LAPORAN KEGIATAN HOME VISIT

PASIEN 1

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Umur : 47 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Aceh
Pekerjaan : Supir
Alamat : Jl. Kenari Ds. Lampulo, B. Aceh
TB : 170 cm
BB : 70 kg
BMI/Status Gizi : 24,4 / Normoweight
Tanggal Pemeriksaan : 23 Februari 2013

II. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama : Sakit kepala

b. Keluhan Tambahan : Jantung berdebar, Mata kabur

c. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan sakit kepala. Sakit kepala ini sudah
dirasakan oleh pasien selama 8 tahun terakhir. Dimana sakit kepala ini
bersifat hilang timbul. Sakit kepala ini timbul tidak ada waktu yang
khusus, dapat terjadi pada pagi, siang, sore ataupun malam hari. Sakit
kepala dirasakan pada kepala bagian punvak kepala, terasa seperti
berdenyut-denyut. Bila sakit kepala ini kambuh, pasien beristirahat guna
untuk meringankan nyeri tersebut, terkadang sakit kepala menjalar sampai
ke bagian belakang kepala. Selain itu, pasien juga mengaku jantung sering

2
berdebar, sejak 6 tahun terakhir, hal ini cenderung terjadi beriringan
dengan sakit kepalanya.
Mata kabur sebelah kanan juga dikeluhkan oleh pasien dan mata
kiri juga terasa kabur, namun mata kiri hanya mampu melihat/mengenali
lambaian tangan.
d. Riwayat Penggunaan obat
Awalnya pasien minum obat anti hipertensi, namun dalam lebih
dari 5 tahun terakhir ini ia tidak minum lagi.
e. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien telah mengalami Hipertensi sejak 8 tahun yang lalu,
dimana tekanan darah tertinggi mencapai 220/120 mmHg. Namun hanya
dalam lebih dari 5 tahunterakhir pasien rutin minum obat. Riwayat
Diabates Mellitus disangkal oleh pasien.
f. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan bahwa ayah pasien juga mengalami hipertensi.
Family genogram

= pasien laki-laki penderita hipertensi

= wanita normal

= laki-laki

3
 g. Riwayat Kebiasaan Sosial
Pasien suka mengonsumsi makanan yang asin, berlemak dan jarang
berolahraga. Pasien juga suka mengonsumsi kopi dan pasien juga
merokok.
h. Faktor Resiko Yang Tidak Dapat Dimodifikasi
- Keturunan
- Usia > 40 tahun
i. Faktor Resiko Yang Dapat Dimodifikasi
- Gaya hidup
- Makan makanang mengandung garam yang tinggi
- Merokok
- Suka minum kopi
III. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Present
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 160/110 mmHg
Frekuensi Jantung : 92x/menit, reguler
Frekuensi Nafas : 20x/menit
Temperatur : 36,0 0C (aksila)
b. Status General
Kulit
Warna : Sawo matang
Turgor : cepat kembali
Ikterus : (-)
Anemia : (-)
Sianosis : (-)
Oedema : (-)
Kepala
Bentuk : Kesan Normocepali
Rambut : Tersebar rata, Sukar dicabut, Berwarna hitam.
Mata : Cekung (-), Reflek cahaya (+/+), Sklera ikterik (-/-),

4
 Conj.palpebra inf pucat (-/-)
Telinga : Sekret (-/-), Perdarahan (-/-)
Hidung : Sekret (-/-), Perdarahan (-/-), NCH (-/-)
Mulut
Bibir : Pucat (-), Sianosis (-)
Gigi Geligi : Karies (-)
Lidah : Beslag (-), Tremor (-)
Mukosa : Basah (+)
Tenggorokan : Tonsil dalam batas normal
Faring : Hiperemis (-)
Leher
Bentuk : Kesan simetris
Kel. Getah Bening : Kesan simetris, Pembesaran (-)
Peningkatan TVJ : R+2 cmH2O
Axilla : Pembesaran KGB (-)
Thorax
Thorax depan
1. Inspeksi
Bentuk dan Gerak : Normochest, pergerakan simetris
Tipe Pernafasan : Abdomino-torakal
Retraksi : (-)
2. Palpasi
Stem Fremitus Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Normal Normal
Lap. Paru tengah Normal Normal
Lap. Paru bawah Normal Normal

3. Perkusi
Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Sonor Sonor
Lap. Paru tengah Sonor Sonor
Lap. Paru bawah Sonor Sonor

