Surat Pernyataan Peserta

Sehubungan dengan situasi Pandemi Covid-19 dan pelaksanaan Try Out Uji Kompetensi
Apoteker Indonesia (UKAI) ke XIV pada tanggal 12-13 Juni 2021, maka saya yang
bertandatangan dibawah ini:

Nama Peserta : Fella Salinda Putri

Institusi asal : UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
Nomor Peserta : 114503503712
Lokasi Ujian : FKIK UIN Jakarta
Tanggal Ujian : 12 Juni
Sesi : Sesi 1

Dengan ini menyatakan:

1. Bersedia mengikuti try out UKAI dengan sukarela dan tanpa paksaan.
2. Bersedia mengikuti seluruh protokol kesehatan sebelum, selama, dan sesudah try
out UKAI, sebagai bentuk tanggungjawab melindungi diri sediri dan lingkungan
sekitar

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciputat, 3 Juni 2021

Peserta Mengetahui

(Fella Salinda Putri) (M. Indawan)

Peserta Orangtua/ Wali/Suami/ Istri*)

Sehubungan dengan kesulitan akses dan komunikasi sehingga tidak dapat menyertakan
persetujuan/ tandatangan orangtua/ wali/ suami/ istri*), maka;
 Dengan ini menyatakan bertanggungjawab penuh atas keputusan mengikuti UKAI
untuk selanjutnya menjadi bagian dari pernyataan turut mengetahui dari orangtua/
wali/ suami/istri