I. Identitas Penderita
Nama : Tn. Tarmizi
Tanggal lahir/ umur :07 Januari 1996/17 tahun
Alamat : Jln. Medan-banda Aceh, Putoh Sa, Kec. Bidari.
Aceh Timur
Agama : Islam
Suku : Aceh
CM : 93-50-31
Jaminan : JKA
Tanggal masuk : 16 Januari 2013
Tanggal pemeriksaan :26 Januari 2013
Nama orang tua
Ayah : Tn. AW Ibu : Ny. N
Umur : 40 thn Umur : 35 thn
1
IV. Riwayat Tumbuh Kembang
Umur Riwayat pemberian Riwayat tumbuh
makan kembang
0-3 Bulan Asi +pisang Mengangkat kepala
4-6 Bulan Asi +pisang Tengkurap
7-9 Bulan Nasi lembek, telur, air teh Duduk
10-12 Bulan Nasi biasa Berdiri dan berjalan
V. Riwayat Imunisasi
Lengkap
2. Keluhan Tambahan :
Batuk, demam, nyeri sendi
2
6. Riwayat Pemakaian Obat :
Paracetamol
Pemeriksaan Fisik
- Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, lemah
- Kesadaran : compos mentis
-TD :100/70 mmHg
- Nadi : 120 x/menit
- Pernafasan : 40 x/menit
- Suhu : 36,9oC
- Keadaan Gizi : Kesan Overweight
Kulit
Warna : Sawo Matang
Turgor : Cepat Kembali
Parut Cacar : (-)
Cyanosis : (+)
Icterus : (-)
Oedema : Pretibia sinistra
Anemia : (+)
Kepala
Rambut : Hitam, sukar dicabut
Wajah : Simetris, oedema (+), deformitas (-)
Mata : Conjunctiva pucat ( +/+ ), ikterik (-/- ), sekret (-/- ), refleks cahaya (+/
), Pupil isokor bulat 3 mm/3 mm
+
3
Leher
Inspeksi : Simetris, retraksi (+)
Palpasi : TVJ R-2 cmH2O, Pembesaran KGB ( - )
Thorax
Inspeksi
- Statis : Simetris, cardic bulging ( - ), bentuk normochest
- Dinamis : Pernafasan thoracoabdominal, retraksi suprasternal ( + )
retraksi intercostal ( - ), retraksi epigastrium ( + )
Paru
Inspeksi : Simetris statis, dinamis
Palpasi : Kanan Kiri
Depan Fremitus Fremitus
Belakang Fremitus Fremitus
Perkusi
Depan redup redup
Belakang redup redup
Auskultasi
Depan vesikuler vesikuler
Belakang vesikuler vesikuler
Terdengar suara ronki di bagian bawah paru(+/+)
Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus Cordis teraba, thrill ( + )
Perkusi : Batas-batas jantung
Atas : Sela iga II
Kiri : dua jari medial linea mid-clavicula
Kanan : linea parasternal kanan
Auskultasi : BJ I > BJ II , desah pansistolik intercostae 4-5 linea
midclavicula sinistra.
Abdomen
Inspeksi : Simetris, distensi ( +), vena kolateral ( - )
Palpasi : Nyeri Tekan ( - ), defans muscular ( - )
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ginjal : Ballotement tidak teraba
Perkusi : Timpani, shifting dullness (+), Undulasi (+)
Auskultasi : Peristaltik (+) N
4
Genetalia : Tidak diperiksa
Anus : Tidak diperiksa
Tulang Belakang : Simetris
Kelenjar Limfe : Pembesaran KGB ( - )
Ekstremitas : Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Sianosis - - - -
Oedema - - - -
a. Anamnesis
1. Keluhan Utama :
Sesak napas
2. Keluhan Tambahan :
Batuk, demam, nyeri sendi
5
Kegiatan sehari-hari pasien adalah sebagai pelajar, pasien duduk bangku
SMA, keluhan sakit mulai dirasakan pasien pada saat ini, pasien tinggal di
asrama karena merupakan santri dari pesantren di daerah aceh timur.
Pasien mempunyai riwayat merokok mulai dari kelas 1 SMP, dalam 1 hari
terkadang 3 batang rokok yang di hisap.
