabilitas obat X X
Suhu ruang, jauhkan dari Suhu ruang, jauhkan dari
cahaya matahari cahaya matahari
Ketersediaan Prenamia dipasaran tersedia Cal-95 dipasaran tersedia
dalam bentuk kapsul yang dalam bentuk kaplet yang
mengandung Fe fumarate mengandung Coral Ca 500
360 mg, Asam folat 1,5 mg, mg, Natural Soy Isoflavone 20
Vitamin B.12 15 mcg, mg, Vitamin D3 200 iu,
 Vitamin C 75 mg, Vitamin Vitamin K1 25 mcg,
D3 400 IU, Kalsium Magnesium 100 mg, Zink 5
karbonat 200 mg mg, Boron 1 mg

Aturan/ Cara Prenamia dikonsumsi sehari Cal-95 kaplet dikonsumsi

dispensing 1 kapsul setelah makan sehari 1 kaplet setelah makan
setelah makan

RESEP 17
Kajian Administratif
Tanggal Skrinning:
Skrinning 1
Asal Usul Resep Keterangan
Dari dokter ✓ dr. Elysawati Shinta, Sp. OG
Telp dokter ✓ 0721-704192
SIP dokter ✓ 193/0701/4/IV/2017
Tanda tangan/ paraf dokter X Tidak ada
Tanggal penulisan ✓ 20 November 2020

Skrinning 2
Asal Usul Pasien Keterangan
Nama pasien ✓ Mita
Umur pasien X Tidak ada
Jenis Kelamin X Tidak ada
 Berat Badan X Tidak ada
Alamat ✓ Kemiling

Skrinning 3. Obat-obatan yang diminta

Nama Obat Bentuk Kekuatan Jumlah Dosis Terapi
Sediaan Sediaan
Folavit 1000 X ✓ ✓ ✓
Seharusnya 1000 mcg 15 tablet 1 x 1 tablet
ditulis tablet sehari
Microgest X ✓ ✓ ✓
Seharusnya 100 mg 15 kapsul 1 x 1 kapsul
ditulis kapsul sehari
Farmasal X X ✓ ✓
Seharusnya 100 mg 15 tablet 1 x 1 tablet
ditulis tablet sehari

Keputusan: Lengkap / Tidak Lengkap

Kajian Farmasetik
Kajian Farmasetik Folavit 1000 Microgest Farmasal
Bentuk sediaan X X X
Seharusnya ditulis Seharusnya ditulis Seharusnya ditulis tablet
tablet kapsul
Kekuatan sediaan ✓ ✓ X
1000 mcg 100 mg 100 mg
Total obat yang ✓ ✓ ✓
dibutuhkan 15 tablet 15 kapsul 15 tablet
Jumlah obat ✓ ✓ ✓
15 tablet 15 kapsul 15 tablet
Signatura ✓ ✓ ✓
1 x 1 tablet sehari 1 x 1 kapsul sehari 15 tablet
Stabilitas obat X X X
Suhu ruang, jauhkan Suhu ruang, jauhkan Suhu ruang, jauhkan dari
 dari cahaya matahari dari cahaya matahari cahaya matahari
Ketersediaan Folavit dipasaran Microgest dipasaran Farmasal dipasaran
tersedia dalam bentuk tersedia dalam bentuk tersedia dalam bentuk
tablet dengan kekuatan kapsul dengan sediaan tablet dengan
sediaan 400 mcg dan kekuatan sediaan 100 kekuatan sediaan 100 mg
1000 mcg mg
Aturan/ Cara Folavit digunakan Microgest digunakan Farmasal digunakan 1 kai
dispensing sehari 1 tablet sesudah sehari 1 kapsul saat sehari 1 tablet dengan
makan perut kosong atau 30 cara ditelah utuh tanpa
menit sebelum makan dikunyah setelah makan

RESEP 18
Kajian Administratif
Skrinning 1
Asal Usul Resep Keterangan
Dari dokter ✓ dr. Elysawati Shinta, Sp. OG
Telp dokter ✓ 0721-704192
SIP dokter ✓ 193/0701/4/IV/2017
Tanda tangan/ paraf dokter X Tidak ada
Tanggal penulisan ✓ 20 November 2020

Skrinning 2
Asal Usul Pasien Keterangan
Nama pasien ✓ Marilin
Umur pasien X Tidak ada
Jenis Kelamin X Tidak ada
Berat Badan X Tidak ada
 Alamat ✓ Labuhan Ratu

