Presentasi Kasus

I. Identitas Penderita
Nama : An. G A
Tanggal lahir/ umur : 15 Mei 2012 (umur 6 bulan 16 hari)
Alamat : Ds. Lapang Johan Pahlawan, Meulaboh
Agama : Islam
Suku : Aceh
CM : 94-58-64
Jaminan : JKA
Tanggal masuk : 01 April 2013
Tanggal kasus diterima : 03 April 2013
Tanggal keluar rumah sakit : 06 April 2013 (meninggal dunia)
Nama orang tua
Ayah : Tn. M Ibu : Ny. Y
Umur : 42 thn Umur : 31 thn

II. Anamnesis Saat Pasien Masuk (16 Maret 2013)

1. Keluhan Utama :
Perut membesar
2. Keluhan Tambahan :
lemas, BAK sedikit, BAB cair
3. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien merupakan rujukan dari RSU Meulaboh dengan keluhan perut
membesar yang dirasakan sejak 3 bulan yang lalu dan memberat dalam satu bulan
terakhir. Pada awalnya perut hanya membesar sedikit namun lama kelamaan
makin membesar dengan cepat. Dalam satu bulan terakhir muncul garis-garis biru
pada perut yang menyerupai pembuluh darah. perut membesar simetris. Pasien
awalnya dirawat selama 1 minggu di RSU meulaboh dengan keluhan yang sama,
namun tidak ada perbaikan, riwayat demam disangkal, riwayat kejang disangkal,
mual muntah dirasakan sejak 1 bulan terakhir, muntah berisi cairan berwarna
putih dengan frekuensi 1 minggu sekali sebanyak satu sendok makan tiap kali

1
muntah. Keluarga pasien mengeluhkan sejak 1 bulan terakhir BAB cair berwarna
kuning dan kadang-kadang berwarna hijau, jumlah sedikit sekitar satu sendok
makan, frekuensi dalam satu hari bisa 4 kali BAB, keluarga pasien mengeluhkan
sejak 2 hari sebelum pasien masuk RSUDZA BAB berwarna hitam. Riwayat BAB
dempul disangkal. BAK pasien dilaporkan sedikit oleh keluarga, berkisar 1
sendok teh/ kali BAK, walaupun pasien banyak makan dan minum. Pasien juga
terlihat lemas dan keluarga pasien mengeluhkan pasien sesak, namun setelah
pemberian oksigen sesak berkurang. Riwayat biru disangkal. Berat badan pasien
juga dilaporkan tidak pernah meningkat, padahal nafsu makan pasien baik,
Keluarga pasien juga mengatakan selama 1 minggu terakhir pasien batuk-batuk

4. Riwayat Penyakit Dahulu:

Sebelumnya pasien tidak pernah menderita sakit seperti ini
5. Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita sakit seperti pasien
6. Riwayat Pemakaian Obat:
Pasien belum pernah mengkonsumsi obat-obatan

III. Riwayat Persalinan

Lahir pervaginam, di RS ditolong oleh dokter, BBL: 3500 g bayi cukup bulan dan
segera menangis.

IV. Riwayat Anak Yang Lain

1. Laki-laki, 18 tahun, sehat dan hidup sampai sekarang
2. Perempuan, 15 tahun, sehat dan hidup sampai sekarang
3. Laki-laki, 8 tahun, sehat dan hidup sampai sekarang
4. Pasien

V. Riwayat Tumbuh Kembang

Umur Riwayat pemberian Riwayat tumbuh kembang
makan
0-2 Bulan Asi Mengangkat kepala
2-6 Bulan Asi + susu formula Tengkurap
VI. Riwayat Imunisasi

2
 Sebanyak 3 kali yaitu vaksin Hepatitis B 2 kali dan DPT

VII. Pemeriksaan Fisis

- Keadaan Umum : Tampak sakit, lemas, lesu
- Kesadaran : Letargi
- Tekanan darah : 80/50 mmHg
- Nadi : 128 x/menit
- Pernafasan : 34 x/menit
- Suhu : 37,1oC
- Keadaan Gizi : Buruk

Status Gizi
BB: 4,3 kg (setelah dikurangi 30%)
PB: 56 cm
BB/U: < 3 SD
TB/U: < 3 SD
BB/TB: -3 SD s/d -2 SD

Kulit
 Warna : Sawo Matang
 Turgor : kembali lambat
 Parut Cacar : (-)
 Cyanosis : (-)
 Icterus : (-)
 Oedema : (-)
 Anemia : (-)

Kepala
 Rambut : kecoklatan, mudah dicabut
 Wajah : Simetris, oedema (-), deformitas (-), Old man face (+)
 Mata : Conjunctiva pucat ( +/+ ), ikterik (-/- ), sekret (-/- ), refleks cahaya (+/
), Pupil isokor bulat 3 mm/3 mm
+

3
 Telinga : Serumen (-/-)
 Hidung : Sekret (-/-)
 Mulut :
- Bibir : Bibir kering ( - ), mukosa kering (-), sianosis ( - ).
- Lidah : Tremor (-), beslag ( - ), hiperemis ( - ).
- Tonsil : Hiperemis (-/- ) T1 – T1,

Leher
Inspeksi : Simetris, retraksi ( - )
Palpasi : TVJ R-2 cmH2O, Pembesaran KGB ( - )
Thorax
Inspeksi
- Statis : Simetris, cardic bulging ( - ), bentuk normochest, iga gambang
(+)
- Dinamis : Pernafasan thoracoabdominal, retraksi suprasternal (+) retraksi
intercostal ( - ), retraksi epigastrium (+)

