POLI/MEDIK

NO IDENTITAS S O A P
1 An. AB; L; 8th; 43kg; Pasien dirawat rumah sakit Keadaan umum; tampak sakit sedang Dx: DHF gr II + IVFD RL 40 tpm
Ruang Rawat: dengan keluhan utama demam Kesadaran; compos mentis Efusi Pleura Paracetamol
Alamanda tinggi 3 hari. Demam naik turun, Vital sign; T 110/80 mmHg N 98 x/m R Dextra infusion 430 mg/
disertai batuk-batuk. Mual (+), 24 x/m S 38.6 C 8jam k/p
muntah (+) 2x isi makanan. Kepala/leher; conj anemis (-), skelra Ampisilin-Sulbactam
Nafsu makan menurun. Keluhan ikterik (-), beslag (-), tonsil T1-T1, faring Inj 1gr/ 8jam
disertai nyeri otot dan lemah hiperemis (-), Omeprazole inj
badan. Perdarahan spontan (-) limfadenopati/pembesaran KGB (-) 40mg/12 jam
Thorax; Paru: gerakan dada kanan
sedikit tertinggal, stem fremitus kanan
menurun, perkusi redup lapang paru
kanan, Rh +/-, Wh -/-
Jantung: BJ I-II reguler, bising (-),
murmur (-)
Abdomen: Cembung, BU (+) normal,
NTE (-), hepatomegali (+), splenomegali
(-)
Ekstremitas: Akral hangat, CRT 2 detik,
petekie (+)
Rumple leed test (+)

Lab 18/2/2020
- Leuko: 4.4 - Hb: 15.1 - Platelet:
74.000
- Eritro: 6.35 - Ht: 46.4 - GDS: 97
- Widal: (-)
CXR: Efusi pleura dextra

2 An. TD; L; 5th; 17kg; Pasien dirawat rumah sakit Keadaan umum; tampak sakit sedang Dx: GEA IVFD Asering 18 tpm
Ruang Rawat: dengan keluhan utama demam Kesadaran; compos mentis Paracetamol
 Alamanda sejak 4 hari. Demam terus
menerus, tidak terlalu tinggi.
Keluhan disertai mual dan
muntah 3x isi makanan. Pasien
juga mengalami BAB cair sejak 4
hari dan tidak nafsu makan
Vital sign; T - mmHg N 100 x/m R 24 infusion 170 mg/8
x/m S 37.9 C jam
Kepala/leher; mata cowong (-), Zinc 1x20mg
konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), Lacto B 2x1 sach
beslag (-), tonsil T1-T1, faring hiperemis Ampicilin-Sulbactam
(-), limfadenopati/pembesaran KGB (-) 600mg/8 jam
Thorax; Paru: gerakan dada simetris,
stem fremitus kanan=kiri, perkusi sonor
kedua lapang paru, Rh -/-, Wh -/-
Jantung: BJ I-II reguler, bising (-),
murmur (-)
Abdomen: Cembung, BU (+) meningkat,
Nyeri tekan (+),
hepatomegali/splenomegali (-)
Ekstremitas: Akral hangat, CRT 2 detik,
petekie (-)

Lab 18/2/2020
- Leuko: 6.9 - Hb: 11.7 - Platelet:
215.000
- Eritro: 4.4 - Ht: 35.7 - GDS: 84

3 Ny. HH; P; 39th; Pasien dirawat rumah sakit Keadaan umum; tampak sakit sedang Dx: Kolesistitis + IVFD RL 28 tpm
Ruang Rawat: dengan keluhan utama lemah Kesadaran; compos mentis Dyspepsia Cefixime 200mg 2x1
Alamanda badan disertai nyeri pada area Vital sign; T 110/70 mmHg N 84 x/m R Omeprazole 20mg
ulu hati. Gejala disertai demam 22 x/m S 38 C 2x1
dan mual muntah. nafsu makan Kepala/leher; konjungtiva anemis (-), Hyoscine N
pasien menurun, nyeri sklera ikterik (-), beslag (-), tonsil T1-T1, Butilbromide 10 mg
bertambah hebat ketika habis faring hiperemis (-), 2x1 k/p
makan makanan berlemak. limfadenopati/pembesaran KGB (-)
Diare (-). Riwayat batu empedu Thorax; Paru: gerakan dada simetris,
(+) stem fremitus kanan=kiri, perkusi sonor
kedua lapang paru, Rh -/-, Wh -/-
 Jantung: BJ I-II reguler, bising (-),
murmur (-)
Abdomen: Cembung, BU (+) normal,
Nyeri tekan (+),
hepatomegali/splenomegali (-),
Murphy's sign (+)
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik

