REKAM MEDIK UPTD PUSKESMAS LAMPULO

Nama pasien : Nurzahri Umur : 38 tahun Tanggal : 22 Februari 2013

Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Jl. Indra Budiman, Desa lampulo No CM
Subjektif Objektif
Keluhan utama: Terdapat selaput kemerahan pada Vital sign:
mata kanan dan kiri TD : 120/80 mmHg
Keluhan tambahan: mata berair, terasa gatal dan perih Nadi : 82 x/menit
RPS: Pasien datang dengan keluhan terdapat selaput RR : 18 x/menit
pada mata yang dirasakan sejak 1 bulan terakhir. Selain Suhu : 36,5˚C
itu pasien juga mengeluhkan mata sering berair dan Pemeriksaan fisik:
terasa gatal serta perih yang dialami sejak 3 hari - Mata: Pucat (-/-), Ikterik
terakhir. Pandangan terasa kabur disangkal, pandangan (-/-), hiperemis (+/+),
berkabut disangkal. selaput kemerahan sampai
RPO : Disangkal Penderita ke anak mata.
RPD: Disangkal. pterigium - T/H/M: dalam batas normal
RPK: Disangkal grade III Thorax:
- Pulmo: simetris (+/+)
- Jantung: kesan normal
- Abdomen: simetris, soepel,
Ekstremitas:
- Superior: udem (-/-),
Inferior: udem (-/-)
: 1311
Assesment Planning
Pterigium ODS Terapi:
Grade III - Dexamethasone 0,5 mg 2x1 tab
- Cetirizine 10 mg 2x1 tab
- Gentamycin drop 3x1 gtt ODS
Planning Edukasi
- Penjelasan tentang penyakit dan
pengobatan kepada pasien.
- Menghindari terik mentari
langsung ke mata, yaitu dengan
menggunakan kaca mata.
- Menjelaskan dengan pasien
terhadap pengobatan lanjutan
berupa tindakan operatif.

REKAM MEDIK UPTD PUSKESMAS LAMPULO

1
Nama pasien : Aton Wardah Umur : 35 tahun Tanggal : 22 Februari 2013
Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Desa lampulo No CM : 600
Subjektif Objektif Assesment Planning
Keluhan utama: Lemas Vital sign: Diabetes Terapi:
Keluhan tambahan: Sering BAK, cepat haus, banyak TD : 110/80 mmHg Mellitus Tipe 2 - Metformin 2x850 mg tablet (p.c)
makan Nadi : 80 x/menit - Glibenclamid 5 mg 1x1 tablet
RPS: Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 1 hari RR : 20 x/menit (a.c)
yang lalu. Pasien merupakan pasien kontrol ulang. Suhu : 36,5˚C
Selain itu pasien juga merasakan sering buang air kecil, Pemeriksaan fisik: Planning Edukasi
cepathaus dan banyak makan. Namun setelah - Mata: Pucat (-/-), Ikterik - Penjelasan tentang penyakit dan
mengonsumsi obat-obatan dari puskesmas keluhan ini (-/-), hiperemis (-/-). pengobatan kepada pasien.
berkurang. - T/H/M: dalam batas normal - Diet rendah karbohidrat dan gula
RPD: Diabetes Mellitus Thorax: - Olah raga yang teratur
RPK: Disangkal Penderita - Pulmo: simetris (+/+) - Konsumsi makanan yng sehat
RPO : Glibenklamid, Metformin, Diabetes - Jantung: kesan normal seperti buah-buahan, sayur-
antasida Mellitus - Abdomen: simetris, soepel, sayuran.
Tipe 2 Ekstremitas:
- Superior: udem (-/-),
Inferior: udem (-/-)