Skrinning 3. Obat-obatan yang diminta

Nama Obat Bentuk Kekuatan Jumlah Dosis Terapi
Sediaan Sediaan
Folamil Genio X X ✓ ✓
Seharusnya 30 kapsul 1 x 1 kapsul
ditulis kapsul sehari
Microgest X ✓ ✓ ✓
Seharusnya 100 mg 30 kapsul 1 x 1 kapsul
ditulis kapsul sehari

Keputusan: Lengkap / Tidak Lengkap

Kajian Farmasetik
Kajian Farmasetik Folamil Genio Microgest
Bentuk sediaan X X
Seharusnya ditulis kapsul Seharusnya ditulis kapsul
Kekuatan sediaan X ✓
100 mg
Total obat yang dibutuhkan ✓ ✓
30 kapsul 30 kapsul
Jumlah obat ✓ ✓
30 kapsul 30 kapsul
Signatura ✓ ✓
1 x 1 kapsul sehari 1 x 1 kapsul sehari
Stabilitas obat X X
Suhu ruang, jauhkan dari Suhu ruang, jauhkan dari
cahaya matahari cahaya matahari
Ketersediaan Folamil Genio dipasaran Microgest dipasaran tersedia
tersedia dalam bentuk kapsul dalam bentuk sediaan kapsul
lunak yang mengandung dengan kekuatan sediaan 100
 Asam Folat 1 mg, Vitamin A mg
(Betacarotene) 10000 iu,
Vitamin B1 3 mg, Vitamin
B2 3,4 mg, Vitamin B6 2
mg, Vitamin B7 30 mcg,
Vitamin B 12 4 mcg,
Vitamin D3 400 iu, Calcium
D-pantotheate 7,5 mg,
Calcium carbonat 1000 mg,
Copper gluconate 0,1 mg,
Ddocahexaenoic dare algae
40 mg, Arachidonic acid 8
mg
Aturan/ Cara dispensing Folamil Genio dikonsumsi Microgest dikonsumsi sehari 1
sehari 1 kapsul setelah kapsul setelah makan
makan

dr. Zulkarnaen AM, Sp. Kj

 Resep 1

Kajian Administratif
Skrinning 1
Asal Usul Resep Keterangan
Dari dokter ✓ dr. H. Zulkarnaen AM, Sp. KJ
Telp dokter ✓ 0721-704192 / 0721-262991
SIP dokter X Tidak ada
Tanda tangan/ paraf dokter X Tidak ada
Tanggal penulisan ✓ 28 Noveber 2020

Skrinning 2
 Asal Usul Pasien Keterangan
Nama pasien ✓ Darma
Umur pasien ✓ 56 tahun
Jenis Kelamin X Tidak ada
Berat Badan X Tidak ada
Alamat ✓ Sukarame

Skrinning 3. Obat-obatan yang diminta

Nama Obat Bentuk Kekuatan Jumlah Dosis Terapi
Sediaan Sediaan
Dores X ✓
Seharusnya 7,5 mg/kapsul
ditulis kaplet
Risperidone X ✓
✓ ✓
Seharusnya 1,5 mg/kapsul
Dijadikan Sediaan
ditulis tablet
sediaan kapsul racikan
Luften X ✓
sebanyak 30 diberikan 2 x
Seharusnya 6,25 mg/kapsul
kapsul sehari 1 kapsul
ditulis tablet
Arkine ✓ ✓
Kaplet 1,5
tablet/kapsul

Keputusan: Lengkap / Tidak Lengkap

Kajian Farmasetik
Kajian Farmasetik Dores Risperidone Luften Arkine
Bentuk sediaan X X X X
Seharusnya Seharusnya Seharusnya Seharusnya
ditulis kaplet ditulis tablet ditulis tablet ditulis kaplet
Kekuatan sediaan ✓ ✓ ✓ X
7,5 mg/kapsul 1,5 mg/kapsul 6,25 mg/kapsul 1,5
tablet/kapsul
Total obat yang ✓
dibutuhkan Dijadikan sediaan kapsul sebanyak 30 kapsul
Jumlah obat ✓
Dijadikan sediaan kapsul sebanyak 30 kapsul
Signatura ✓
Sediaan racikan diberikan 2 x sehari 1 kapsul
Stabilitas obat X
Suhu ruang, jauhkan dari cahaya matahari
Ketersediaan Dores Risperidone Luften dipasaran Arkine
dipasaran dipasaran tersedia dalam dipasaran
tersedia dalam tersedia dalam bentuk tablet tersedia dalam
bentuk sediaan bentuk sediaan dengan kekuatan bentuk kaplet
tablet dengan tablet dengan sediaan 25 mg dengan
kekuatan kekuatan dan 100 mg kekuatan
sediaan 1,5 mg sediaan 1 mg, sediaan 2 mg
dan dalam 2 mg dan 3 mg
bentuk sediaan
kaplet dengan
kekuatan
sediaan 5 mg
Aturan/ Cara dispensing Sediaan acikan keempat obat ini dikonsumsi 2 x sehari 1 kapsul
sesudah makan