Lab 20/2/2020
- Leuko: 13.6 - Hb: 11.9 - Platelet:
237.000
- Eritro: 3.9 - Ht: 35.9 - GDS: 90
USG Abd: penebalan dinding gallbladder
disertai gambaran batu

4 Tn. MS; L; 56th; Pasien dirawat rumah sakit Keadaan umum; tampak sakit sedang Dx: IVFD RL 28 tpm
Ruang Rawat: dengan keluhan utama nyeri Kesadaran; compos mentis Periappendicular Cefuroxim 750mg
Alamanda perut kiri bawah disertai Vital sign; T 130/70 mmHg N 79 x/m R infiltrate post inj /12 jam
demam. keluhan disertai mual 22 x/m S 37.8 C Appendectomy Metronidazole
dan muntah sebanyak 3x kali Kepala/leher; konjungtiva anemis (-), 500mg inj /8jam
sebelum masuk rumah sakit. sklera ikterik (-), beslag (-), tonsil T1-T1, Asam Traneksamat
Pasien tidak nafsu makan faring hiperemis (-), inj 500mg /8jam
limfadenopati/pembesaran KGB (-) Omeprazole inj
Thorax; Paru: gerakan dada simetris, 40mg /12jam
stem fremitus kanan=kiri, perkusi sonor Ketorolac inj 30mg /
kedua lapang paru, Rh -/-, Wh -/- 8jam
Jantung: BJ I-II reguler, bising (-),
murmur (-)
Abdomen: Cembung, BU (+) normal,
Nyeri tekan McBurney (+),
hepatomegali/splenomegali (-),
Murphy's sign (-), Rovsing Sign (+),
Psoas sign (+)

5 Tn. MI; L; 90th; Pasien dirawat di rumah sakit
Ruang Rawat: Tulip dengan keluhan utama tiba-tiba
lemah anggota gerak sisi
sebelah kanan saat pasien baru
bangun dari tidurnya. Pasien
tidak dapat menggerakkan
tangan dan kaki kanannya.
Kleuhan ini juga disertai wajah
sisi kiri yang perot dan bicara
tidak jelas. Keluhan disertai
dengan nyeri kepala. Riwayat
penurunan kesadaran (-), mual
muntah (-). Riwayat penyakit
jantung sebelumnya tidak
diketahui, hipertensi tidak
terkontrol (+), DM (-).
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik
Lab 17/2/2020
- Leuko: 17 - Hb: 13.9 - Platelet:
254.000
- Eritro: 4.9 - Ht: 40.9 - GDS: 109
USG Abd: Gambaran appendicitis akut
Keadaan umum; tampak sakit berat Dx: Hemiparesis IVFD Ringer lactate
Kesadaran; somnolen, GCS: E3V4M5 dextra ec NHS 16 tpm
Vital sign; T 140/90 mmHg N 89 x/m R Vit B complex in RL
24 x/m S 36.5 C 16 tpm
Kepala/leher; konjungtiva anemis (-), Citicolin 1gr/12 jam
sklera ikterik (-), beslag (-), tonsil T1-T1, Mecobalamin tab
faring hiperemis (-), 3x1
limfadenopati/pembesaran KGB (-) Clopidogrel 74 mg
Thorax; Paru: gerakan dada simetris, 1x1
stem fremitus kanan=kiri, perkusi sonor Simvastatin 20mg 0-
kedua lapang paru, Rh -/-, Wh -/- 0-1
Jantung: BJ I-II reguler, bising (-),
murmur (-)
Abdomen: Cembung, BU (+) normal,
Nyeri tekan (-),
hepatomegali/splenomegali (-)
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik
Kekuatan otot: 2 / 4
2/4
Pemeriksaan nervus cranialis: kesan
parese N.VII sinistra
Lab 24/2/2020
- Leuko: 9.3 - Hb: 15 - Platelet:
274.000 - GDS: 119
 - Eritro: 4.85 - Ht: 43.8 - Chol Total:
230 - Uric Acid: 5.9