REKAM MEDIK UPTD PUSKESMAS LAMPULO

2
Nama pasien : Nurhayati Umur : 62 tahun Tanggal : 22 Februari 2013
Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Lambaro skep No CM : 1495
Subjektif Objektif Assesment Planning
Keluhan utama: sakit kepala Vital sign: Hipertensi Terapi:
Keluhan tambahan: mata berkabut. TD : 150/90 mmHg grade I + - Amlodipine 5 mg 1x1 talet
RPS: Pasien datang dengan keluhan sakit kepala yang Nadi : 82 x/menit katarak matur - Asam Mefenaman 500 mg (k/p)
dialami sejak 1 tahun terakhir, sakit hilang timbul dan RR : 18 x/menit OD
timbul tidak cenderung di pagi, siang atau malam hari. Suhu : 36,5˚C Planning Edukasi
Sakit kepala ini sudah sering dialami oleh pasien Pemeriksaan fisik: - Penjelasan tentang penyakit dan
selama 1 tahun terakhir. Sakit kepala ini bersifat seperti - Mata: Pucat (-/-), Ikterik pengobatan kepada pasien.
ditusuk-tusuk dan terjadi di kepala bagian depan. (-/-), hiperemis (-/-), lensa - Diet rendah lemak dan asin
Selain itu pasien juga mengeluhkan mata kanan keruh (+/+) - Olah raga yang teratur
berkabut. Hal ini sudah dialami sejak 2 tahun terakhir. - T/H/M: dalam batas normal - Konsumsi makanan yng sehat
RPD: katarak, hipertensi Thorax: seperti buah-buahan, sayur-
RPK: Disangkal Penderita - Pulmo: simetris (+/+) sayuran.
Hipertensi - Jantung: kesan normal - Memberikan penjelasan tentang
- Abdomen: simetris, soepel, rujukan untuk tindak lanjut
dan katarak
Ekstremitas: tindakan operatif pada mata
- Superior: udem (-/-), kanan.
Inferior: udem (-/-)

REKAM MEDIK UPTD PUSKESMAS LAMPULO

Nama pasien : Laras Umur : 22 tahun Tanggal : 22 Februari 2013
3
Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Lampriet
Subjektif Objektif
Keluhan utama: Pilek Vital sign:
Keluhan tambahan: batuk, bersin, terdapat dahak TD : 120/80 mmHg
yang mengalir di tenggorokan Nadi : 82 x/menit
RPS: Pasien datang dengan keluhan pilek sejak 3 hari RR : 18 x/menit
yang lalu, selain itu pasien juga mengalami bersin Suhu : 36,5˚C
terutama terjadi di pagi hari. Selain itu pasien juga Pemeriksaan fisik:
mengalami batuk berrdahak. Dahak yang mengalir di - Mata: Pucat (-/-), Ikterik
belakang tenggorokan juga di rasakan oleh pasien (-/-), hiperemis (-/-),
RPD: Rhinitis Alergi (+) Penderita - T/H/M: dbn/ mukosa livid
RPK: Disangkal (+/+), secret (+/+), konkha
Sinusitis
RKS : - hipertrofi/ dbn
RPO : obat batuk, obat alergi. Thorax:
- Pulmo: simetris (+/+)
- Jantung: kesan normal
- Abdomen: simetris, soepel,
Ekstremitas:
- Superior: udem (-/-),
Inferior: udem (-/-)
REKAM MEDIK UPTD PUSKESMAS LAMPULO
Nama pasien : M. Dio Rizky Umur : 12 tahun (BB=58 kg)
No CM : 1498
Assesment Planning
Sinusitis alergi Terapi:
+ Rhinitis - Ciprofloxacin 500 mg 2x1 tablet
Alergi - Methyl prednisolon 4 mg 2x1
- Cetirizine 10 mg 2x1 tablet
- Ambroxol 30 mg 3x1 tablet
Planning Edukasi
- Penjelasan tentang penyakit dan
pengobatan kepada pasien.
- Menghindari pencetus alergi
- Menjelaskan dengan pasien
terhadap pengobatan lanjutan
berupa tindakan operatif.
Tanggal : 22 Februari 2013
4
Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Lambaro skep No CM : 1502/13
Subjektif Objektif Assesment Planning
Keluhan utama: nyeri ulu hati Vital sign: Dyspepsia + Terapi:
Keluhan tambahan: demam, batuk ISPA - Amoxicillin 500 mg 3x1 tablet
RPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati Nadi : 68 x/menit - Lansoprazole 30 mg 2x1 tablet
sejak 3 hari yang lalu. Nyeri ulu hati seperti di tusuk- RR : 18 x/menit (a.c)
tusuk. Pasien juga mengeluh nyeri bila ditekan. Bila Suhu : 36,5˚C - Ranitidine 150 mg 3x1(a.c)
nyeri tersebut ada, pasien hanya istirahat dengan Pemeriksaan fisik: - Ambroxol syrup 3x1 sendok
membungkukkan badan untuk meredakan nyerinya. - Mata: Pucat (-/-), Ikterik makan
Selain itu pasien juga mengalami demam yang (-/-), hiperemis (-/-). - Parasetamol 500 mg 3x1 tablet
dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Batuk juga dirasakan. - T/H/M: dalam batas normal (k/p)
Batuk yang dialami juga berdahak. Dikatakan oleh Thorax:
pasien, bahwa ia telah mendapat perawatan selama 3 - Pulmo: simetris (+/+) Planning Edukasi
hari di unit kesehatan sekolah atas keluhan ini, namun - Jantung: kesan normal - Penjelasan tentang penyakit dan
belum sembuh juga. - Abdomen: simetris, soepel, pengobatan kepada pasien.
RPD: Maag. nyeri tekan pada - Menghindari makanan yang
RPK: Disangkal epigastrium. terlalu pedas.
RPO : obat lambung yang tidak diketahui nama - Ekstremitas: - Apabila makan, harus sesuai
obatnya Superior: udem (-/-), jadwal dan tidak boleh telat
RKS : pasien merupakan siswa yang tinggal di asrama. Inferior: udem (-/-) makan.
Ia mengatakan bahwa ia hanya makan masakan dari
asrama dan sesekali jajan di kaki lima. Pasien juga
mengatakan bahwa ia sering telat makan.