Resep 2
Kajian Administratif
Skrinning 1
Asal Usul Resep Keterangan
Dari dokter ✓ dr. H. Zulkarnaen AM, Sp.Kj
Telp dokter ✓ 0721-704192 / 0721-262991
SIP dokter X Tidak ada
Tanda tangan/ paraf dokter ✓ Ada
Tanggal penulisan ✓ 7 Desember 2020

Skrinning 2
 Asal Usul Pasien Keterangan
Nama pasien ✓ Yeti
Umur pasien ✓ 25 tahun
Jenis Kelamin X Tidak ada
Berat Badan X Tidak ada
Alamat ✓ Sribawono

Skrinning 3. Obat-obatan yang diminta

Nama Obat Bentuk Kekuatan Jumlah Dosis Terapi
Sediaan Sediaan
Neripros X ✓
Seharusnya 1 mg/kapsul
ditulis tabet ✓ ✓
Dores X ✓ Dijadikan Sediaan
Seharusnya 1,5 mg/kapsul sediaan kapsul racikan
ditulis kaplet sebanyak 20 diberikan 2 x
Arkin ✓ ✓ kapsul sehari 1 kapsul
Kaplet 1,5
kaplet/kapsul

Keputusan: Lengkap / Tidak Lengkap

Kajian Farmasetik
Kajian Farmasetik Neripros Dores Arkin
Bentuk sediaan X X ✓
Seharusnya ditulis Seharusnya ditulis Kaplet
tabet kaplet
Kekuatan sediaan ✓ ✓ ✓
1 mg/kapsul 1,5 mg/kapsul 1,5 kaplet/kapsul
Total obat yang dibutuhkan ✓
Dijadikan sediaan kapsul sebanyak 20 kapsul
Jumlah obat ✓
Dijadikan sediaan kapsul sebanyak 20 kapsul
Signatura ✓
Sediaan racikan diberikan 2 x sehari 1 kapsul
Stabilitas obat X
Suhu ruang, jauhkan dari cahaya matahari
Ketersediaan Neripros dipasaran Dores dipasaran Arkine dipasaran
tersedia dalam tersedia dalam tersedia dalam
bentuk sediaan bentuk sediaan tablet bentuk kaplet dengan
tablet dengan dengan kekuatan kekuatan sediaan 2
kekuatan sediaan 1 sediaan 1,5 mg dan mg
mg, 2 mg dan 3 mg. dalam bentuk
Neripros juga sediaan kaplet
tersedia dalam dengan kekuatan
bentuk sediaan sediaan 5 mg
larutan oral dengan
kekuatan sediaan 1
mg/ml
Aturan/ Cara dispensing Sediaan racikan ketiga obat ini dikonsumsi 2 x sehari 1 kapsul
sesudah makan

RESEP 3
Kajian Administratif
Skrinning 1
Asal Usul Resep Keterangan
Dari dokter ✓ dr. H. Zulkarnaen AM, Sp.Kj
Telp dokter ✓ 0721-704192 / 0721-262991
SIP dokter X Tidak ada
Tanda tangan/ paraf dokter ✓ Ada
Tanggal penulisan ✓ 18 November 2020

Skrinning 2
Asal Usul Pasien Keterangan
Nama pasien ✓ Fahmi Fahreja
Umur pasien ✓ 25 tahun
Jenis Kelamin X Tidak ada
 Berat Badan X Tidak ada
Alamat ✓ Teluk Betung

Skrinning 3. Obat-obatan yang diminta

Nama Obat Bentuk Kekuatan Jumlah Dosis Terapi
Sediaan Sediaan
Dores X ✓
Seharusnya 1,5 mg/kaplet
ditulis kaplet ✓ ✓
Neripros X ✓ Dijadikan Sediaan
Seharusnya 1 mg/tablet sediaan kapsul racikan
ditulis tablet sebanyak 15 diberikan 2 x
Arkin ✓ ✓ kapsul sehari 1 kapsul
Kaplet 1,5
kaplet/kapsul