6 An. Puput A; P; 13th; Pasien datang ke poliklinik Keadaan umum; tampak sakit ringan Diagnosis: Tumor Ibuprofen tab
Poli: Mata rawat jalan RSUD Polewali Kesadaran; compos mentis konjungtiva 400mg 3x1
Mandar dengan keluhan Vital sign; T - mmHg N 85 x/m R 20 x/m Oculus Dextra Pro P-Pred ED 3x1 OD
benjolan di kelopak mata kiri. S 36.3 C Ekstirpasi Ciprofloxacin tab
Benjolan dialami sejak 1 bulan Kepala/leher; konjungtiva anemis (-), 500mg 2x1
terakhir, tidak makin membesar sklera ikterik (-), beslag (-), tonsil T1-T1, Polidemisin ED 4x1
dan dirasakan mengganjal. faring hiperemis (-), OD
Pasien juga merasakan tidak limfadenopati/pembesaran KGB (-) Sanbetears ED 4x1
nyaman dan sedikit gatal Thorax; Paru: gerakan dada simetris, ODS
sehingga mengganggu aktivitas stem fremitus kanan=kiri, perkusi sonor
sehari-hari disekolah. Mata kedua lapang paru, Rh -/-, Wh -/-
berair (-), mata merah (-), Jantung: BJ I-II reguler, bising (-),
keluhan penurunan tajam murmur (-)
penglihatan disangkal. Abdomen: Cembung, BU (+) normal,
sebelumnya, pasien pernah Nyeri tekan abdomen (-),
mengalami bintilan dimata yang hepatomegali/splenomegali (-)
tidak diobati. Saat ini benjolan Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik
tidak menghilang, merah (-). Pemeriksaan Oftalmologi:
Riwayat alergi tidak diketahui. - Visus ODS 6/6
Penyakit dahulu tidak ada. - Anterior: Teraba massa di palpebra
superior lateralis OD, massa kenyal,
mobil, soliter, inflamasi (-), nyeri tekan
(-). Konjungtiva tenang, sklera bersih,
kornea normal, COA dalam, refleks pupil
baik, lensa normal.

7 Tn. AJ; L; 48th; Poli: Pasien datang ke poliklinik Keadaan umum; Baik Dx: CHF ec HHD + Furosemide tab 40
Kardio kardiologi RSU Polewali Mandar Kesadaran; compos mentis HCM + LV OTTO mg 1-0-0
untuk kontrol penyakit. Vital sign; T 130/90 mmHg N 76 x/m R Spironolactone tab
Sebelumnya pasien telah 23x/m S 36.8 C 25mg 0-1-0
 terdiagnosa CHF ec HHD dengan Kepala/leher; mata cowong (-), Bisoprolol tab
LV OTTO. Pasien dengan riwayat konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), 2.5mg 1-0-0
sesak saat istirahat dan makin beslag (-), bibir kering (-), tonsil T1-T1, Ramipril tab 5mg 0-
memberat jika pasien faring hiperemis (-), 0-1
beraktivitas seperti menaiki limfadenopati/pembesaran KGB (-) Simvastatin tab
tangga yang ada dirumah. Thorax; Paru: gerakan dada simetris, 20mg 0-0-1
Pasien hanya dapat berjalan stem fremitus kanan=kiri, perkusi sonor ISDN tab 5 mg prn
kurang lebih 15 meter setelah kedua lapang paru, Rh -/-, Wh -/- nyeri dada
itu akan merasakan sesak. Jantung: BJ I-II reguler, bising
Pasien dengan riwayat sesak sistolik ICS 4-5 linea midclavicularis
malam hari, sering terbangun sinistra (+), murmur (+)
ketika malam karena sesak dan Abdomen: Cembung, BU (+) normal,
tidur dengan 2 bantal. Pasien Nyeri tekan abdomen (-),
dengan riwayat HT yang tidak hepatomegali/splenomegali (-)
terkontrol. DM (-). Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik
Echo: Outflow obstruction di Left
Ventricle karena Hypertropic
Cardiomyopathy

