NOTULEN RAPAT POKJA

HARI / TANGGAL :RABU / 10 APRIL 2019

WAKTU : Pkl. 10.30 s.d 12.30

TEMPAT : RUANG KOMITE MEDIK

PESERTA RAPAT : POKJA AP BESERTA KABID PELAYANAN MEDIS, KASI KEPERAWATAN

KEPALA RUANGAN DAN REKAM MEDIK

AGENDA PEMBAHASAN : PENYUSUNAN FORMAT ASESMEN AWAL YANG BARU

A.Pembukaan

Rapat dibuka oleh dr.Arief sebagai Kasi Pelayanan Medis pada pukul 10.30 dengan meyampaikan
puji dan syukur kepada Alloh SWT, menyampaikan maksud dan tujuan rapat disertai agenda
pembahasan topik yang akan dibahas, antara lain

Mensosialisasikan format asesmen awal yang baru

B. Pembahasan rapat

1. Mengajukan format asesmen awal yang baru.

2. Mengsosialisasikan format asesmen awal yang baru kepada peserta rapat.

Format asesmen awal yang baru terdiri dari :

- Asesmen awal medis dan keperawatan IGD

- Asesemen awal rawat inap pasien umum, remaja dan dewasa
- Asesmen awal keperawatan rawat inap [pasien anak]
- Asesmen awal keperawatan rawat inap [pasien kebidanan]
- Asesemen awal keperawatan rawat inap [pasien neonatus]

3. Mendiskusikan isi format yang baru dengan Kepala Ruang Keperawatan

4.Contoh format asesemen yang baru diberikan kepada kepala ruangan untuk diujicobakan
diruangan masing-masing.

C. Kesimpulan
Format asesmen awal yang baru diujicobakan ke tiap ruangan dalam jangka waktu kurang lebih
3hari , dievaluasi kembali apakah menemui kesulitan atau tidak dalam pengisiannya.

D. Penutup
Rapat ditutup dengan mengucapkan hamdallah dan diakhiri dengan doa penutup.
 NOTULEN RAPAT POKJA ASESMEN PASIEN

HARI / TANGGAL : SELASA / 9 JULI 2019

WAKTU : Pkl . 13.30 s.d pkl 15.00

TEMPAT : RUANG DOKTER JAGA

PESERTA RAPAT : PESERTA POKJA AP

AGENDA PEMBAHASAN : PERBAIKAN REKOMENDASI AKREDITASI POKJA AP

A. Pembukaan
Rapat dibuka oleh dr. Dea sebagai ketua pokja AP pada pukul 13.30 dengan
menyampaikan puji dan syukur kepada Alloh SWT, menyampaikan maksud dan tujuan
rapat disertai agenda pembahasan topik yang akan dibahas, yaitu tentang perbaikan-
perbaikan rekomendasi akreditasi pokja AP.

B. Pembahasan
1. Pengisian format asesmen awal yang lama di tiap ruangan sebagian besar sudah
terisi lengkap hanya sebagian kecil yang belum terisi lengkap karena kurang
kepatuhan petugas dalam perngisiannya.
2. Untuk perencanaan pembuatan format asesmen awal yang baru sudah diajukan
akan tetapi belum terealisasi.
3. Perencanaan koordinasi dengan rekam medik untuk pembuatan monev rawat jalan
terutama tentang monev asesmen awal rawat jalan penyakit akut tiap 30 hari sekali
dan penyakit kronik tiap 3 bulan sekali.
4. Perencanaan pembuatan format asesmen awal gawat darurat yang meliputi
pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis,
psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual.
5. Peningkatan sosialisasi dan kepatuhan petugas untuk melengkapi rekam medik dan
kepatuhan dalam konsul kepada dokter spesialis.
6. Sosialisasi dan kepatuhan petugas dalam melaksanakan asesemen fungsional
dengan memakai barthel index.
7. Penyesuaian format asesmen khusus ibu hamil dan geriatric.