Keputusan: Lengkap / Tidak Lengkap

Kajian Farmasetik
Kajian Farmasetik Dores Neripros Arkin
Bentuk sediaan X X ✓
Seharusnya ditulis Seharusnya ditulis Kaplet
kaplet tablet
Kekuatan sediaan ✓ ✓ ✓
1,5 mg/kapsul 1 mg/kapsul 1,5 kaplet/kapsul
Total obat yang dibutuhkan ✓
Dijadikan sediaan kapsul sebanyak 15 kapsul
Jumlah obat ✓
Dijadikan sediaan kapsul sebanyak 15 kapsul
Signatura ✓
Sediaan racikan diberikan 2 x sehari 1 kapsul
Stabilitas obat X
Suhu ruang, jauhkan dari cahaya matahari
Ketersediaan Dores dipasaran Neripros dipasaran Arkine dipasaran
tersedia dalam tersedia dalam tersedia dalam
bentuk sediaan bentuk sediaan tablet bentuk kaplet dengan
tablet dengan dengan kekuatan kekuatan sediaan 2
kekuatan sediaan sediaan 1 mg, 2 mg mg
1,5 mg dan dalam dan 3 mg. Neripros
bentuk sediaan juga tersedia dalam
kaplet dengan bentuk sediaan
kekuatan sediaan 5 larutan oral dengan
mg kekuatan sediaan 1
mg/ml
Aturan/ Cara dispensing Sediaan racikan ketiga obat ini dikonsumsi 2 x sehari 1 kapsul
sesudah makan
 Dr. Hendra TS, M.Kes, Sp.KK
Resep 1

Kajian Administratif
Skrinning 1
Asal Usul Resep Keterangan
Dari dokter ✓ dr. Hendra. TS, M.Kes, Sp. KK
Telp dokter X Tidak ada
SIP dokter ✓ 446.6.795.09.X.2013
Tanda tangan/ paraf dokter ✓ Ada
Tanggal penulisan ✓ 17 November 2020
Skrinning 2
Asal Usul Pasien Keterangan
Nama pasien ✓ Tn. Tri Hadiyono
Umur pasien ✓ 41 Tahun
Jenis Kelamin X Tidak ada
Berat Badan X Tidak ada
Alamat ✓ Nunyai, Rajabasa

Skrinning 3. Obat-obatan yang diminta

Nama Obat Bentuk Kekuatan Jumlah Dosis Terapi
Sediaan Sediaan
Histrine Levo ✓ X ✓ ✓
Tablet Seharusnya 10 tablet 1 x sehari 1
tertulis 5 mg tablet
Methyl ✓ ✓ ✓ ✓
Prednisolon Tablet 8 mg 15 tablet 3 x sehari 1
tablet
Ranitidine ✓ ✓ ✓ ✓
Tablet 150 mg 10 tablet 2 x sehari 1
tablet
Intercon ✓ ✓ ✓ ✓
Cream 10 mg 10 mg 2 x sehari 1
penggunaan
luar (diluka)
Futaderm ✓ ✓ ✓ ✓
Cream 5 mg 5 mg 2 x sehari 1
penggunaan
luar (diluka)