4. Auskultasi
Suara Pokok Paru kanan Paru kiri

5
 Lap. Paru atas Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru tengah Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru bawah Vesikuler Vesikuler
Suara Tambahan Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Lap. Paru tengah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Lap. Paru bawah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Thoraks Belakang
1. Inspeksi
Bentuk dan Gerak : Normochest, pergerakan simetris
Tipe pernafasan : Abdomino-Thoracal
Retraksi : (-)
2. Palpasi
Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Normal Normal
Lap. Paru tengah Normal Normal
Lap. Paru bawah Normal Normal

3. Perkusi
Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Sonor Sonor
Lap. Paru tengah Sonor Sonor
Lap. Paru bawah Sonor Sonor

4. Auskultasi
Suara pokok Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru tengah Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru bawah Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Lap. Paru tengah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Lap. Paru bawah Rh basah (-), Rh basah (-),
Wh (-) Wh (-)

Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat di ICS V
Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS V 2 jari lateral LMCS
Perkusi : Batas jantung atas: di ICS III
Batas jantung kanan: di LPSD

6
 Batas jantung kiri: di ICS V 2 jari medial LMCS
Auskultasi : BJ I > BJ II, reguler, bising (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Kesan simetris, Distensi (-)
Palpasi : Soepel (+), Nyeri tekan (-)
Hepatomegali (-)
Perkusi : Tympani (+), Asites (-)
Auskultasi : Peristaltik usus (N)
Genetalia : tidak dilakukan pemeriksaan
Anus : tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas
Ekstremitas Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Sianotik - - - -
Edema - - - -
Ikterik - - - -
Gerakan Aktif Aktif Aktif Aktif
Tonus otot Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus
Sensibilitas N N N N
Atrofi otot - - - -
V. DIAGNOSIS
Hipertensi stage II
VI. PENATALAKSANAAN
NON FARMAKOTERAPI
 Modifikasi gaya hidup dengan :
- Olahraga yang teratur 4-7x/minggu selama 30 menit seperti
berjalan, bersepeda dan berenang.
- Menurunkan berat badan dengan target BMI 18,5-24,9
- Makan makanan yang sehat dan mengurangi asupan garam,
seperti makan buah segar, sayur-sayuran.
- Hindari merokok
 Tidak Stres
FARMAKOTERAPI
 Amlodipine tablet 1x 5 mg (malam hari)
 Captopril 3x25 mg

7
 VII. PENCEGAHAN
- Mengikuti anjuran terapi modifikasi gaya hidup seperti
Olahraga yang teratur 4-7x/minggu selama 30 menit seperti
berjalan, bersepeda dan berenang, Makan makanan yang sehat
dan mengurangi asupan garam serta lemak, seperti makan buah
segar, sayur-sayuran dan berhenti merokok dan tidak stres
- Melakukan kunjungan rutin ke puskesmas minimal 1 kali seminggu
untuk kontrol tekanan darah.
- Minum obat yang teratur dan tidak menghentikan obat begitu saja
tanpa disetujui oleh dokter.
- Sebaiknya dilakukan pemeriksaan penunjang lainnya untuk melihat
kerusakan organ target seperti pemeriksaan Urinalisis, Pemeriksaan
kimia darah (elektrolit, kreatinin), Gula darah puasa, Pemeriksaan
kolesterol sperti LDL (Low Density Lipoprotein), HDL (High
Density Lipoprotein), trigliserida dan Pemeriksaan EKG.

VIII. ANJURAN UNTUK KELUARGA

- Karena keluarga memiliki risiko untuk terjadinya hipertensi
juga, maka diharapkan bagi laki-laki yang merokok untuk
menghentikan merokok.
- Melakukan gaya hidup yang sehat dengan olahraga, menjaga
agar berat badan ideal, diet rendah garam, tidak stres, tidak
minum alkohol.
- Melakukan pemeriksaan rutin tekanan darah di puskesmas
terdekat.
DOKUMENTASI

8
 Banda Aceh, 01 Maret 2013
Dokter pembimbing I Dokter pembimbing II

dr. Putri Nidva Citra dr. Widyawan Syahputra

Nip. 19830610 200212 2 002 Nip. –

Mengetahui

9
Kepala UPTD Puskesmas Lampulo

Hayatun Rahmi, SKM

Nip. 19670730 198803 2 002

10