C. KESIMPULAN
Perbaikan rekomendasi akreditasi pokja AP diantaranya kelengkapan pengisian format
asesmen awal rawat jalan akan dimonitor kembali, pembuatan monev rawat jalan
dikoordinasikan dengan rekam medik. Rencana pengajuan format asesmen awal yang
baru bisa terealisasi dibulan Agustus.
D. PENUTUP
Rapat ditutup dengan mengucapkan Alhamdulillah dan diakhiri doa penutup.
 NOTULEN RAPAT POKJA ASESMEN PASIEN

HARI / TANGGAL : KAMIS / 26 SEPTEMBER 2019

WAKTU : Pkl. 13.30 s.d Pkl. 14.30
TEMPAT : RUANGAN DOKTER JAGA
PESERTA RAPAT : PERSONIL POKJA AP
AGENDA PEMBAHASAN : PEMBAHASAN REKOMENDASI DAN PEMBAGIAN TUGAS

A. PEMBUKAAN
Rapat dibuka oleh dr. Dea sebagai ketua pokja AP pada pukul 13.30 dengan
menyampaikan puji dan syukur kepada Alloh SWT, menyampaikan maksud dan
tujuan rapat disertai agenda pembahasan topic yang akan dibahas, antara lain:
1. Melanjutkan pembahasan rekomendasi akreditasi pokja AP
2. Pembagian penugasan perbaikan rekomendasi akreditasi pokja AP
B. PEMBAHASAN

Perbaikan rekomendasi pada standar AP 1 s.d 4 tentang :

1. sosialisasi kelengkapan format asesmen awal

2. pemantauan pelaksanaan asesmen awal oleh MPP dan Kepala Bidang Medik

tentang penilaian bio, psiko sosio kultrul dan spiritual.

3.pembuatan monev asesmen awal rawat jalan untuk penyakit akut tiap 30 hari

Sekali dan penyakit kronis tiap 3 bulan sekali.

4.Pembuatan format asesmen awal gawat darurat yang baru dan mensosialisasikan

nya.

5. Mensosialisasikan ulang kepada dokter jaga dan perawat IGD dalam kepatuhan

dalam kelengkapan pengisian rekam medic dan kepatuhann dokter jaga dalam

konsul dokter spesialis.

6. mensosialisasikan kepatuhan petugas dalam pelaksanaan asesemen fungsional

dengan memakai barther index.

7.Penyesuaian format asesmen khusus ibu hamil dan geriatri.

8. Monitoring dan evaluasi kepada PPA tentang terlaksananya asesmen gizi dan

Farmasi.
8. Koordinasi dengan rekam medic mengenai kelengkapan dan susunan rekam medik.
9. Monitoring kepatuhan petugas dalam pengisian CPPTyang dipantau oleh Kabid
Medik dan Kabid Keperawatan.

Perbaikan rekomendasi standar AP 5 [ laboratorium] diantaranya :

1. Pembuatan MOU dengan dr. Edi Supriyadi Sp.PA

2. Penyusunan rancangan kewenangan klinik dengan dokter spesialis patologi klinik.
3. Pembuatan washer dan alur pelaporan staf tertusuk jarum yang disosialisasikan oleh
PPI.
4. Pembuatan program keselamatan kerja yang berkoordinasi dengan K3RS dan PPI.
5. Pembuatan regulasi keselamatan kerja.
6. Pembuatan regulasi Rumah Sakit mengenai proses mengurangi resiko akibat infeksi
paparan bahan dan limbah biologis berbahaya.
7. Pembuatan laporan berkalayang ditujukan kepada K3RS dan Direktur RS jika
terindikasi kecelakaan kerja disertai tindakan korektif yang tercatat.
8. Pembuatan laporanevaluasi dan mengenai pelaporan nilai kritis pada DPJP.
9. Pembuatan SPO tentang pengambilan, pengumpulan,identifikasi,pegerjaan dan
pengiriman, penyimpanan , pembuanga spesimen serta sosialisasi kepada staf
laboratorium dan perawat ruangan.
10. Pembuatan alur pemeriksaan rujukan patologis anatomi.
11. Pembuatan monitoring dan evaluasi kelengkapan DPJP dalam penulisan diagnose
pada lembar permintaan pemeriksaan Laboratorium.
12. Pembuatan laporan hasil PME dan melaporkannya secara berkala kepada direktur
13. Pembuatan Monev terhadap Lab. rujukan termasuk hasil PME
14. Melengkapi SPO panduan tentang pelayanan darah.
15. Pembuatan formulir ceklis supervise pelayanan darah oleh Penanggung jawab
Laboratorium.