REKAM MEDIK UPTD PUSKESMAS LAMPULO

Nama pasien : Nurafnidar Umur : 33 tahun Tanggal : 22 Februari 2013
Jenis kelamin : Perempuan Alamat :Lambaro skep No CM : 944
5
 Subjektif Objektif
Keluhan utama: BAB cair Vital sign:
Keluhan tambahan: pusing, lemas TD : 120/80 mmHg
RPS: Pasien datang dengan keluhan buang air besar Nadi : 82 x/menit
cair ayng sudah terjadi sejak 1 hari yang lalu. Buang air RR : 18 x/menit
besar dengan konsistensi cair sebanyak 10x/hari dengan Suhu : 36,5˚C
jumlah sekitar ¼ akua gelas. Selain itu pasien juga Pemeriksaan fisik:
mengeluhkan kepala terasa pusing dan lemas. Mual - Mata: Pucat (-/-), Ikterik
juga dikeluhkan oleh pasien. (-/-), hiperemis (-/-).
Pasien merupakan ibu menyusui. - T/H/M: dalam batas normal
RPD: Disangkal. Thorax:
RPK: Disangkal - Pulmo: simetris (+/+)
RPO :- - Jantung: kesan normal
RKS : pasien ibu menyusui. Berdasarkan keterangan - Abdomen: simetris, soepel,
pasien bahwa sesaat sebelum timbul BAB cair,ia Ekstremitas:
makan-makanan yang sangat pedas. - Superior: udem (-/-),
Inferior: udem (-/-)
Assesment Planning
Gastroenteritis Terapi:
akut - Lansoprazole 30 mg 1x1 capsul
- Domperidone 3x1 tablet
- Oralit 1 sachet per kali BAB
Planning Edukasi
- Penjelasan tentang penyakit dan
pengobatan kepada pasien.
- Menghindari makan-makanan
pedas
- Tidak telat makan

