FORM SKRINING GIZI PASIEN ANAK

Nama / No. RM :
Tanggal Lahir :
Tanggal Skrining :
Ruang Perawatan :
NO PARAMETER SKOR
1. Apakah pasien tampak kurus? Tidak ( 0 ) Ya ( 1 )
2. Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan terakhir?
 Berdasarkan penilaian obyektif data BB bila ada atau penilaian
Tidak ( 0 ) Ya ( 1 )
subyektif orang tua pasien
 Untuk bayi < 1 Th berat badan tidak naik selama 3 bulan terakhir
3. Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi tersebut?
 Diare ≥ 5 kali/hari dan/atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu
Tidak ( 0 ) Ya ( 1 )
terakhir
 Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien
Tidak ( 0 ) Ya ( 3 )
beresiko mengalami malnutrisi?
TOTAL SKOR

KESIMPULAN :
Total score < 3 : dilakukan asuhan gizi diet umum (standar makanan umum RS)
Total score ≥ 3 : dilakukan asuhan gizi diet khusus (standar makanan umum RS)

FORM SKRINING GIZI DEWASA

Nama / No. RM :
Tanggal Lahir :
Tanggal Skrining :
Ruang Perawatan :
NO PARAMETER SKOR
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak di inginkan dalam
6 bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan BB
b. Tidak yakin/tidak tahu/baju terasa lebih longgar
c. Jika Ya, berapa penurunan BB tersebut
Tidak ( 0 )
 1 – 5 kg
 6 – 10 kg
 11 – 15 kg
 > 15 kg
 Tidak tahu berapa kg penurunannya
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ?
a. Tidak Tidak ( 0 )
b. Ya
3. Pasien dengan diagnose khusus/kondisi khusus
{DM/kemoterapi/hemodialisa/geriatri/imunitas menurun/lain-lain Tidak ( 0 )
sebutkan ……………………………. }
TOTAL SKOR

KESIMPULAN :
Total score < 3 : dilakukan asuhan gizi diet umum (standar makanan umum RS)
Total score ≥ 3 : dilakukan asuhan gizi diet khusus (standar makanan umum RS)