Perbaikan rekomendasi standar AP 6 [radiologi], diantaranya:

1. Pembuatan kesepakatan bahwa RSWK tidak melayani pemeriksaan Radiodiagnostik

khusus.
2. Pengajuan kebutuhan APD Thyroid Sheield, Gonad Sheild dan Kacamata Pb ke tim
pembelian RS.
3. Berkoordinasi dengan Ka Unit rawat jalan untuk pembahasan PDSAUSG Kebidanan.
4. Pembuatan kolom supervisi untuk dokter radiologipada formulir pengecekan harian
pemeriksaan Radiodiagnostik.
5. Mengusulkan untuk disediakan teknisi yang kompeten dalam hal maintenance
peralatan.
6. Pembuatan SK baru tentang penetapan jenis dan ukuran film x-ray dan bahan lain
dalam pemeriksaan di unit Radiologi.
7. Koordinasi dengan instalasi Farmasi tentang SPO dengan distributor bahan habis
pakai
8. Pembuatan format audit terhadap bahan habis pakai.
9. Pembuatan monitor dan evaluasi terhadap pemeriksaan rujukan [ CT Scan ] serta
 Rekomendasi Direktur RS untuk pemeriksaan radiologi rujukan [CT Scan].

PENUGASAN :
Standar AP 1-4
1. Pr. JUJU
2. Pr. Arif
3. Bd. Hasanah
4. Pr. Elly
5. Pr. Imas

STANDAR AP 5 [ LABORATORIUM] :
Bpk. Maman beserta staff laboratorium

STANDAR AP 6 [ RADIOLOGI] :
Bpk. Oji Fahruroji beserta staff Radiologi.

C. PENUTUP
Rapat ditutup dengan ucapan Alhamdulillah dan diakhiri dengan doa penutup.
 NOTULEN RAPAT ASESMEN PASIEN

HARI / TANGGAL : SENIN / 30 SEPTEMBER 2019

WAKTU : Pkl. 13.00 s. d Pkl. 15.00

TEMPAT : RUANG JAGA DOKTER

PESERTA RAPAT : PERSONIL POKJA AP

AGENDA PEMBAHASAN : PENCAPAIAN HASIL REKOMENDASI YANG SUDAH TERSELESAIKAN.

A. PEMBUKAAN
Rapat dibuka oleh dr. Dea sebagai ketua pokja AP pada pukul 13.00 dengan menyampaikan
puji dan syukur kepada Alloh SWT, menyampaikan maksud dan tujuan rapat disertai agenda
pembahasan topik yang akan dibahas, yaitu : pembahasan pencapaian hasil rekomendasi
yang telah terselesaikan.