Keputusan: Lengkap / Tidak Lengkap

 Kajian Farmasetik
Nama Obat Kajian Farmasetik
Bentuk Kekuatan Total Jumlah Signatura Stabilitas Ketersedia Aturan/Cara
Sediaan Sediaan Obat Obat Obat an Dispensing
Histrine ✓ X ✓ ✓ ✓ X Dipasaran Histrine Levo
Levo Tablet 5 mg 10 10 1 x sehari Suhu Histrine tablet
tablet tablet 1 tablet ruang Levo diberikan
jauhkan tersedia dengan
dari dalam aturan pakai
cahaya bentuk 1 kali sehari
matahari tablet 1 tablet
dengan
kekuatan
sediaan 5
mg
Methyl ✓ X ✓ ✓ ✓ X Dipasaran Metilprednis
Prednisolon Tablet 8 mg 15 15 3 x sehari Suhu Metilpred olon tablet
tablet tablet 1 tablet ruang nisolom diberikan
jauhkan yang dengan
dari tersedia aturan pakai
cahaya dalam 3 kali sehari
matahari bentuk 1 tablet setiap
tablet 8 jam
dengan
kekuatan
sediaan
mg, 8 mg
dan 16 mg
Ranitidine ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ X Dipasaran Ranitidine
Tablet 150 mg 10 10 2 x sehari Suhu Ranitidine tablet
tablet tablet 1 tablet ruang yang diberikan
jauhkan tersedia dengan
dari dalam aturan pakai
 cahaya bentuk 2 kali sehari
matahari tablet 1 tablet setiap
dengan
kekuatan
sediaan
150 mg
dengan
kand
SEDIAAN RACIKAN
Intercon ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ X Dipasaran Intercon dan
Cream 10 mg 10 mg 10 mg 2 x sehari Suhu Intercon Futaderm
penggunaa ruang yang diracik
n luar jauhkan tersedia menjadi
(diluka) dari dalam cream dan
cahaya bentuk digunakan 2
matahari cream dan kali sehari
salep untuk
dengan penggunaan
kekuatan luar
sediaan 10
mg. Zat
aktif yang
terkandun
g dalam
intercon
adalah
mometaso
ne furoate
Futaderm ✓ ✓ ✓ ✓ Dipasaran
Cream 5 mg 5 mg 5 mg Futaderm
yang
tersedia
dalam
bentuk
cream
dengan
kekuatan
sediaan 10
mg. Zat
aktif yang
terkandun
g dalam
futaderm
adalah
asam
fusinic
 Resep 2

Kajian Administratif
Skrinning 1
Asal Usul Resep Keterangan
Dari dokter ✓ dr. Hendra TS, M.Kes, Sp. KK
Telp dokter X Tidak ada
SIP dokter X 446.6.795.09.X.2013
Tanda tangan/ paraf dokter ✓ Ada
Tanggal penulisan ✓ 15 Desember 2020

Skrinning 2
Asal Usul Pasien Keterangan
Nama pasien ✓ Dwi Novita
Umur pasien ✓ 43 tahun
 Jenis Kelamin X Tidak ada
Berat Badan X Tidak ada
Alamat ✓ Tj. Senang

Skrinning 3. Obat-obatan yang diminta

Nama Obat Bentuk Kekuatan Jumlah Dosis Terapi
Sediaan Sediaan
Intercon ✓ ✓ ✓
Cream 5 gram Sediaan
Futaderm ✓ ✓ racikan
Cream 5 gram dioleskan pada
✓
Interbi ✓ ✓ daerah kulit
Dijadikan
Cream 15 gram yang luka pada
sediaan cream
malam hari.
Pemakaian
minimal 3
minggu.

Keputusan: Lengkap / Tidak Lengkap

Kajian Farmasetik
Kajian Farmasetik Intercon Futaderm Interbi
Bentuk sediaan ✓ ✓ ✓
Cream Cream Cream
Kekuatan sediaan ✓ ✓ ✓
5 gram 5 gram 15 gram
Total obat yang dibutuhkan ✓
Dijadikan sediaan cream
Jumlah obat ✓
Dijadikan sediaan cream
Signatura ✓
Sediaan racikan dioleskan pada daerah kulit yang luka pada malam
 hari. Pemakaian minimal 3 minggu.
Stabilitas obat X
Suhu ruang, jauhkan dari cahaya matahari
Ketersediaan Dipasaran Intercon Dipasaran Futaderm Dipasaran Futaderm
yang tersedia dalam yang tersedia dalam yang tersedia dalam
bentuk cream dan bentuk cream bentuk cream dengan
salep dengan dengan kekuatan kekuatan sediaan 5
kekuatan sediaan 10 sediaan 10 mg. mg dan 10 mg.
mg.
Aturan/ Cara dispensing Sediaan racikan dioleskan pada daerah kulit yang luka pada malam
hari. Pemakaian minimal 3 minggu.
 RESEP 3

Kajian Administratif
Skrinning 1
Asal Usul Resep Keterangan
Dari dokter ✓ dr. Hendra TS, M.Kes, Sp. KK
Telp dokter X Tidak ada
SIP dokter X 446.6.795.09.X.2013
Tanda tangan/ paraf dokter ✓ Ada
Tanggal penulisan ✓ 17 November 2020

Skrinning 2
Asal Usul Pasien Keterangan
Nama pasien ✓ Tanwir
Umur pasien ✓ 40 tahun
Jenis Kelamin X Tidak ada
 Berat Badan X Tidak ada
Alamat ✓ Pesisir Barat

Skrinning 3. Obat-obatan yang diminta

Nama Obat Bentuk Kekuatan Jumlah Dosis Terapi
Sediaan Sediaan
Intercon ✓ ✓ ✓
Cream 10 gram Sediaan
Futaderm ✓ ✓ racikan
Cream 5 gram dioleskan 2
✓ kali sehari
Dijadikan pada daerah
sediaan cream kulit yang
luka.
Pemakaian
maksimal 2
minggu.