Kulit
Warna : Sawo Matang
Turgor : Cepat Kembali
Parut Cacar : (-)
Cyanosis : (+)
Icterus : (-)
Oedema : (+)
Anemia : (-)
Kepala
Rambut : Hitam, sukar dicabut
Wajah : Simetris, oedema (+), deformitas (-)
Mata : Conjunctiva pucat ( -/- ), ikterik (-/- ), sekret (-/- ), refleks cahaya
(+/+), Pupil isokor bulat 3 mm/3 mm
Telinga : Serumen (-/-)
Hidung : Sekret (-/-)
Mulut :
- Bibir : Bibir kering ( - ), mukosa kering (-), sianosis ( - ).
- Lidah : Tremor (-), beslag ( - ), hiperemis ( - ).
- Tonsil : Hiperemis (-/- ) T1 – T1,
Leher
Inspeksi : Simetris, retraksi ( - )
6
Palpasi : TVJ R-2 cmH2O, Pembesaran KGB ( - )
Thorax
Inspeksi
- Statis : Simetris, cardic bulging ( - ), bentuk normochest
- Dinamis : Pernafasan thoracoabdominal, retraksi suprasternal ( - )
retraksi intercostal ( - ), retraksi epigastrium ( + )
Paru
Inspeksi : Simetris statis, dinamis
Palpasi : Kanan Kiri
Depan Fremitus Fremitus
Belakang Fremitus Fremitus
Perkusi
Depan redup redup
Belakang redup redup
Auskultasi
Depan vesikuler vesikuler
Belakang vesikuler vesikuler
Terdengar suara ronki pada bagian bawah paru (+/+)
Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus Cordis teraba, thrill ( + )
Perkusi : Batas-batas jantung
Atas : Sela iga II
Kiri : dua jari medial linea mid-clavicularir
Kanan : linea parasternal kanan
Auskultasi : BJ I > BJ II , reguler, desah pansistolik interkostal 4-5
linea midclavicula sinistra
Abdomen
Inspeksi : Simetris, distensi ( +), vena kolateral ( - )
Palpasi : Nyeri Tekan ( - ), defans muscular ( - )
Hepar: tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ginjal : Ballotement tidak teraba
Perkusi : Timpani, shifting dullness (+), undulasi (+)
Auskultasi : Peristaltik normal
7
RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan darah ; Darah Lengkap, ASTO, CRP.
2. Foto thoraks AP/Lat
3. Elektrokardiography
4. Echocardiography
5. Kultur darah
6. Konsul div. Kardio anak
7. CT-Scan Thorax
8. CT-Scan Abdomen
9. Mantoux Test
10. Konsul bedah Thorax
8
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium Darah
9
2. Kultur darah
Hasil kultur darah ( 29 Januari 2013)
Terisolasi bakteri pathogen Psedomonas sp
Kesan :negatif
10
4. Foto thoraks PA
Hasil pemeriksaan foto thorak PA (18 Januari 2013)
Kesan :
- Cor : tampak membesar ke kanan dan ke kiri
- Pulmo : tak tampak infiltrate/nodul
Sinus phrenicus kanan tertutup perselubungan, kiri posterior tajam,
retrosternal dan retrocardia space tertutup perselubungan
Kesimpulan : mengesankan gambaran pericardium efusi, efusi pleura kanan
(21 januari 2013)
11
Kesan :
- Membesar ke kiri dan ke kanan
- Pulmo normal
- Sinus costophrenicus kanan tajam dan kiri tumpul
- WSD di hemithorax dextra dan sinistra
- Kesimpulan: cardiomegali DD, efusi pericardial, efusi pleura sinistra
12
5. CT-Scan Thorax-Abdomen tanpa kontras (18/01/2013)
Kesan:
- Lobus inferior paru kanan/kiri kolaps
13
- Trachea, main bronchus kanan/kiri normal
- Jantung membesar dengan efusi pericard yang banyak
- Organ intra abdomen dalam batas normal, Asites (+)
- Kesimpulan: pericardial effusion yang banyak
6. CT-Scan Thorax (28 Januari 2013)
14
Kesan :
- Lobus inferior paru dextra kollaps dengan infiltrat di sekitarnya
- Main bronchus normal
15
- Carina trachealis normal
- Tampak gambaran massa di mediastinum anterior superior yang