B. PEMBAHASAN
1. Format asesmen awal yang baru belum bisa diterbitkan sehubungan dengan kendala
finansial RS.
2. Monev rawat jalan untuk pembaharuan asesmen awal penyakit akut dan kronis belum
bisa dilaksanakan sehubungan dengan keterbatasan staf administrasi di poliklinik.
3. Sosialisasi mengenai kelengkapan Rekam medik di IGD sudah dilakukan dalam rapat
komite medic dan rapat ruangan IGD.
4. Penyesuaian format khusus geriatric dan ibu hamil sudah sesuai dengan asesmen pasien
tambahan.
5. Monitoring dan evaluasi PPA lainnya [ gizi dan farmasi] sudah dilakukan dan sudah
berjalan visit diruangan disertai pendokumentasian di Rekam Medik [ CPPT}
6. Sudah berkoordinasi dengan rekam medik untuk memantau kelengkapan dan
penyusunan Rekam Medik yang kembali ke unit.
7. MOU dengan dokter spesialis diagnostic khusus sudah dilakukan.
8. Interpretasi hasil Lab. sudah dilakukan oleh dokter Patologi Klinik [dr. Widiya]
9. Washer sudah tersedia diruang laboratorium.
10. Belum ada koordinasi dengan tim K3RS mengenai keselamatan kerja di laboratorium.
11. MONEV pelaporan nilai kritis ke DPJP sudah dibuat.
12. SPO di Ruang Lab. sudah lengkap
13. Sudah dilakukan sosialisasi ke rawat inap dan rawat jalan mengenai lembaran Lab. yang
harus mencantumkan diagnose pasien.
14. PME Laboratorium sudah dibuat.
15. SPO pelayanan darah dan supervisi pelayanan darah sudah dibuat.
 16. APD unit Radiologi [ thyroid shield, Ghona shield dan kacamata belum terealisai ditahun
ini , tapi telah masuk kedalam tim pembelian RS.
17. Supervisi oleh dokter spesialis radiologi tentang pelayanan radiologi pada format yang
telah disediakan sudah dilakukan.
18. Adanya hasil pembahasan mengenai PDSA USG kebidanan di unit rawat jalan.
19. SPO tentang kekosongan Bahan Habis Pakai di Instalansi Farmasi sudah ada.
20. Pengisian audit BHP [Bahan Habis Pakai] setiap bulan sudah rutin dilakukan.

C. PENUTUP
Rapat ditutup dengan mengucapkan Alhamdulillah dan diakhiri dengan doa penutup.
 NOTULEN RAPAT POKJA ASESMEN PASIEN

HARI / TANGGAL : SELASA / 29 OKTOBER 2019

WAKTU : Pkl. 10.00 s.d Pkl. 12.30

TEMPAT : RUANG PERINATOLOGI

PESERTA RAPAT : PERSONIL POKJA AP

AGENDA PEMBAHASAN :PPS [ PERENCANAAN PERBAIKAN SRATEGIS]

A. PEMBUKAAN
Rapat dibuka oleh dr. Dea sebagai ketua pokja AP pada pukul 10.00 dengan
menyampaikan puji dan syukur kepada Alloh SWT ,menyampaikan maksud dan tujuan
rapat disertai agenda pembahasan topic Yang akan dibahas, yaitu perencanaan
perbaikan stategis.

B. PEMBAHASAN
Elemen pelayanan asesmen pasien 1 s.d 4
Sementara belum bisa terpenuhi dari 17 rekomendasi hanya 7 rekomendasi yang bisa
terselesaikan.
Elemen pelayanan Asesmen Pasien 5 [ laboratorium ]
Dari 16 rekomendasi sudah terselesaikan 13 rekomendasi. Yang belumterselesaikan
tentang :
1. SPO bahan pemeriksaan laboratorium
2. Menejemen resiko laboratorium
3. Alur jaringan untuk dikirim ke dokter patologi selama ini masih dilakukan petugas
ruang operasi.

Elemen pelayanan Asesemen Pasien 6 [ radiologi]

Dari 10 rekomendasi sudah terselesaikan.

C. PENUTUP
Rapat ditutup dengan mengucapkan Alhamdulillah dan diakhiri dengan doa penutup.
 NOTULEN MONITORING DAN SOSIALISASI POKJA AP KE RAWAT INAP DAN ICU

HARI / TANGGAL : SELASA / 29 OKTOBER 2019

WAKTU : Pkl. 09.00 s.d Pkl 11.00

TEMPAT : RPU 1,RPU 2, RPA, RKB, PERINATAL DAN ICU

PESERTA : POKJA AP, PETUGAS RAWAT INAP RPU1,RPU2, RPA, RKB,

PERINATAL DAN ICU.

AGENDA PEMBAHASAN : MONITOR DAN EVALUASI KELENGKAPAN PENGISIAN ASESMEN

AWAL BAIK MEDIS MAUPUN KEPERAWATAN.