REKAM MEDIK UPTD PUSKESMAS LAMPULO

Nama pasien : Putra Rahmatan Umur : 5 tahun (BB=17 kg) Tanggal : 22 Februari 2013
Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Lambaro Skep No CM : 1506
6
 Subjektif Objektif Assesment Planning
Keluhan utama: Demam sejak 2 hari yang lalu Vital sign: Observasi Terapi:
Keluhan tambahan: nafsu makan menurun Nadi : 90 x/menit febris e.c. DD: - Cefadroxyl sirup 2x1½ cth
RPS (alloanamnesis): Pasien datang dengan keluhan RR : 22 x/menit 1. DHF - Parasetamol sirup 3x1½ cth
demam. Demam yang dirasakan oleh pasien sejak 2 Suhu : 37,5˚C 2. Thyphoid - Vitamin C 1x½ tablet
hari yang lalu. Demam bersifat hilang timbul, dimana Pemeriksaan fisik:
kecenderungan untuk meningkat yaitu pada malam hari - Mata: Pucat (-/-), Ikterik Planning Edukasi
dan menurun pada pagi harinya. Tidak disertai dengan (-/-), hiperemis (-/-). - Penjelasan tentang penyakit dan
menggigil dan bila minum obat penurun panas, makan - T/H/M: dalam batas normal pengobatan kepada pasien.
demamnya akan menurun. Selain itu juga dikeluhkan Thorax: - Bila demam masih berlangsung
bahwa nafsu makan pasien menurun. Batuk, pilek - Pulmo: simetris (+/+) untuk dua hari ke depan maka
disangkal. - Jantung: kesan normal pasien bisa segera ke Puskesmas
RPD: Pasien juga pernah mengalami hal yang sama - Abdomen: simetris, soepel, kembali.
pada 1 bulan yang lalu Ekstremitas: - Minum yang cukup dan makan
RPK: Disangkal - Superior: udem (-/-), makanan yang sehat seperti buah-
RPO : Parasetamol Inferior: udem (-/-) buahan dan sayuran.

REKAM MEDIK UPTD PUSKESMAS LAMPULO

Nama pasien : Edi Sapuan Umur : 27 tahun Tanggal : 22 Februari 2013
Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Lambaro Skep No CM : 1506
Subjektif Objektif Assesment Planning