8 Tn. JL; L; 69th; Poli: Pasien datang ke poliklinik Keadaan umum; Baik Dx: Post MI Bisoprolol tab
Kardio kardiologi RSU Polewali Mandar Kesadaran; compos mentis 2.5mg 1-0-0
untuk kontrol penyakit. Vital sign; T 140/90 mmHg N 86 x/m R Aspilet tab 80mg 0-
Sebelumnya pasien telah 21x/m S 36.6 C 1-0
terdiagnosa Post Myocard Kepala/leher; mata cowong (-), Clopidogrel tab
infarction. Pasien post rawat konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), 75mg 0-1-0
inap dengan keluhan nyeri dada beslag (-), bibir kering (-), tonsil T1-T1, Simvastatin tab
sebelah kiri yang dirasakan faring hiperemis (-), 20mg 0-0-1
sejak 8 jam. Nyeri dada sifatnya limfadenopati/pembesaran KGB (-) Nitrokaf R tab
tumpul, tidak bisa ditunjuk, Thorax; Paru: gerakan dada simetris, 2.5mg 2x1
seperti tertindih beban berat stem fremitus kanan=kiri, perkusi sonor ISDN tab 5 mg prn
dan menjalar sampai ke lengan kedua lapang paru, Rh -/-, Wh -/- nyeri dada
kiri bawah. Nyeri tidak mereda Jantung: BJ I-II reguler, bising
bahkan setelah istirahat. sistolik ICS 4-5 linea midclavicularis
 Berkeringat dingin dan perasaat
takut. Pasien dengan riwayat
HPT yang tidak terkontrol,
dislipidemia (+), dan diabetes
(+). Riwayat merokok dan jarang
olahraga.
9 Ny. DT; 69th; Poli: Pasien datang ke poli interna
Interna RSU Polewali Mandar dengan
maksud kontrol. Pasien
sebelumnya telah terdiagnosa
dengan hepatoma. Saat ini
pasien mengeluhkan kurang
nafsu makan dan merasa lemas
sejak 2 hari ini. Awalnya pasien
masuk dengan keluhan teraba
benjolan di perut kanan atas
sejak kurang lebih 4 bulan
terakhir. Badan pasien juga
menguning dan disertai
kelemahan badan. Demam (-),
nyeri perut saat ini (-), Keluhan
mual dan muntah disangkal.
BAB dan BAK dalam batas
normal.
10 Ny. SW; 45th; Poli: Pasien datang ke poli Interna
Interna RSU Polewali Mandar untuk
sinistra (-), murmur (-)
Abdomen: Cembung, BU (+) normal,
Nyeri tekan abdomen (-),
hepatomegali/splenomegali (-)
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik
Echo: Kesan kontraksi berkurang
EKG: kesan Old myocard infarction
Keadaan umum; tampak sakit ringan Dx: Hepatoma Curcuma tab 2x1
Kesadaran; compos mentis Neurodex tab 1x1
Vital sign; T 130/70 mmHg N 76 x/m R Pro referral
22 x/m S 37.6 C
Kepala/leher; konjungtiva anemis (-),
sklera ikterik (+), beslag (-), tonsil T1-T1,
faring hiperemis (-),
limfadenopati/pembesaran KGB (-)
Thorax; Paru: gerakan dada simetris,
stem fremitus kanan=kiri, perkusi sonor
kedua lapang paru, Rh +/+, Wh -/-
Jantung: BJ I-II reguler, bising (-),
murmur (-)
Abdomen: Cembung, Caputmedusae (-),
BU (+) normal, Nyeri tekan suprapubik
(-), Nyeri tekan McBurney (-),
hepatomegali (+) Hepar teraba kurang
lebih 5cm BAC, keras, tepi tumpul tidak
berbenjol-benjol., Murphy's sign (-),
Rovsing Sign (-), Psoas sign (-), Nyeri
ketok costovertebrae -/-
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik
USG Abd: Sugestif hepatoma
Keadaan umum; tampak sakit ringan Dx: Hepatitis B Curcuma tab 20mg
