KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RESOR KELAS G1
“ PRO JUSTITIA “

LAPORAN POLISI
Nomor : LP-A / 26 / II / 2021 / LANTAS

---Pada hari ini Jumat tanggal 26 bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu sekira Jam 10.00 WIB,
Oleh saya
----------------------------------------------------ANDHAR WICAKSONO ----------------------------------------------
Pangkat BRIGDATAR NO. AK 19.184 yang dipekerjakan pada Kantor Polisi tersebut, telah menerima
berita / pemberitahuan dari Masyarakat Tentang telah terjadinya kecelakaan lalu lintas. -------------------------

01 Hari, tanggal dan jam terjadinya Jum’at, tanggal 26 Februari 2021, sekira jam 10.00 WIB.
kecelakaan lantas

02 Nama tempat kecelakaan lalu lintas Jalan Lempongsari 1, Gajahmungkur, Kota Besar
Semarang. --------------------------------------------------------

03 POKOK-POKOK KEJADIAN
a. Tabrakan antara a. Tabrakan antara satu unit mobil Fortuner warna Putih
dengan nomor polisi H 2781 CG dan satu unit mobil
Yaris warna Merah nomor polisi H 1280 GC. ----------
b. Kendaraan Slip/lepas b. Kendaraan mobil Fortuner lepas kendali saat
kendaraan dsb menghindari mobil Yaris yang tiba-tiba belok ke arah
lajur satu arah yang ada di TKP dan mengerem
sekuat mungkin tetapi tetap menabrak mobil Yaris
karena mobil fortuner melaju dengan kecepatan
tinggi. ---------------------------------------------------------
c. Jenis kendaraan yang terlibat c. Jenis kendaraan yang terlibat adalah dua unit mobil
jenis Minibus. -----------------------------------------------
d. Korban d. Kedua pengemudi di kendaraan Fortuner dan
kendaraan Yaris Mengalami Luka sedang. -------------
04 Identitas pengemudi (nama,umur,jenis a. Pelaku : -------------------------------------------------------
kelamin, pekerjaan, alamat, memiliki Nama : Rafi Umur : 32 Tahun Jenis kelamin : Laki-
SIM dsb) laki Pekerjaan : Dosen Alamat : Jl Muria No 8
Gajahmungkur, Semarang. --------------------------------
b. Korban : ------------------------------------------------------
Nama : Gilang Umur :27 Tahun Jenis kelamin : Laki-
laki Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Jl Lempongsari
Bar. IV No 23 Gajahmungkur, Semarang. --------------

05 Keadaan jasmani dan rohani - Pengemudi Mobil Fortuner warna Putih H 2781 CG.-----
pengemudi / penumpang dsb setelah Nama : Gilang Umur :27 Tahun Jenis kelamin : Laki-laki
kecelakaan Pekerjaan : Wwiraswasta Alamat : Jl Lempongsari Bar.
IV No 23 Gajahmungkur, Semarang ------------------------
 Mengalami Luka Sedang.------------------------------------
- Pengemudi Mobil Yaris warna Merah H 1280 GC-------
Nama : Rafi Umur : 32 Tahun Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Dosen Alamat : Jl Muria No 8
Gajahmungkur, Semarang. -----------------------------------
Mengalami Luka Sedang.------------------------------------
06 Keadaan cuaca, jalan dsb Jalan Lurus, beraspal baik, cuaca cerah, jalan dalam
kondisir kering, datar, dan tidak berlubang.------------------
07 Gambar Posisi Kendaraan di TKP

