LAPORAN KEGIATAN HOME VISIT

PASIEN 2

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. N
Umur : 38 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Aceh
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Indra Budiman, Ds. Lampulo
TB : 155 cm
BB : 65 kg
BMI/Status Gizi : 26,6 / Normoweight
Tanggal Pemeriksaan : 23 Februari 2013

II. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama : Mata perih

b. Keluhan Tambahan : Mata terasa gatal dan berair

c. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan mata perih. Mata perih ini dirasakan
dikedua mata yaitu mata kanan dan mata kiri. Keluhan mata perih ini
dirasakan sejak 1 minggu terakhir. Mata perih ini juga diikuti oleh mata
yang memerah. Ketika mata terasa perih ini, pasien mencoba
meredakannya dengan meggosok matanya. Selain itu pasien juga
mengeluhkan mata terasa gatal. Mata yang terasa gatal ini sudah
dikeluhkan selama 1 minggu terakhir, beriringan dengan mata yang terasa
perih. Pasien juga mengeluhkan mata kanan dan kiri terus berair.

2
d. Riwayat Penggunaan obat
Pasien menyangkal pernah mengonsumsi obat-obatan untuk mata
sebelumnya.
e. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan bahwa ia sering mengalami hal ini, dan bila terjadi hal
seperti ini maka pasien akan berobat ke Puskesmas.
f. Riwayat Penyakit Keluarga
Disangkal
Family genogram

= pasien laki-laki penderita hipertensi

= wanita normal

= wanita penderita pterigium grade II

g. Riwayat Kebiasaan Sosial

Pasien merupakan ibu rumah tangga. Namun, ia sering pergi ke
ladang untuk membantu suaminya.

3
III. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Present
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Frekuensi Jantung : 72x/menit, reguler
Frekuensi Nafas : 20x/menit
Temperatur : 36,0 0C (aksila)
b. Status General
Kulit
Warna : Sawo matang
Turgor : cepat kembali
Ikterus : (-)
Anemia : (-)
Sianosis : (-)
Oedema : (-)
Kepala
Bentuk : Kesan Normocepali
Rambut : Tersebar rata, Sukar dicabut, Berwarna hitam.
Mata : Cekung (-), Reflek cahaya (+/+), Sklera ikterik (-/-),
Conj.palpebra inf pucat (-/-)
Telinga : Sekret (-/-), Perdarahan (-/-)
Hidung : Sekret (-/-), Perdarahan (-/-), NCH (-/-)
Mulut
Bibir : Pucat (-), Sianosis (-)
Gigi Geligi : Karies (-)
Lidah : Beslag (-), Tremor (-)
Mukosa : Basah (+)
Tenggorokan : Tonsil dalam batas normal
Faring : Hiperemis (-)
Leher
Bentuk : Kesan simetris

4
 Kel. Getah Bening : Kesan simetris, Pembesaran (-)
Peningkatan TVJ : R+2 cmH2O
Axilla : Pembesaran KGB (-)
Thorax
Thorax depan
1. Inspeksi
Bentuk dan Gerak : Normochest, pergerakan simetris
Tipe Pernafasan : Abdomino-torakal
Retraksi : (-)
2. Palpasi
Stem Fremitus Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Normal Normal
Lap. Paru tengah Normal Normal
Lap. Paru bawah Normal Normal

3. Perkusi
Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Sonor Sonor
Lap. Paru tengah Sonor Sonor
Lap. Paru bawah Sonor Sonor

4. Auskultasi
Suara Pokok Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru tengah Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru bawah Vesikuler Vesikuler
Suara Tambahan Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Lap. Paru tengah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Lap. Paru bawah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Thoraks Belakang
1. Inspeksi
Bentuk dan Gerak : Normochest, pergerakan simetris
Tipe pernafasan : Abdomino-Thoracal
Retraksi : (-)
2. Palpasi
Paru kanan Paru kiri

5
 Lap. Paru atas Normal Normal
Lap. Paru tengah Normal Normal
Lap. Paru bawah Normal Normal

3. Perkusi
Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Sonor Sonor
Lap. Paru tengah Sonor Sonor
Lap. Paru bawah Sonor Sonor

4. Auskultasi
Suara pokok Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru tengah Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru bawah Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Lap. Paru tengah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Lap. Paru bawah Rh basah (-), Rh basah (-),
Wh (-) Wh (-)

Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat di ICS V
Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS V 2 jari lateral LMCS
Perkusi : Batas jantung atas: di ICS III
Batas jantung kanan: di LPSD
Batas jantung kiri: di ICS V 2 jari medial LMCS
Auskultasi : BJ I > BJ II, reguler, bising (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Kesan simetris, Distensi (-)
Palpasi : Soepel (+), Nyeri tekan (-)
Hepatomegali (-)
Perkusi : Tympani (+), Asites (-)
Auskultasi : Peristaltik usus (N)
Genetalia : tidak dilakukan pemeriksaan
Anus : tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas
Ekstremitas Superior Inferior

6
 Sianotik - - - -
Edema - - - -
Ikterik - - - -
Gerakan Aktif Aktif Aktif Aktif
Tonus otot Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus
Sensibilitas N N N N
Atrofi otot - - - -

Status Oftalmologis

Pterigium

PEMERIKSAAN KAMAR TERANG

Pemeriksaan OD OS
1 Kedudukan bolamata
Posisi ortoforia ortoforia
Eksoftalmus (-) (-)
Enoftalmus (-) (-)
2 Supersilia
Alopesia (-) (-)
Sikatriks (-) (-)
3 Palpebrae superior
Hematom (-) (-)
Edema (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Benjolan (-) (-)
Ulkus (-) (-)
Fistel (-) (-)
Hordeolum (-) (-)
Kalazion (-) (-)
Ptosis (-) (-)
4 Palpebrae inferior
Hematom (-) (-)
Edema (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Benjolan (-) (-)
Ulkus (-) (-)
Fistel (-) (-)
Hordeolum (-) (-)
Kalazion (-) (-)