Paru
Inspeksi : Simetris statis, dinamis
Palpasi : Kanan Kiri
Depan Fremitus N Fremitus N
Belakang Fremitus N Fremitus N
Perkusi
Depan sonor sonor
Belakang sonor sonor

Auskultasi
Depan vesikuler, Rh + vesikuler , Rh +
Belakang vesikuler Rh + vesikuler, Rh +

Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis terlihat di ICS V LMCS

4
 Palpasi : Ictus Cordis teraba, thrill ( - )
Perkusi : Batas-batas jantung
Atas : Sela iga III
Kiri : dua jari medial linea mid-clavicularis sinistra
Kanan : linea parasternal dextra
Auskultasi : BJ I > BJ II , murmur ( - ), gallop ( - )

Abdomen
Inspeksi : Simetris, distensi ( + ), vena kolateral ( + )
Palpasi : Nyeri Tekan ( - ), defans muscular ( - )
Hepar : sulit dinilai
Lien : sulit dinilai
Ginjal : sulit dinilai
Perkusi : Timpani, shifting dullness (+), Undulasi (+)
Auskultasi : Peristaltik normal

Genetalia : Tidak diperiksa

Anus : Tidak diperiksa
Tulang Belakang : Simetris
Kelenjar Limfe : Pembesaran KGB ( - )
Ekstremitas : Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Sianosis - - - -
Oedema - - - -
Baggy pants (+), lemak subkutan menipis, otot hipotrofi
Status Neurologis: Refleks Fisiologis (+/+)
Refleks Patologis (-/-)
Tanda Rangsangan Meningeal (-)
Nervus Cranialis (tidak dapat diperiksa).

VII. Laboratorium

Jenis Pemeriksaan 01/04/13 (cito) 03/04/13

5
 Hemoglobin 8,2 gr/dl 8,3 gr/dl
Leukosit 16,1 x 103/ul 16,2 x 103/ul
Trombosit 295 x 103/ul 274 x 103/ul
Hematokrit 25 % 23%
LED - 2 mm/jam
CT/BT - 7 menit/2 menit
Hitung jenis - 0/0/0/84/11/5
MCH - 28
MCV - 78
MCHC - 35
MDT - E: Normokrom normositer,
Burr cell (+)
L: leukositosis, neutrofilik
Tr: normal
Kes: Anemia Normokrom
Normositer
SGOT - 35
SGPT - -
Creatinin darah 1,0 mg/dl 0,6 mg/dl
Ureum darah 241 mg/dl 47 mg/dl
Gula darah puasa - -
Gula darah 2 J PP - -
Gula darah sewaktu 178 mg/dl 127 mg/dl
Protein total 4,7 U/L
Albumin 2,6 g/dl
Globulin 2,1 g/dl
Bilirubin total 0,46 mg/dl
Bilirubin direct 0,26 mg/dl
Asam urat darah 1,5-6 mg/dl
Alkali fosfatase 109 U/l
Total kolesterol 124 mg/dl
HDL-kolesterol 11 mg/dl
LDL-kolesterol 89 mg/dl
Trigliserida 120 mg/dl
Natrium - 122 meq/L
Kalium - 5,0 meq/L
Chlorida - 103 meq/L
Serologi: Anti HCV Negatif

Analisa Cairan Asites

Pemeriksaan Hasil
Warna Kuning
Kejernihan Jernih

6
 Bekuan Negatif
Protein 0,8 gr/dl
Glukosa 66 mg/dl
Hitung Jenis sel 10/ µL
PMN -
MN -

VIII. Hasil Rontgen Thorax (02/04/13)

Hasil Bacaan:
a. Cor dan Aorta dalam batas normal
b. Pulmo: Pneumonia kedua paru
c. Soft tissue, SOL (?). Opak intraabdomen mendesak rongga thorax

IX. Hasil USG Hepatobilier (02/04/13)

7
 Hepar: ukuran normal, permukaan rata, IHBD/CBD tidak melebar, vena porta
hepatica normal, massa (-)
GB, Spleen: Normal
Kesimpulan: USG hepatobilier dalam batas normal

X. Diagnosis banding
Gizi buruk tipe marasmus kwashiorkor
+ susp. tumor intraabdomen
+ Bronkopneumonia
+ Anemia ec dd: 1. Defisiensi besi
2. Penyakit kronik

XI. Diagnosis sementara

8
 Gizi buruk tipe marasmus kwashiorkor
+ susp. tumor intraabdomen
+ Bronkopneumonia
+ Anemia ec Defisiensi besi

XII. Rencana pemeriksaan

- Urinalisa
- Feses Rutin
- CT-Scan abdomen dengan kontras

XIII. Tatalaksana
- Koreksi hiponatremi dengan Nacl 3% (kebutuhan 33,54 meq)= 16 gtt/i mikro
selama 4 jam
- IVFD D5% Nacl 0,225% 20 gtt/i mikro
- Inj. Ampicilin 100 mg/6 jam/IV
- Zink 1x10 mg
- Asam folat 1x5 mg (hari I), selanjutnya 1x1 mg
- Vitamin A 1x100.000 IU (1 x)
- Multivitamin syrup tanpa Fe 1x1 cth
- Diet F75 35 cc/2 jam/OGT (kenutuhan cairan 430 cc/hr, kebutuhan kalori 344-
430 cc/hari)
- Tranfusi FFP 10 cc/kgBB = 43 cc
- Balance cairan/6 jam

XIV. Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad malam
Quo ad functionam : Dubia ad malam
Quo ad sanactionam : Dubia ad malam