7
Keluhan utama: Batuk Vital sign:
Keluhan tambahan: demam, lemas, sulit menelan. TD : 110/70 mmHg
RPS : Pasien datang dengan keluhan batuk. Keluhan Nadi : 90 x/menit
ini sudah dialami selama 2 hari. Batuk disertai dahak RR : 22 x/menit
dan tidak ada disertai darah. Selain itu pasien juga Suhu : 37,5˚C
mengeluhkan demam. Demam timbul sejak 1 hari yang Pemeriksaan fisik:
lalu. Demam tidak terlalu tinggi, dan timbul tidak - Mata: Pucat (-/-), Ikterik
tergantung waktu dipagi hari, siang atau malam hari. (-/-), hiperemis (-/-).
Bila minum obat penurun panas maka demam akan - T/H/M: dbn/ faring
turun. Selain itu pasien juga mengeluhkan badan yang hiperemis/ dbn
terasa lemas dan sulit menelan. Pilek disangkal, nyeri Thorax:
dada disangkal. - Pulmo: simetris (+/+)
RPD: Disangkal - Jantung: kesan normal
RPK: Disangkal - Abdomen: simetris, soepel,
RPO : Parasetamol Ekstremitas:
- Superior: udem (-/-),
Inferior: udem (-/-)
REKAM MEDIK UPTD PUSKESMAS LAMPULO
Nama pasien : Desi Suanti Umur : 42 tahun
Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Bandar Baru
Subjektif Objektif
Faringitis Terapi:
kronis - Amoxicillin 500 mg 3x1
tablet
- Parasetamol 500 mg 3x1
tablet
- Vitamin B compleks 2x1
tablet.
- Ambroxol 30 mg 3x1 tablet
Planning Edukasi
- Penjelasan tentang penyakit dan
pengobatan kepada pasien.
- Minum yang cukup dan makan
makanan yang sehat seperti buah-
buahan dan sayuran.
- Istirahat yang cukup.
- Tidak minum dingin
Tanggal : 25 Februari 2013
No CM : 696
Assesment Planning
8
Keluhan utama: Sakit Tengkuk Vital sign: Hipertensi
Keluhan tambahan: kepala terasa berat, mata kabur, TD : 150/110 mmHg Stage II +
tangan kebas dan sulit tidur Nadi : 88 x/menit Dislipidemia +
RPS : Pasien datang dengan keluhan sakit tengkuk. Hal RR : 20 x/menit Dyspepsia
ini sudah dialami dalam 2 tahun terakhir, sakit tersebut Suhu : 37,0˚C
bersifat hilang timbul. Sakit tengkuk tersebut seperti Pemeriksaan fisik:
ditusuk-tusuk tidak bergantung pagi, siang atau malam - Mata: Pucat (-/-), Ikterik
hari. Selain itu pasien juga mengeluhkan kepala terasa (-/-), hiperemis (-/-).
berat. Keluhan ini timbul terutama saat bangun tidur. - T/H/M: dalam batas normal
Pasien juga mengeluhkan mata kabur dan sulit tidur. Thorax:
RPO : Furosemid 40 mg, amlodipine 5 mg, captopril - Pulmo: simetris (+/+)
25 mg, alprazolam, simvastatin 20 mg, asma soho. - Jantung: kesan normal
RKS : Suka makan asin, jarang olah raga, tidak minum - Abdomen: simetris, soepel,
kopi. Ekstremitas:
RPD: Hipertensi, Asma, Maag, RPK: Ayah, Ibu dan - Superior: udem (-/-),
Adik kandung pasien Inferior: udem (-/-)
Terapi:
- Amlodipine 1x5 mg
- Simvastatin 1x20 mg
- Antasida 3x1 (sebelum
makan)
Planning Edukasi
-Olahraga yang teratur 4-7x/minggu
selama 30 menit seperti berjalan,
bersepeda dan berenang.
-Menurunkan berat badan dengan
target BMI 18,5-24,9
-Makan makanan yang sehat dan
mengurangi asupan garam dan
mengurangi asupan lemak dan gula,
seperti makan buah segar, sayur-
sayuran.
-Tidak Stres

REKAM MEDIK UPTD PUSKESMAS LAMPULO

Nama pasien : Syamsiah Umur : 62 tahun Tanggal : 26 Februari 2013
Jenis kelamin : Perempuan Alamat : lr. Cermai, no.13,Lambaro Skep No CM : 1583
Subjektif Objektif Assesment Planning

9
Keluhan utama: Lemas Vital sign:
Keluhan tambahan: Penurunan berat badan, sering TD : 130/80
kencing, cepat haus. Nadi : 86 x/menit
RPS: Pasien datang untuk melakukan kontrol ulang. RR : 20 x/menit
Dimana keluhan saat ini pasien lemas. Penurunan berat Suhu : 36,5˚C
bada juga dirasakan oleh pasien dalam bebrapa bulan Pemeriksaan fisik:
terakhir. Selain itu pasien juga mengeluhkan sering - Mata: Pucat (-/-), Ikterik
kencing terutama pada malam hari. Dan juga merasa (-/-), hiperemis (-/-).
sering haus. - T/H/M: dalam batas normal
RPD: Diabetes Mellitus Thorax:
RPO : Pasien lupa nama obat diabetes yang pernah di - Pulmo: simetris (+/+)
konsumsi. - Jantung: kesan normal
RKS : pasien masih sulit untuk mengatur makanan. - Abdomen: simetris, soepel,
RPK: Ibu pasien Ekstremitas:
- Superior: udem (-/-),
Inferior: udem (-/-)
Diabetes Terapi:
Mellitus Tipe - Glibenclamid 5 mg 1x1
2. tablet (a.c)
- Metformin 850 mg 2x1
tablet (p.c)
Planning Edukasi
- Penjelasan tentang penyakit dan
pengobatan kepada pasien.
- Diet rendah karbohidrat dan gula
- Olah raga yang teratur
- Konsumsi makanan yng sehat
seperti buah-buahan, sayur-
sayuran.