A. PEMBUKAAN
Sosialisasi dan monitoring kelengkapan Assesmen Awal diawali ke Ruangan Perawat Umum
2, Ruang Perawatan Umum 1, ICU, Ruang Perawatan Anak, Ruang Kebidanan dan Ruang
Perinatal.
B. PEMBAHASAN MONITORING DAN SOSIALISASI
1. Kelengkapan penulisan asesmen awal medis dan keperawatan di Ruangan Perawatan
sebagian besar sudah lengkap dan terisi dengan baik, akan tetapi masih ada sebagian
kecil yang masih belum terisi, sudah diberikan sosialisasi supaya kelengkapan pengisian
asesmen awal agar lebih diperhatikan kembali terutama hal ini juga menyangkut
terhadap mutu ruangan yaitu kelengkapan asesm,en awal medis dan keperawatan
dalam 24 jam.
2. Pengisian asesmen awal medis, sebagian DPJP belum mengisi format Rencana Asuhan
Terpadu dan Target Terukur dikarenakan amgka kepatuhan DPJP untuk mengisi masih
kurang patuh.
3. Mengingatkan kembali supaya selalu mencantumkan tanggal, jam dan paraf untuk
semua PPA yang mengisi asesmen awal.
4. Berkoordinasi dengan perawat di Ruangan untuk mengingatkan DPJP dalam melengkapi
asesmen awal.
5. Kelengkapan pengisian CPPT (asesmen ulang) sudah baik dan lengkap akan tetapi ada
sebagian ruangan yang belum mencantumkan cap verifikasi DPJP dalam lembaran CPPT
sebagai bukti DPJP telah membaca catatan SOAP yang ditulis oleh PPA lainnya (minimal
1 halamam CPPT 1 cap verifikasi).
6. Untuk di Ruang ICU, kebijakan di Ruang ICU untuk pasien kritis CPPT hanya diisi di
Flowsheet saja. Di CPPT cukup mencantumkan ringkasan singkat saja.
7. Di lembaran pemeriksaan Laboratorium harus selalu mencantumkan Diagnosa.
8. Pelaporan hasil nilai kritis dari laboratorium ke ruangan harap segera dilaporkan ke DPJP,
dan ditulis di CPPT untuk hasil pelaporannya, setelah hasil laboratorium dilaporkan ke
 DPJP maka perawat ruangan harus konfirmasi kembali ke laboratorium bahwa hasil nilai
kritis sudah dilaporklan ke DPJP.

C. KESIMPULAN
Kepatuhan PPA dalam pengisian asesmen awal dan CPPT sudah baik, perlu ditingkatkan
kembali koordinasi antara perawat dan PPA lainnya dalam melengkapi pengisiannya.
 NOTULEN RAPAT POKJA ASESMEN PASIEN