Keputusan: Lengkap / Tidak Lengkap

Kajian Farmasetik
Kajian Farmasetik Intercon Futaderm
Bentuk sediaan ✓ ✓
Cream Cream
Kekuatan sediaan ✓ ✓
10 gram 5 gram
Total obat yang ✓
dibutuhkan Dijadikan sediaan cream
Jumlah obat ✓
Dijadikan sediaan cream
Signatura ✓
Sediaan racikan dioleskan 2 kali sehari pada daerah
kulit yang luka. Pemakaian maksimal 2 minggu.
Stabilitas obat X
Suhu ruang, jauhkan dari cahaya matahari
Ketersediaan Dipasaran Intercon yang Dipasaran Futaderm
tersedia dalam bentuk yang tersedia dalam
cream dan salep dengan bentuk cream dengan
kekuatan sediaan 10 mg. kekuatan sediaan 10 mg.
Aturan/ Cara Sediaan racikan dioleskan 2 kali sehari pada daerah
dispensing kulit yang luka. Pemakaian maksimal 2 minggu.
 RESEP 4

Kajian Administratif
Skrinning 1
Asal Usul Resep Keterangan
Dari dokter ✓ dr. Hendra TS, M, Kes., Sp. KK
Telp dokter ✓ 085379921123
SIP dokter X Tidak ada
Tanda tangan/ paraf dokter ✓ Ada
Tanggal penulisan ✓ 3 November 2020
 Skrinning 2
Asal Usul Pasien Keterangan
Nama pasien ✓ Yeni
Umur pasien X Tidak ada
Jenis Kelamin X Tidak ada
Berat Badan X Tidak ada
Alamat X Tidak ada

Skrinning 3. Obat-obatan yang diminta

Nama Obat Bentuk Kekuatan Jumlah Dosis Terapi
Sediaan Sediaan
Rifampicin X ✓ ✓ ✓
Seharusnya 600 mg 30 kaplet 1 x 1 kaplet
ditulis kaplet sehari
Ofloxacin X ✓ ✓ ✓
Seharusnya 400 mg 30 tablet 1 x 1 tablet
ditulis tablet sehari
Nomika X ✓ ✓ ✓
Seharusnya 100 mg 30 kapsul 1 x 1 kapsul
ditulis kapsul sehari

Keputusan: Lengkap / Tidak Lengkap

Kajian Farmasetik
Kajian Farmasetik Rifampicin Ofloxacin Nomika
Bentuk sediaan X X X
Seharusnya ditulis Seharusnya ditulis Seharusnya ditulis
kaplet tabet kapsul
Kekuatan sediaan ✓ ✓ ✓
600 mg 400 mg 100 mg
Total obat yang dibutuhkan ✓ ✓ ✓
30 kaplet 30 tablet 30 kapsul
Jumlah obat ✓ ✓ ✓
 30 kaplet 30 tablet 30 kapsul
Signatura ✓ ✓ ✓
1 x 1 kaplet sehari 1 x 1 tablet sehari 1 x 1 kapsul sehari
Stabilitas obat X X X
Suhu ruang, Suhu ruang, jauhkan Suhu ruang, jauhkan
jauhkan dari cahaya dari cahaya matahari dari cahaya matahari
matahari
Ketersediaan Rifampicin Ofloxacin dipasaran Nomica dipasaran
dipasaran tersedia tersedia dalam tersedia dalam
dalam bentuk bentuk sediaan tablet bentuk sediaan
sediaan kaplet dengan kekuatan kapsul dengan
dengan kekuatan sediaan 400 mg dan kekuatan sediaan 50
sediaan 450 mg dan 600 mg mg dan 100 mg
600 mg
Aturan/ Cara dispensing Rifampicin Ofloxacin Nomica dikonsumsi
dikonsumsi 1 kali dikonsumsi 1 kali 1 kali sehari 1 kapsul
sehari 1 kaplet sehari 1 kaplet setelah makan
sebelum makan sebelum makan
 RESEP 5