REKAM MEDIK UPTD PUSKESMAS LAMPULO

Nama pasien :Alfatan Umur : 3,5 tahun (BB=15 kg) Tanggal : 26 Februari 2013
Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Lamdingin No CM : 1303
Subjektif Objektif Assesment Planning

10
Keluhan utama: Pilek Vital sign:
Keluhan tambahan: bersin, demam, batuk Nadi : 90 x/menit
RPS (alloanamnesis): Pasien datang dengan keluhan RR : 22 x/menit
pilek. Pilek ini sudah terjadi 1 hari yang lalu. Selain itu Suhu : 37,5˚C
pasien juga sering bersin-bersin. Hal ini cenderung Pemeriksaan fisik:
terjadi pada pagi hari. Pasien juga mengalami demam. - Mata: Pucat (-/-), Ikterik
Demam hanya sesekali, tidak terlalu tinggi. Selain itu, (-/-), hiperemis (-/-).
pasien juga dikeluhkan bahwa pasien mengalami batuk. - T/H/M: dbn/ mukosa
Batuk yang dikeluhkan tidak disertai dahak. hiperemis dan konkha
RPD: Disangkal hipertrofi/dbn
RPK: Disangkal Thorax:
RPO : Parasetamol - Pulmo: simetris (+/+)
- Jantung: kesan normal
- Abdomen: simetris, soepel,
Ekstremitas:
- Superior: udem (-/-),
Inferior: udem (-/-)
REKAM MEDIK UPTD PUSKESMAS LAMPULO
Nama pasien :Rusli Sufi Umur : 62 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Lamdingin
Subjektif Objektif
Common cold Terapi:
- Parasetamol sirup 3x1½ cth
- DMP sirup 3x1½ cth
- CTM 4 tablet, Vitamin B
complex 5 tablet, vitamin C 5
tablet-- pulvis no. IX, 3x1 pulv.
Planning Edukasi
- Penjelasan tentang penyakit dan
pengobatan kepada pasien.
- Minum yang cukup dan makan
makanan yang sehat seperti buah-
buahan dan sayuran.
Tanggal : 26 Februari 2013
No CM : 1086
Assesment Planning
11
Keluhan utama: Lemas Vital sign: Diabetes Terapi:
Keluhan tambahan: Sering BAK, cepat haus, banyak TD : 130/80 mmHg Mellitus Tipe 2 - Glibenclamid 5 mg 1x1 tablet
makan, kebas pada ujung-ujung jari Nadi : 80 x/menit (a.c)
RPS: Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 1 hari RR : 20 x/menit - Vitamin B1
yang lalu. Pasien merupakan pasien kontrol ulang. Suhu : 36,5˚C
Selain itu pasien juga merasakan sering buang air kecil, Pemeriksaan fisik: Planning Edukasi
cepat haus dan banyak makan. Namun setelah - Mata: Pucat (-/-), Ikterik - Penjelasan tentang penyakit dan
mengonsumsi obat-obatan dari puskesmas keluhan ini (-/-), hiperemis (-/-). pengobatan kepada pasien.
berkurang. Pasien juga mengeluhkan merasa kebas - T/H/M: dalam batas normal - Diet rendah karbohidrat dan gula
pada ujung-ujung jari. Thorax: - Olah raga yang teratur
RPD: Diabetes Mellitus - Pulmo: simetris (+/+) - Konsumsi makanan yng sehat
RPK: Disangkal Penderita - Jantung: kesan normal seperti buah-buahan, sayur-
RPO : Glibenklamid, Metformin, Diabetes - Abdomen: simetris, soepel, sayuran.
antasida Mellitus Ekstremitas:
Tipe 2 - Superior: udem (-/-),
Inferior: udem (-/-)