7
5 Margo palpebrae superior et silia
Edema (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Ektropion (-) (-)
Entropion (-) (-)
Sekret (-) (-)
Benjolan (-) (-)
Trikiasis (-) (-)
Madarosis (-) (-)
Ulkus (-) (-)
Fistel (-) (-)
Kalazion (-) (-)
Hordeolum (-) (-)
6 Margo palpebrae inferior et silia
Edema (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Ektropion (-) (-)
Entropion (-) (-)
Sekret (-) (-)
Benjolan (-) (-)
Trikiasis (-) (-)
Madarosis (-) (-)
Ulkus (-) (-)
Fistel (-) (-)
Kalazion (-) (-)
Hordeolum (-) (-)
7 Punctum lakrimalis
Edema (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Benjolan (-) (-)
Fistel (-) (-)
8 Konjungtiva tarsal superior
Edema (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Sekret (-) (-)
Epikantus (-) (-)
9 Konjungtiva tarsalis inferior
Kemosis (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Anemis (-) (-)
Folikel (-) (-)
Papil (-) (-)
Lithiasis (-) (-)
Simblefaron (-) (-)
10 Konjungtiva forniks superior et
inferior

8
 Kemosis (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Anemis (-) (-)
Folikel (-) (-)
Simblefaron (-) (-)
11 Konjungtiva bulbi
Kemosis (-) (-)
Pterigium (+) (+)
Pinguekula (-) (-)
Flikten (-) (-)
Simblefaron (-) (-)
Injeksi konjungtiva (-) (-)
Injeksi siliar (-) (-)
Injeksi episklera (-) (-)
Perdarahan subkonjungtiva (-) (-)
12 Kornea
Kejernihan Jernih Jernih
Edema (-) (-)
Ulkus (-) (-)
Flikten (-) (-)
Macula (-) (-)
Leukoma (-) (-)
Leukoma adherens (-) (-)
Stafiloma (-) (-)
Neovaskularisasi (-) (-)
Pigmen iris (-) (-)
Bekas jahitan (-) (-)
Tes sensibilitas (-) (-)
13 Limbus kornea
Arkus senilis (-) (-)
Bekas jahitan (-) (-)
14 Sklera
Sklera biru (-) (-)
Episkleritis (-) (-)
Skleritis (-) (-)
15 Pergerakan bola mata
Atas baik baik
Bawah baik baik
Temporal baik baik
Temporal atas baik baik
Temporal bawah baik baik
Nasal baik baik
Nasal atas baik baik
Nasal bawah baik baik
Nistagmus (-) (-)
16 Kornea

9
 Kejernihan Jernih Jernih
Nebula (-) (-)
Keratik presipitat (-) (-)
Imbibisio (-) (-)
Infiltrat (-) (-)
17 Kamera Okuli Anterior
Kedalaman normal normal
Kejernihan Jernih Jernih
Flare (-) (-)
Sel (-) (-)
Hipopion (-) (-)
Hifema (-) (-)
18 Iris
Warna coklat tua coklat tua
Gambaran radier jelas Jelas
Eksudat (-) (-)
Atrofi (-) (-)
Sinekia posterior (-) (-)
Sinekia anterior (-) (-)
Sinekia anterior perifer (-) (-)
Iris bombe (-) (-)
Iris tremulans (-) (-)
19 Pupil
Bentuk bulat Bulat
Besar 3 mm 3 mm
Regularitas reguler reguler
Isokoria isokor
Letak sentral sentral
Refleks cahaya langsung (+) (+)
Refleks cahaya tidak (+) (+)
langsung
Seklusio pupil (-) (-)
Oklusi pupil (-) (-)
Leukokoria (-) (-)
21 Lensa
Kejernihan keruh keruh
Shadow test - -
Refleks kaca (+) (+)
Pigmen iris (-) (-)
Luksasi (-) (-)
Subluksasi (-) (-)
Lensa IOL (-) (-)
22 Corpus vitreous
Flare (-) (-)
Sel radang (-) (-)
23 Funduskopi

10
 Refleks fundus (+) (+)
Papil
- warna papil orange orange
- bentuk bulat bulat
- batas tegas tegas
C/D ratio 0,3 0,3
A/V ratio 2/3 2/3
Retina
- warna orange orange
- perdarahan (-) (-)
- eksudat (-) (-)
Makula lutea normal normal

V. DIAGNOSIS
Pterigium grade III
VI. PENATALAKSANAAN
FARMAKOTERAPI
- Dexamethasone 0,5 mg 2x1 tab
- Cetirizine 10 mg 2x1 tab
- Gentamycin drop 3x1 gtt ODS
VII. PENCEGAHAN
- Menghindari cahaya matahari langsung ke mata dengan menggunakan
alat pelindung mata seperti kaca mata, selain itu juga dapat menghindari
mata dari debu dan angin secara langsung

VIII. ANJURAN UNTUK KELUARGA

- Karena keluarga memiliki risiko untuk terjadinya pterigium
juga, maka menjaga mata dari cahaya matahari langsung dan
Melakukan gaya hidup yang sehat.
DOKUMENTASI

11
 Banda Aceh, 01 Maret 2013
Dokter pembimbing I Dokter pembimbing II

12
dr. Putri Nidva Citra dr. Widyawan Syahputra
Nip. 19830610 200212 2 002 Nip. –

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Lampulo

Hayatun Rahmi, SKM

Nip. 19670730 198803 2 002

13