08 Identitas kendaraan yang terlibat a. Jenis : Minibus, Merk : Fortuner, Nomor polisi : H
(STNK, STCK, STUK, dsb) 2781 CG, Warna : Putih. ----------------------------------
b. Jenis : Minibus, Merk, Toyota Yaris , Nomor polisi :
H 1280 GC, Warna : Merah. ------------------------------
09 Identitas Saksi ( Nama, Umur, Jenis a. Nama : Gideon Umur : 47 Tahun Jenis Kelamin :
Kelamin, Pekerjaan, Alamat ) Laki-laki Pekerjaan : Penjual Asongan Alamat : Jl.
Lempongsari 1 No. 13 Gajahmungkur, Semarang. ----
b. Nama : Clarissa Umur : 21 tahun Jenis Kelamin :
Perempuan Pekerjaan : Mahasiswa Alamat : Jl.
Lempongsari II No. 7 Gajahmungkur, Semarang. -----
10 Akibat tabrakan - Pengemudi Mobil Fortuner warna Putih H 2781 CG.-----
- korban Nama : Gilang Umur :27 Tahun Jenis kelamin : Laki-laki
manusia(nama,umur,jenis Pekerjaan : WIRASWASTA Alamat : Jl Lempongsari
kelamin,pekerjaan,alamat) Bar. IV No 23 Gajahmungkur, Semarang...-----------------
Mengalami Luka Sedang.------------------------------------
- Pengemudi Mobil Yaris warna Merah H 1280 GC -------
Nama : Rafi Umur : 32 Tahun Jenis kelamin : Laki-laki
- Mati,luka Ringan,dsb Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Jl Muria No 8
Gajahmungkur, Semarang. -----------------------------------
Mengalami Luka Sedang.------------------------------------

11 Kerusakan benda atau material - Kendaraan Mobil Toyota Fortuner warna Putih H 2781
CG. Mengalami Rusak Sedang.-----------------------------
- Kendaraan Mobil Toyota Yaris warna Merah DK 1313
BF. Mengalami Rusak Sedang.-----------------------------
12 Kerugian dinilai dengan uang Rp. 150.000.000 ( seratus lima puluh juta rupiah ).--------

13 Keterangan singkat asal mula ----- Pada hari Jum’at Tanggal 26 Bulan Februari Tahun
terjadinya kecelakaan lalu lintas 2021 Sekira pukul 10.00 WIB di Jalan Lempongsari 1,
Telah terjadi kecelakaan lalu lintas antara Kendaraan
Mobil Fortuner warna Putih H 2781 CG dengan
Kendaraan Mobil Toyota Yaris warna Merah H 1280
GC. Kecelakaan lalu lintas berawal dari pengemudi
kendaraan Yaris yang secara tiba tiba berbelok ke lajur
satu arah yang dilewati mobil Fortuner karena lalai pada
saat berkendara dengan melakukan kegiatan lain yaitu
memainkan handphonenya karena ada telpon masuk
yang membuat pengendara tidak fokus melihat jalan
tanpa melihat situasi jalanan pada saat itu. Sementara
Mobil fortuner dari jalan satu arah melaju dengan
kecepatan tinggi dan melihat kendaraan Yaris secara
tiba-tiba memasuki lajur 1 arah lalu kendaraan fortuner
berusaha mengerem tetapi tetap terjadi tabrakan yang
cukup parah antara kendaraan Fortuner dan Yaris
tersebut.----------------------------------------------------------

14 Kesimpulan sementara a. Pengemudi kendaraan Yaris dianggap lalai dalam

berkendara dan menyebabkan terjadinya kecelakaan
lalu lintas sehingga pengemudi yang bersangkutan
ditetapkan sebagai tersangka. -----------------------------
b. Perkara dilimpahkan kepada petugas fungsi reserse
untuk ditindak lanjuti sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku. -----------------------------------
15 Barang bukti yang disita - 1 ( Satu ) Unit Kendaraan Mobil Toyota Fortuner warna
Putih H 2781 CG.-----------------------------------------------
- 1 ( Satu ) Unit Kendaraan Mobil Toyota Yaris warna
Merah H 1280 GC.---------------------------------------------
- Handphone di kendaraan Yaris.-------------------------------
 16 Orang yang di tangkap atau di tahan Untuk sementara pengemudi mobil Yaris ditetapkan
sebagai tersangka namun, masih dalam perawatan rumah
sakit sehingga belum dapat dilakukan penangkapan
dan/atau penahanan. --------------------------------------------

----- Demikianlah Laporan Polisi ini dibuat dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan,
kemudian ditutup dan ditanda tangani pada hari , tanggal , bulan dan tahun tersebut di atas di Semarang.-----

Mengetahui,
a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR KELAS G1 Yang Membuat Laporan
KASAT LANTAS
SELAKU PENYIDIK

ANDHAR WICAKSONO ANDI AWALUDIN ARHAM PUTRA D.R

BRIGDATAR NO. AK 19.184 BRIGDATAR NO. AK 19.208