mendesak pembuluh darah ke posterior
- Jantung membesar dengan efusi pericardial yang banyak serta
terpasang kateter
- Tak tampak penebalan pleura
- Tak tampak jelas pembesaran kelenjar
- Organ di dalam cavum abdomen dalam batas normal
- Pada pemberian kontras tampak kontras enhancement abnormal di
daerah massa
- Kesimpulan: pericardial effusi yang banyak dengan massa di
mediastinum superior anterior serta pleura effusi dextra
6. USG abdomen (18 Januari 2013)
16
Tampak intensitas echo cairan di dalam kavum pleura kanan
Kesimpulan: efusi pleura kanan
USG ginjal dan buli-buli:
Ren dextra:ukuran normal, tak tampak batu, sistem pelvicalyceal normal
Ren sinistra: ukuran normal, tak tampak batu, dinding tak tebal, tampak
fluid collection di perivesica
Kesimpulan: fluid collection di perivesica
5. Echocardiography
Hasil pemeriksaan EKG (23 Januari 2013)
17
(22 januari 2013)
Sediaan apus yang telah di sentrifuse tampak sebaran sel-sel PMN yang
dominan, makrofag, limfosit dan sel mesothel. Latar belakang smear massa
amorf eosinofilik. Tidak dijumpai keganasan pada sediaan ini. Kesimpulan
suatu proses radang akut.
DIFERENSIAL DIAGNOSA
Efusi pericard+efusi pleura dd. Pericarditis
Tumor mediastinum
DIAGNOSA SEMENTARA/DIAGNOSA KERJA
Efusi pericard+efusi pleura e.c tumor mediastinum
TERAPI
Non farmakologis
1. Bedrest
2. IVFD D5% NaCl 0,45% 20 gtt/i
3. O2 3L/i nasal kanul
18
Farmakologis
1. Furosemide 2x40mg
2. Spironolacton 3x25mg
3. Tramadol 1 amp/8 jam
4. Novalgin 500 mg(k/p)
5. Inj levofloxacin 500 mg/12 jam
PROGNOSIS
19
19 s.d 22 Pemeriksaan fisik :
Januari -2013 Kepala : normosephal
Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-)
T/H/M : dbn
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorak : simetris, sonor (+/+), ves (+/+), wh (-/-), rh (-/-)
Abdomen : simetris, soepel, H/L tidak teraba, NT (-),
peristaltic (+)
ekstremitas : udem (-), pucat (+)
Th/ - 02 2L/i
- IVFD Dex 5%,NaCl 0,45% 19cc/jam
- Inj meropenem 1 gr/12 jam
- Inj tramadol 1 amp/12 jam
- Diet MB 2000 kkal +protein
P/ cek elektrolit
ekhokardiography
susul hasil sitologi PA, BTA
20
Thorak : simetris, sonor (+/+), ves (+/+), wh (-/-), rh (-/-)
Abdomen : simetris, soepel, H/L tidak teraba, NT (-),
peristaltic (+)
ekstremitas : udem (-), pucat (+)
21
A/ efusi pleura + efusi pericard e.c tumor mediastinum
22
kanan dan kiri meningkat tinggi maka gejala bendungan paru seperti batuk,
dispneu on effort dan orthopneu akan timbul.
Kondisi ini sudah sesuai dengan pasien yang datang kerumah sakit dengan
keluhan sesak napas berat yang timbul secara perlahan-lahan. Gejala yang
ditemukan adalah perasaan cepat lelah, sesak napas bila beraktivitas, edema
(pembengkakan) di perut.. Selain itu pasien juga mengeluhkan gejala seperti batuk
pada awal penyakit yaitu batuk berdahak. Sejalan dengan perjalan penyakit pasien
juga mengeluhkan demam, nyeri sendi terutama di pergelangan kaki dan tangan,
dengan penurunan nafsu makan. Pada pemeriksaan fisik juga ditemukan adanya
udem pada wajah, fremitus suara dari pemeriksaan paru menurun, terdengan
redup dari hasil perkusi pada paru dan dari hasil pemeriksaan auskultasi terdengar
suara napas tambahan seperti ronki. Perut terlihat membesar dan dari hasil
pemeriksaan asites (+). Hal ini sesuai dengan alur perjalanan penyakit efusi
pericard yang diterlihat di gambaran di atas.
23
24