1

DISPENSING RESEP NON RACIKAN KODE A

NAMA: SULISTIAWATI YUNUS

STB: 15020160031

KLS/KLP: C11C12/3
Bobot Nilai
No Bagian
Maksimal Yg diperoleh
1 Harga Obat 10
Skrining administrasi
2 - Cek list 5
- Alasan 10
Skrining Farmasetik
3 - Cek list 5
- Alasan 10
Skirining Klinis
- Indikasi 5
- Dosis obat 5
4 - Aturan pakai dan lama penggunaan 5
- Reaksi obat yang tidak diinginkan 5
- Kontra indikasi 5
- Interaksi obat 5
5 Informasi Obat 10
6 Etiket Obat 10
7 Salinan /copy resep 10

Dr. A.M. Adam, Sp.KK(K)

Apotek Firdaus
Makassar
Makassar, 6/10/2008
R/ Glibenklamid tab No XX
S½-0–½

R/ Metformin 500 mg No XL
S b dd I

R/ Provital Plus No XX
S I dd I

R/ Cetirizine tab No X
S I dd I (malam)

Pro : A. indirah
Umur :
Alamat :
 2

A. Harga Obat

No Nama Obat Harga beli Pajak 10% Margin 25% Harga Jual

1 Glibenklamid Rp.2.500 Rp.2.250 Rp.1.1875 Rp.6.625

2 Metformin 500 mg Rp 1.500 Rp.1.350 Rp.1.125 Rp.3.397

3 Provital plus kosong Rp.

4 Cetirizine tab Rp. 1000 Rp.900 Rp.750 Rp.2.650

Harga Total

B. Skrining Administrasi

Komponen yang ada Cek

Nama Pasien ADA

Umur Pasien TIDAK ADA

Jenis kelamin Pasien TIDAK ADA

Berat Badan Pasien TIDAK ADA

Nama dokter ADA

Alamat dokter TIDAK ADA

No SIP dokter TIDAK ADA

Alamat pasien TIDAK ADA

No tlp pasien TIDAK ADA

Tanggal penulisan resep ADA

Signature ADA

Paraf dokter TIDAK ADA

Solusi jika tidak lengkap : Sebaiknya jika menulis sebaiknya dilengkapi biar pasien tidak

bigung.
 3

C. Skrining Farmasetik

Kajian Isilah Kesesuaian & alasan

Resep 1

Bentuk sediaan Tablet

Kekuatan sediaan

Resep 2

Bentuk sediaan Tablet Menurut mims, 2017 kekuatan 500 mg

Kekuatan sediaan 500 mg Menurut mims, 2017 kekuatan 10 mg

Resep 3

(sesuai)
Bentuk sediaan Tablet Menurut mims, 2017 bentuk sediannya
tablet salut selaput
Menurut mims, 2017 kekuatannya 10
Kekuatan sediaan -
mg

Resep 4

(sesuai)
Bentuk sediaan Tablet Menurut mims, 2017 bentuk
sediaannya tablet, sirup, tetes
Menurut mims, 2017 kekuatannya
Kekuatan sediaan -
10mg

Solusi jika tidak sesuai : se kiranya jika menulis resep sebaik disertai

keterangnnya-------------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------
 4

D. Skrining Klinis

Indikasi

Nama dagang &

Indikasi Pustaka
generic obat
ISO Vol 51 : 240
Glibenklamid
Diabetes mellitus tipe 2 orang dewasa
(glinadil)

DM tipe 2 (NIDDM) yang kadar gula darahnya ISO Vol 51 : 247

Metformin
tidak terkomtrol dengan diet dan aktifitas fisik
Suplemen makanan yang mengandung ISO Vol 51 : 521
Provial Plus multivitamin, mineral dan asam amino untuk
memelihara kesehatan tubuh
ISO Vol 51 : 72
Pengobatan parenteral rhinitis urtikaria idopatik
Cetirizine
kronis

Dosis obat

Nama dagang/ Dosis obat pada Dosis maksimal

Dosis lazim (pustaka)
generik obat resep (pustaka)
Sekali :- Sekali : 5 mg Sekali :
Glibenklamid
(glinadil) Sehari:- Sehari:- Sehari:

Sekali : 500 mg Sekali : 500 mg Sekali :

Metformin
Sehari: 1000 mg Sehari: Sehari:

Sekali : Sekali : Sekali :

Provial Plus
Sehari: Sehari: Sehari:

Sekali : Sekali : Sekali :

Cetirizine
Sehari: Sehari: Sehari:
 5

Aturan pakai & Lama penggunaan

Resep Nama obat Aturan pakai Lama penggunaan

Glibenklamid
Pagi dan malam hari
Resep 1 20 hari
½ tab
Metformin
Resep 2 2 kali sehari 1 tab 20 hari

Porovital plus
Resep 3 1 kali sehari 1 tab 20 hari

Cetirizine
1 kali sehari 2 tablet
Resep 4 20 hari
pada malam hari

Reaksi obat yang tidak diinginkan

Nama obat Alergi Efek samping Pustaka

Sakit kepala, mual,

Glibenklamid tidak bisa istirahat,
Mims, 2015 : 327
(Glidanil) depresi, agresif,
bigung.

Gangguan GI, rasa

Metformin Mims, 2015 : 325
logam pada lidah

Sakit kepala pusing,

Cetirizine
Reaksi terhadap kulit mengantuk, agitas, Mims, 2015 : 340
(Betarhin)
rasa tidak nyaman GI

Provital plus
 6

Kontra indikasi

Nama obat Kontraindikasi Pustaka

Glibenklamid Koteosidosis, diabetic, gangguan ginjal, hati

Mims, 2015 : 327
(Glidanil) atau adrenokartikal

Hipersensivitas, gagal jantung yang pernah

terjadi atau akan terjadi, gagal hati, Mims, 2017/2018 :
Metformin
ketoasidosis, dibetikum. Kanker kandung 210
kemih

Provital plus

Cetirizine
Laktasin Mims, 2015 : 340
(Betarhin)

Interaksi obat

Nama obat Interaksi Pustaka

Alcohol, beta-bloker, bezafibrate,

Glibenklamid biguanida, kloramfenikol, klorifibrate,
Mims, 2015 : 327
(Glidanil) turunan kumarin, fenfluramin, mikonazol,
meningkatkan aktivitas glidanil

Sulfonylurea, insulin, penyekat beta, ACE,

Metformin Mims, 2325015 : hal
inhibitor, alcohol

Provital plus

Cetirizine
(Betarhin)
 7

E. Informasi Obat

Aturan Pakai obat

Glibenklamid : pagi dan malam hari ½ tab

Metformin : 2 kali sehari 1 tab
Porvita olus : 1 kali sehari 1 tab
Cetirizine : 1 kali sehari 1 tablet pada malam hari

Indikasi obat

Glibenklamid : NIDDM dimana kadar gula darah tidak dapat dikontrol dengan diet
saja
Metformin : Dm tipe 2 (NIDDM) yang kadar gula darahnya tidak terkontrol dengan
diet dan aktivitas fisik
Porvita polus : suplemen makanan yang mengandung multivitamin, mineral dan
asam amino untuk memelihara kesehatan tubuh
Cetirizine : pengobatan perennial rhinitis dan urtikaria idiopatik kronis

Efek samping obat

Penyimpanan

Dan lain-lain
8