Kajian Administratif
Skrinning 1
Asal Usul Resep Keterangan
Dari dokter ✓ dr. Hendra TS, M, Kes., Sp. KK
Telp dokter ✓ 085379921123
SIP dokter ✓ 446.6.795.09.X.2013
Tanda tangan/ paraf dokter X Tidak Ada
Tanggal penulisan ✓ 18 November 2020

Skrinning 2
Asal Usul Pasien Keterangan
Nama pasien ✓ Yeni Setia Ningsih
Umur pasien ✓ 29 tahun
Jenis Kelamin X Tidak ada
Berat Badan X Tidak ada
Alamat ✓ Nibung, Lampung Timur
 Skrinning 3. Obat-obatan yang diminta
Nama Obat Bentuk Kekuatan Jumlah Dosis Terapi
Sediaan Sediaan
Metil ✓ ✓ ✓ ✓
Prednisolon Tablet 16 mg 20 tablet 1 x 1 tablet
sehari (untuk 2
minggu
pertama)
1 x ½ tablet
tablet sehari
(untuk 2
minggu kedua)
Ranitidine ✓ ✓ ✓ ✓
Tablet 150 mg 15 tablet 1 x 1 tablet
sehari
Cetirizine ✓ ✓ ✓ ✓
Tablet 10 mg 15 tablet 1 x 1 tablet
sehari (bila
gatal)

Keputusan: Lengkap / Tidak Lengkap

Kajian Farmasetik
Kajian Farmasetik Metil Prednisolon Ranitidine Cetirizine
Bentuk sediaan ✓ ✓ ✓
Tablet Tablet Tablet

Kekuatan sediaan ✓ ✓ ✓
16 mg 150 mg 10 mg
Total obat yang dibutuhkan ✓ ✓ ✓
20 tablet 15 tablet 15 tablet
Jumlah obat ✓ ✓ ✓
20 tablet 15 tablet 15 tablet
Signatura ✓ ✓ ✓
1 x 1 tablet sehari 1 x 1 tablet sehari 1 x 1 tablet sehari
(untuk 2 minggu
pertama)
1 x ½ tablet tablet
sehari (untuk 2
minggu kedua)
Stabilitas obat X X X
Suhu ruang, Suhu ruang, jauhkan Suhu ruang, jauhkan
jauhkan dari cahaya dari cahaya matahari dari cahaya matahari
matahari
Ketersediaan Metil prednisolon Ranitidine dipasaran Cetirizine dipasaran
dipasaran tersedia tersedia dalam tersedia dalam
dalam bentuk tablet bentuk sediaan tablet bentuk sediaan tablet
dengan kekuatan dengan kekuatan dengan kekuatan
sediaan 4 mg, 8 mg sediaan 150 mg sediaan 10 mg
dan 16 mg. selain
itu tersedia juga
dalam bentuk vial
dengan kekuatan
sediaan 125 mg.
Aturan/ Cara dispensing Metil prednisolon Ranitidine Cetirizine
dikonsumsi 1 kali dikonsumsi 1 kali dikonsumsi 1 kali
sehari 1 tablet di sehari 1 tablet sehari 1 tablet pada
pagi hari setelah sebelum makan malam hari bila gatal
makan selama 2
minggu pertama
kemudian
dikonsumsi 1 kali ½
tablet di pagi hari
setelah makan
untuk 2 minggu
kedua
 RESEP 6

Kajian Administratif
Skrinning 1
Asal Usul Resep Keterangan
Dari dokter ✓ dr. Hendra TS, M, Kes., Sp. KK
Telp dokter ✓ 085379921123
SIP dokter ✓ 446.6.795.09.X.2013
Tanda tangan/ paraf dokter X Tidak Ada
Tanggal penulisan ✓ 19 November 2020

Skrinning 2
Asal Usul Pasien Keterangan
Nama pasien ✓ Willy Aji
 Umur pasien ✓ 21 tahun
Jenis Kelamin X Tidak ada
Berat Badan X Tidak ada
Alamat ✓ Kemiling, Bukit Permai

Skrinning 3. Obat-obatan yang diminta

Nama Obat Bentuk Kekuatan Jumlah Dosis Terapi
Sediaan Sediaan
Metil ✓ ✓ ✓ ✓
Prednisolon Tablet 16 mg 10 tablet 1 x 1 tablet
sehari (untuk
minggu
pertama)
1 x ½ tablet
tablet sehari
(untuk minggu
kedua)
Ranitidine ✓ ✓ ✓ ✓
Tablet 150 mg 15 tablet 1 x 1 tablet
sehari
Cetirizine ✓ ✓ ✓ ✓
Tablet 10 mg 15 tablet 1 x 1 tablet
sehari