REKAM MEDIK UPTD PUSKESMAS LAMPULO

Nama pasien : Alfian Umur : 52 tahun Tanggal : 26 Februari 2013
Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Jl. Kenari No.2, Lampulo No CM : 198
Subjektif Objektif Assesment Planning

12
Keluhan utama: Sakit tengkuk Vital sign:
Keluhan tambahan: sering BAK, cepat haus, berat TD : 160/100 mmHg
badan turun Nadi : 84 x/menit
RPS : Pasien datang dengan keluhan sakit tengkuk. Hal RR : 20 x/menit
ini sudah dialami dalam 6 bulan terakhir, sakit tersebut Suhu : 37,0˚C
bersifat hilang timbul. Sakit tengkuk tersebut seperti Pemeriksaan fisik:
ditusuk-tusuk tidak bergantung pagi, siang atau malam - Mata: Pucat (-/-), Ikterik
hari. Selain itu pasien juga mengeluhkan sering BAK (-/-), hiperemis (-/-).
terutama pada malam hari, cepat haus dan berat badan - T/H/M: dalam batas normal
turun juga dialami pasien. Thorax:
RPK: Ayah kandung juga hipertensi + DM - Pulmo: simetris (+/+)
RPO : Amlodipine 5 mg, captopril 25 mg - Jantung: kesan normal
RKS : merokok, suka makan asin, jarang olah raga, - Abdomen: simetris, soepel,
suka minum kopi. Ekstremitas:
RPD: Hipertensi, Diabetes - Superior: udem (-/-),
Inferior: udem (-/-)
Hipertensi Terapi:
Stage II + - Captopril 25 mg 3x1 tablet
Diabetes - Metformin 3x500 mg (p.c)
Mellitus tipe 2. - Glibenclamid 2x5 mg (a.c)
Planning Edukasi
-Olahraga yang teratur 4-7x/minggu
selama 30 menit seperti berjalan,
bersepeda dan berenang.
-Menurunkan berat badan dengan
target BMI 18,5-24,9
-Makan makanan yang sehat dan
mengurangi asupan garam dan gula,
seperti makan buah segar, sayur-
sayuran.
-Tidak Stres
- Tidak merokok
- tidak minum kopi

REKAM MEDIK UPTD PUSKESMAS LAMPULO

Nama pasien : M. Nazir Umur : 45 tahun Tanggal : 26 Februari 2013
Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Lambaro Skep No CM : 1584
13
 Subjektif Objektif
Keluhan utama: Sakit kepala Vital sign:
Keluhan tambahan: - TD : 160/90 mmHg
RPS : Pasien datang dengan keluhan sakit kepala. Hal Nadi : 88 x/menit
ini sudah dialami dalam 5 bulan terakhir, sakit tersebut RR : 20 x/menit
bersifat hilang timbul. Sakit kepala tersebut seperti Suhu : 37,0˚C
ditusuk-tusuk tidak bergantung pagi, siang atau malam Pemeriksaan fisik:
hari. - Mata: Pucat (-/-), Ikterik
RPK: Disangkal (-/-), hiperemis (-/-).
RPO : Amlodipine 5 mg, captopril 25 mg - T/H/M: dalam batas normal
RKS : merokok, suka makan asin, jarang olah raga, Thorax:
suka minum kopi. - Pulmo: simetris (+/+)
RPD: Hipertensi, Maag - Jantung: kesan normal
- Abdomen: simetris, soepel,
Ekstremitas:
- Superior: udem (-/-),
Inferior: udem (-/-)
Assesment Planning
Hipertensi Terapi:
Stage II - Amlodipine 1x5 mg
(malam)
- Captopril 25 mg 2x1 tablet
(pagi dan siang)
Planning Edukasi
-Olahraga yang teratur 4-7x/minggu
selama 30 menit seperti berjalan,
bersepeda dan berenang.
-Menurunkan berat badan dengan
target BMI 18,5-24,9
-Makan makanan yang sehat dan
mengurangi asupan garam dan gula,
seperti makan buah segar, sayur-
sayuran.
-Tidak Stres
- Tidak merokok
- tidak minum kopi

