KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN KOMITMEN FEE

No. …………………………

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Perusahaan : General Energy Oil Refinery (GEOR)
Alamat :
Proyek Pekerjaan : Pembangunan Jalan Tol Jogja - Solo
Pemilik Proyek : PT. Jogjasolo Marga Makmur
Scope Pekerjaan :
Nilai Proyek : Rp.

Bertindak atas nama PT. General Energy Oil Refinery memberikan komitmen fee
sebesar 2% dari Total Nilai Proyek dengan persyaratan sebagai berikut :
1. Memberikan Data dan Informasi berupa summary secara jelas terkait proyek
pembangunan jalan tol Jogja - Solo tersebut.
2. Berperan aktif secara langsung sampai dengan terjalinnya kerjasama antara
PT. General Energy Oil Refinery sebagai pemodal dan PT. Jogjasolo Marga
Makmur sebagai pemilik proyek.
3. Prosentase 2% dihitung berdasarkan atas nilai kontrak final proyek diatas dan
diberikan kepada ke-3 tim mediasi (Tim I, Tim II dan Tim III) dimana masing-
masing Tim akan mendapatkan bagian sebesar ……..% dan dapat diberikan
dengan syarat Kontrak Kerjasama antara PT. General Energy Oil Refinery
dan PT. Jogjasolo Marga Makmur telah ditanda tangani dan disepakati.

Adapun komitmen fee ini kami berikan kepada pihak-pihak dibawah ini beserta
dengan Afiliasinya :

I. Tim I Pemodal
Adalah tim mediator dari pihak PT. General Energy Oil Refinery, yang di wakili
Oleh :
 KOP SURAT

Nama : Sudarno
No. KTP : 3276020209570008
No Rekening : BNI 0047826385

Anggota Tim I
1. Nama :
No. KTP :
No. Rekening :
2. Nama :
No. KTP :
No. Rekening :
3. Nama :
No. KTP :
No. Rekening :

II. Tim II Pelaksana

Adalah tim mediator dari pihak PT. Jogjasolo Marga Makmur, yang di wakili Oleh
Nama : Sudarno
No. KTP : 3276020209570008
No Rekening : BNI 0047826385

Anggota Tim II
4. Nama :
No. KTP :
No. Rekening :
5. Nama :
No. KTP :
No. Rekening :
6. Nama :
No. KTP :
No. Rekening :

III. Tim III Fasilitator

 KOP SURAT

Adalah tim fasilitator yang memfasilitatori terjadinya pertemuan antara Tim I dan
Tim II , yang di wakili Oleh
Nama : Sudarno
No. KTP : 3276020209570008
No Rekening : BNI 0047826385

Anggota Tim II
7. Nama :
No. KTP :
No. Rekening :
8. Nama :
No. KTP :
No. Rekening :
9. Nama :
No. KTP :
No. Rekening :

Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan

dapat dijadikan sebagai pegangan komitmen dari pihak kami PT. General Energy Oil
Refinery. Adapun hal-hal lain akan dituangkan secara detail setelah ada
perkembangan yang signifikan dari proses terjalinnya kerjasama tersebut di atas.
Surat pernyataan komitment fee ini akan gugur dengan sendirinya apabila
kerjasama antara PT. General Energy Oil Refinery dan PT. Jogjasolo Marga
Makmur di atas tidak terlaksana.

Di buat di Jakarta, .......................

General Energy Oil Refinery

(Direktur Utama)

Lampiran :