HARI / TANGGAL : KAMIS / 10 Oktober 2019

WAKTU : Pkl . 13.30 s.d pkl 15.00

TEMPAT : RUANG KOMITE MEDIK

PESERTA RAPAT : ANGGOTA KOMITE MEDIK

AGENDA PEMBAHASAN : PERBAIKAN REKOMENDASI AKREDITASI POKJA AP

Notulensi sosialisasi ap di ruang komite medik

1. Mengingatkan DPJP pengisian Asesmen Awal dengan lengkap di sertai keterangan

waktu pengisian.
2. Mengingatkan DPJP mengenai rencana terapi di lembar Asesmen untuk di isi secara
lengkap.
3. Mengingatkan DPJP mengenai pengisian awal asesmen sebelum 24 jam.
4. Mengingatkan DPJP mengenai pengisian CPPT agar di lakukan dengan metode SPO
5. Mengingatkan dr jaga Igd agar melakukan pengisian lembar asesmen IGD secara
lengkap dan mengisi keadaan keluar dan hasil dari observasi IGD.
6. Mengingatkan agar melakukan penulisan diagnosa di lembar pengantar
laboratorium.
7. Mengingtkan dan membahas mengenai asesmen ulang pada pasien akut dan kronik
di rawat jalan.
8. DPJP dihimbau untuk selalu melakukan verifikasi 24 jam di CPPT agar membuktikan
telah menelaah kondisi pasien melalui pencatatan PPA lainnya terkait kondisi pasien
selama 24 jam. Saat ini DPJP masih harus diingatkan karena terkadang lupa untuk
menandatangani lembar verifikasi.
9. Para DPJP juga dihimbau untuk menuliskan setiap informed consent pasien yang
akan dilakukan tindakan invasif untuk memberi perlindungan kepada yang
melakukan tindakan dan memberi informasi kepada pasien dan keluarga agar tidak
 ada komplain bila terjadi keadaan yang tidak diinginkan. DPJP agar selalu diingatkan
menulis informed consent agar tak hanya persetujuan lewat lisan saja saat
melakukan tindakan invasive.
10. DPJP juga dihimbau menulis setiap diagnosis pada pemeriksaan penunjang untuk
memudahkan PPA lain memberikan asuhan pasien.
11. Asesmen medik di rawat jalan pada penyakit akut di lakukan pembaharuan asesmen
tiap 30 hari.
12. Asesmen medik di rawat jalan pada penyakit kronik dilakukan pembaharuan tiap 3
bulan.
 NOTULEN MONITORING DAN SOSIALISASI POKJA AP KE RAWAT INAP DAN ICU

HARI / TANGGAL : RABU / 30 OKTOBER 2019

WAKTU : Pkl. 09.00 s.d Pkl 11.00

TEMPAT : POLIKLINIK DAN UGD

PESERTA : POKJA AP, PERAWAT DAN BIDAN POLIKLINIK DAN UGD

AGENDA PEMBAHASAN : MONITOR DAN EVALUASI KELENGKAPAN PENGISIAN ASESMEN

AWAL BAIK MEDIS MAUPUN KEPERAWATAN.

D. PEMBUKAAN
Sosialisasi dan monitoring kelengkapan Assesmen Awal diawali ke UGD kemudian
dilanjutkan ke Ruangan Ruangan Poliklinik.
E. PEMBAHASAN MONITORING DAN SOSIALISASI
1. Kelengkapan penulisan asesmen awal medis dan keperawatan di UGD dan Poliklinik
sebagian besar sudah lengkap dan terisi dengan baik, akan tetapi masih ada
sebagian kecil yang masih belum terisi.
2. Berdiskusi dengan pokja ARK untuk pengisian format Discharge Planning
3. Masih banyak status rawat jalan pasien lama yang hilang, kembali ke poli berupa
status baru.
4. Pembaharuan status baru/asesmen awal pasie rawat jalan penyakit akut dalam 30
hari dan penyakit kronik dalam 3 bulan belum berjalan, perlu koordinasi lebih lanjut
dengan bagian rekam medik.
5. Pengisian asesmen awal medis, sebagian DPJP belum mengisi format Rencana
Asuhan Terpadu dan Target Terukur dikarenakan angka kepatuhan DPJP untuk
mengisi masih kurang patuh.
6. Mengingatkan kembali supaya selalu mencantumkan tanggal, jam dan paraf untuk
semua PPA yang mengisi asesmen awal.
7. Berkoordinasi dengan perawat di Ruangan Poliklinik untuk mengingatkan DPJP
dalam melengkapi asesmen awal.
8. Kelengkapan pengisian CPPT (asesmen ulang) sudah baik dan lengkap akan tetapi
semua ruangan Poliklinik belum mencantumkan cap verifikasi DPJP dalam lembaran
CPPT sebagai bukti DPJP telah membaca catatan SOAP yang ditulis oleh PPA lainnya
(minimal 1 halamam CPPT 1 cap verifikasi).
9. Masukan dari Poliklinik agar status Rekam Medis rawat jalan dibuat seperti status
rawat ianp (dibukukan)
10. Di lembaran pemeriksaan Laboratorium harus selalu mencantumkan Diagnosa.
 11. KESIMPULAN
Kepatuhan PPA dalam pengisian asesmen awal dan CPPT sudah baik, perlu ditingkatkan
kembali koordinasi antara perawat dan PPA lainnya dalam melengkapi pengisiannya.