Keputusan: Lengkap / Tidak Lengkap

Kajian Farmasetik
Kajian Farmasetik Metil Prednisolon Ranitidine Cetirizine
Bentuk sediaan ✓ ✓ ✓
Tablet Tablet Tablet

Kekuatan sediaan ✓ ✓ ✓
16 mg 150 mg 10 mg
Total obat yang dibutuhkan ✓ ✓ ✓
 10 tablet 15 tablet 15 tablet
Jumlah obat ✓ ✓ ✓
10 tablet 15 tablet 15 tablet
Signatura ✓ ✓ ✓
1 x 1 tablet sehari 1 x 1 tablet sehari 1 x 1 tablet sehari
(untuk minggu
pertama)
1 x ½ tablet tablet
sehari (untuk
minggu kedua)
Stabilitas obat X X X
Suhu ruang, Suhu ruang, jauhkan Suhu ruang, jauhkan
jauhkan dari cahaya dari cahaya matahari dari cahaya matahari
matahari
Ketersediaan Metil prednisolon Ranitidine dipasaran Cetirizine dipasaran
dipasaran tersedia tersedia dalam tersedia dalam
dalam bentuk tablet bentuk sediaan tablet bentuk sediaan tablet
dengan kekuatan dengan kekuatan dengan kekuatan
sediaan 4 mg, 8 mg sediaan 150 mg sediaan 10 mg
dan 16 mg. selain
itu tersedia juga
dalam bentuk vial
dengan kekuatan
sediaan 125 mg.
Aturan/ Cara dispensing Metil prednisolon Ranitidine Cetirizine
dikonsumsi 1 kali dikonsumsi 1 kali dikonsumsi 1 kali
sehari 1 tablet di sehari 1 tablet sehari 1 tablet pada
pagi hari setelah sebelum makan malam hari
makan selama
minggu pertama
kemudian
dikonsumsi 1 kali ½
tablet di pagi hari
 setelah makan
untuk minggu
kedua

Drg. Elida Syamsu

Resep 1

Kajian Administratif
Skrinning 1
Asal Usul Resep Keterangan
Dari dokter ✓ drg. Ny. Elida Syamsu
Telp dokter ✓ 0721-704192
SIP dokter ✓ 445.6.388.09.VI.2012
Tanda tangan/ paraf dokter ✓ Ada
 Tanggal penulisan ✓ 16 November 2020

Skrinning 2
Asal Usul Pasien Keterangan
Nama pasien ✓ Nisa
Umur pasien ✓ 16 tahun
Jenis Kelamin X Tidak ada
Berat Badan X Tidak ada
Alamat ✓ Untung Suropati

Skrinning 3. Obat-obatan yang diminta

Nama Obat Bentuk Kekuatan Jumlah Dosis Terapi
Sediaan Sediaan
Cataflam-D X ✓ ✓ ✓
Seharusnya 50 mg 10 tablet 1 x 1 tablet
ditulis tabet sehari
Kalmoxilin X ✓ ✓ ✓
Seharusnya 500 mg 10 tablet 3 x 1 tablet
ditulis tablet sehari

Keputusan: Lengkap / Tidak Lengkap

Kajian Farmasetik
Kajian Farmasetik Cataflam-D Kalmoxilin
Bentuk sediaan X X
Tablet Tablet
Kekuatan sediaan ✓ ✓
50 mg 500 mg
Total obat yang dibutuhkan ✓ ✓
10 tablet 10 tablet
Jumlah obat ✓ ✓
 10 tablet 10 tablet
Signatura ✓ ✓
1 x 1 tablet sehari 3 x 1 tablet sehari
Stabilitas obat X X
Suhu ruang, jauhkan dari Suhu ruang, jauhkan dari cahaya
cahaya matahari matahari
Ketersediaan Dipasaran Cataflam-D yang Dipasaran Kalmoxilin yang
tersedia dalam bentuk tablet tersedia dalam bentuk tablet
dengan kekuatan sediaan 25 dengan kekuatan sediaan 500
mg dan 50 mg mg, dalam bentuk sediaan sirup
kering tersedia 125mg/5ml dan
250mg/5ml
Aturan/ Cara dispensing Cataflam-D tablet diberikan Kalmoxilin tablet diberikan
dengan aturan pakai 1 kali dengan aturan pakai 3 kali sehari
sehari 1 tablet setelah makan setiap 8 jam dihabiskan