IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

TANGGAL PEMERIKSAAN* KOTA/KAB. ASAL

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK STATUS STATUS
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP PEKERJAAN
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PERKAWINAN
KAB.KOT PUSKESMAS)
21-01-2021 5302152604740001 ALEXANDER TANAEM 26-04-1974 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur Kab. Timor Tengah Selatan FATUMANUFUI TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
21-01-2021 5302155712820001 BERTA IO 17-12-1982 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Timor Tengah Selatan FATUMANUFUI TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
21-01-2021 5302151811810001 FIDSON BIA 18-11-1981 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur Kab. Timor Tengah Selatan FATUMANUFUI TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
21-01-2021 5302155808880001 ARNI TEFA 18-08-1988 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Timor Tengah Selatan FATUMANUFUI SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
21-01-2021 5302150404290001 ANDERIAS NAHAK 04-04-1979 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur Kab. Timor Tengah Selatan FATUMANUFUI SD/SLTP PETANI MENIKAH
21-01-2021 ANITA MONE 30-06-1993 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Timor Tengah Selatan FATUMANUFUI TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
21-01-2021 MAKSI TAHEOK 30-03-1978 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur Kab. Timor Tengah Selatan FATUMANUFUI TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
21-01-2021 5302166310790001 ORANCE TLOIM 23-10-1978 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Timor Tengah Selatan FATUMANUFUI SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
21-01-2021 5302155502570001 TAROCI LEO 15-08-1957 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Timor Tengah Selatan FATUMANUFUI TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
21-01-2021 5302155601340001 YEREMIAS BIA 16-01-1960 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur Kab. Timor Tengah Selatan FATUMANUFUI TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
21-01-2021 5302151601600001 BENYAMIN TEFA 16-08-1970 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur Kab. Timor Tengah Selatan FATUMANUFUI SMP PETANI MENIKAH
21-01-2021 53021555612690001 VIKTORIA TALOIM 16-12-1969 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Timor Tengah Selatan FATUMANUFUI TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
21-01-2021 5302155112500001 YAKOMINA TLOIM 11-12-1950 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Timor Tengah Selatan FATUMANUFUI TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
21-01-2021 530215460973001 BERNADETA AKOIT 06-09-1973 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Timor Tengah Selatan FATUMANUFUI SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
21-01-2021 5302153004890003 IBRAHIM BIA 30-04-1989 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur Kab. Timor Tengah Selatan FATUMANUFUI SARJANA LAINNYA MENIKAH
21-01-2021 5302155602690001 PETRONELA LEO 16-02-1969 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Timor Tengah Selatan FATUMANUFUI TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
21-01-2021 5302155202600003 FRANSINA MONE 12-01-1960 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Timor Tengah Selatan FATUMANUFUI TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
21-01-2021 YANCE TANAEM 06-11-1986 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Timor Tengah Selatan FATUMANUFUI SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
21-01-2021 MASALINA ATTY PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Timor Tengah Selatan FATUMANUFUI TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
21-01-2021 5302151111660003 YUNUS TAHUN 11-06-1960 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur Kab. Timor Tengah Selatan FATUMANUFUI TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
21-01-2021 5302155703240001 MARSELINA NENOSAE PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Timor Tengah Selatan FATUMANUFUI TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
21-01-2021 53021152012860001 WELEM TAHUN 12-12-1986 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur Kab. Timor Tengah Selatan FATUMANUFUI TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
21-01-2021 MONIKA AFI 29-07-1986 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Timor Tengah Selatan FATUMANUFUI SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
21-01-2021 5302150209840001 SIMEON TAHUN 07-09-1984 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur Kab. Timor Tengah Selatan FATUMANUFUI TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
21-01-2021 53021151604510002 THIMOTIUS NENOSAE 16-04-1951 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur Kab. Timor Tengah Selatan FATUMANUFUI TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
21-01-2021 5302156201540001 MARTA KOBI PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Timor Tengah Selatan FATUMANUFUI TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
21-01-2021 5302146006830001 YOSAFINA PALANG 20-07-1983 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Timor Tengah Selatan FATUMANUFUI SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
21-01-2021 5302155201860001 MINCE TAEK 12-01-1986 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Timor Tengah Selatan FATUMANUFUI SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
21-01-2021 YULIANA NABUASA PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Timor Tengah Selatan FATUMANUFUI TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK LEMAK KURANG MAKAN BUAH
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN BERLEBIHAN DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH IMT DIAGNOSIS

LINGKAR KONSELING,
PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
TINGGI PERUT(CM) EDUKASI KESAHATAN
KONSUMSI ALKOHOL SISTOL DIASTOL BERAT BADAN (KG) DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2 DIAGNOSIS 3
BADAN(CM)

TIDAK 100 70 161.00 48.00 74

TIDAK 100 70 151.00 59.00 88
TIDAK 100 70 160.00 50.00 73
TIDAK 100 70 150.00 53.00 79
TIDAK 130 80 160.00 48.00 70
TIDAK 110 80 51.00 76
TIDAK 130 90 65.00 74
TIDAK 160 100 166.00 74.50 75
TIDAK 130 80 161.00 34.00 68
TIDAK 110 70 142.00 50.00 73
TIDAK 110 70 159.00 47.30 73
TIDAK 110 80 160.00 47.00 79
TIDAK 130 90 165.00 37.00 65
TIDAK 180 100 147.00 52.00 95
TIDAK 110 70 165.00 50.00
TIDAK 140 90 161.00 41.00 71
TIDAK 130 80 149.00 55.00 88
TIDAK 120 80 145.00 50.00 69
TIDAK 130 80 146.00 46.00 67.1
TIDAK 110 70 162.00 60.00 80
TIDAK 110 70 154.00 57.00 78
TIDAK 110 80 162.00 68.00 82
TIDAK 100 70 145.00 49.00 73
TIDAK 120 80 150.00 74
TIDAK 140 90 162.00 55.00 80
TIDAK 130 90 144.00 54.00 89
TIDAK 160 90 155.00 75.00 99
TIDAK 110 70 149.00 49.00 65
TIDAK 140 100 144.00 54.00 81
 GANGGUAN INDERA

GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

KATARAK KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK) SERUMEN
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

SERUMEN KONSELING CAR RUJUK UBM KONDISI
TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT
HASIL IVA POSITIF HASIL SADANIS SADANIS
TELINGA KIRI RUJUK RS