REKAM MEDIK UPTD PUSKESMAS LAMPULO

Nama pasien : M. Alsya Umur : 2 tahun (BB=15 kg) Tanggal : 26 Februari 2013
Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Lambaro Skep No CM : 672
Subjektif Objektif Assesment Planning
Keluhan utama: BAB cair Vital sign: Gastroenteritis Terapi:
Keluhan tambahan: nafsu makan menurun Nadi : 90 x/menit akut - Cotrimoxazole sirup 2x1½
14
RPS (alloanamnesis): RR : 22 x/menit
Pasien datang dengan keluhan BAB cair. Keluhan ini Suhu : 37,5˚C
sudah di alami sejak 1 hari yang lalu. BAB dengan Pemeriksaan fisik:
frekuensi 8x/hari, dengan konsistensi cair, tidak ada - Mata: Pucat (-/-), Ikterik
lendir, tidak ada darah dengan jumlah ± ¼ akua gelas. (-/-), hiperemis (-/-).
Selain itu juga dikeluhkan nafsu makan menurun. - T/H/M: dalam batas normal
RPD: Disangkal Thorax:
RPK: Disangkal - Pulmo: simetris (+/+)
RPO : Parasetamol - Jantung: kesan normal
- Abdomen: simetris, soepel,
peristaltik meningkat.
- Ekstremitas:
Superior: udem (-/-),
Inferior: udem (-/-)
REKAM MEDIK UPTD PUSKESMAS LAMPULO
Nama pasien : Cut Meutia Umur : 8 tahun (BB=25 kg)
Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Lambaro Skep
Subjektif Objektif Assesment
cth
- Zinc 20 mg 1x1 selama 10
hari
- Oralit 1 sachet per kali BAB
Planning Edukasi
- Penjelasan tentang penyakit dan
pengobatan kepada pasien.
- Minum yang cukup dan makan
makanan yang sehat seperti buah-
buahan dan sayuran.
Tanggal : 26 Februari 2013
No CM : 1587
Planning
15
Keluhan utama: Sulit menelan Vital sign:
Keluhan tambahan: nafsu makan menurun, demam Nadi : 90 x/menit
RPS : RR : 22 x/menit
Pasien datang dengan keluhan sulit menelan, keluhan Suhu : 37,5˚C
ini sudah dirasakan sejak 1 hari yang lalu. Keluhan ini Pemeriksaan fisik:
disertai dengan nafsu makan yang menurun. Demam - Mata: Pucat (-/-), Ikterik
juga dikeluhkan oleh pasien. Demam naik turun, dan (-/-), hiperemis (-/-).
terkadang menggigil. Turun bila minum obat penurun - T/H/M: dbn/dbn/ (T2/T2,
panas. hiperemis)
RPD: Disangkal Thorax:
RPK: Disangkal - Pulmo: simetris (+/+)
RPO : Parasetamol - Jantung: kesan normal
- Abdomen: simetris, soepel,
Ekstremitas:
- Superior: udem (-/-),
Inferior: udem (-/-)
Disetujui
Dokter Pembimbing I
dr. Putri Nidva Citra
NIP. 19830610 200212 2 002
Tonsilitis akut Terapi:
- Amoxicillin sirup 2xII cth
- Parasetamol sirup 3xII cth
- Methylprednisolon 4 mg 2x1
tablet
Planning Edukasi
- Penjelasan tentang penyakit dan
pengobatan kepada pasien.
- Bila demam masih berlangsung
untuk dua hari ke depan maka
pasien bisa segera ke Puskesmas
kembali.
- Minum yang cukup dan makan
makanan yang sehat seperti buah-
buahan dan sayuran.
- Hindari minum-minuman yang
teralu dingin dan terlalu panas.
Banda Aceh, 01 Maret 2013
Dokter Pembimbing II
dr.Widyawan Syahputra
NIP. -
16