Kesadaran; compos mentis 2x1
 kontrol penyakit. Seleumnya
pasien terdiagnosis dengan
hepatitis B. Awalnya pasien
mengeluhkan demam dan
badan yang menguning sejak 2
minggu. Demam tinggi terus
menerus. Keluhan disertai
dengan mual dan muntah dan
nyeri perut terutama kanan
atas. Pasien menjadi malas
makan dan lemah badan.
Riwayat sering konsumsi obat-
obatan tertentu disangkal,
riwayat sering beli makanan
diluar disangkal, riwayat
kebiasaan minum alkohol
disangkal. tidak ada riwayat
penyakit kornik sebelumnya,
BAB biasa namun BAK warna
lebih gelap.
DARURAT
NO IDENTITAS S O
1 Ny. AI; P; 68 th; BB: Pasien datang diantar
48kg; TB: 155cm keluarganya ke rumah sakit
dengan keluhan pusing
berputar. Awalnya pasien pukul
12.00 masih berbicara secara
normal, namun mengeluhkan
pusing dan nyeri kepala hebat,
tiba tiba diikuti kelemahan
Vital sign; T 120/80 mmHg N 81 x/m R Neurodex tab 1x1
20 x/m S 37.2 C Domperidone 10
Kepala/leher; konjungtiva anemis (-), mg 3x1 prn
sklera ikterik (+), beslag (-), tonsil T1-T1, mual/muntah
faring hiperemis (-),
limfadenopati/pembesaran KGB (-)
Thorax; Paru: gerakan dada simetris,
stem fremitus kanan=kiri, perkusi sonor
kedua lapang paru, Rh -/-, Wh -/-
Jantung: BJ I-II reguler, bising (-),
murmur (-)
Abdomen: Cembung, Caputmedusae (-),
BU (+) normal, Nyeri tekan abdomen
(+), hepatomegali (+) Hepar teraba
kurang lebih 1-2cm BAC tepi tumpul,
kenyal tidak berdungkul.
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik
Lab: 12/1/2019
- HbSAg (+)
A P
KU : sakit berat Kesadaran : sopor, GCS Dx: Suspek non IVFD NaCl 500cc 20
E3V2M6 hemoragik stroke tpm
TTV : TD 190/110, Nadi 120x/menit, dd hemoragik Citicolin Inj / 12 jam
Respi 24x/menit, Suhu 36.5 C stroke Neurosanbe Inj / 24
Kepala : conj. anemis (-), sklera ikterik jam drips dalam
(-), mukosa sianosis (-), RC (+/+), pupil NaCl
isokor kanan dan kiri (+) Omeprazole 40mg
Thoraks : BJ I-II murni, reguler, murmur vial / 12 jam / IV
 badan yang mendadak. Pada
pukul 14.00 pasien tiba-tiba
jatuh dan tidak bias berbicara.
Keluhan lain : muntah 2 kali, isi
cairan, demam (-), sesak (-), BAB
dan BAK dalam batas normal.
RPD : riwayat stroke 1 tahun
yang lalu, hipertensi tidak
terkontrol, DM, jantung, paru
disangkal RPO : amlodipine
10mg tapi tidak teratur. RPK :
tidak ada yang seperti ini.
Biopsikososial : alergi (-),
merokok (-)
(-), Rhonki (-/-), wheezing (-/-) retraksi Furosemide 10mg /
(-) 12 jam / IV
Abdomen : Datar, lemas, NTE (-), BU(+) Mecobalamin tab
normal, hepar dan lien tidak teraba, lain 1x1
lain dlm batas normal CPG tab 75 mg 1x1
Ekstremitas : akral hangat, edema (-), Aspilet 80 mg 1x1
CRT <2detik, sianosis (-) Simvastatin 20mg
Pemeriksaan neurologis : KO sulit 1x1
dinilai, Lateralisasi ke kanan.
Pemeriksaan penunjang : Darah rutin,
GDS, Cholesterol total, Asam urat,
elektrolit.

2 An. DA; L; 2 th; BB: Pasien di antar oleh orang

KU : sakit sedang Kesadaran : compos Dx: ISPA dd IVFD Asering 8 tpm
8kg; TB: 100cm tuanya ke rumah sakit Polewali
mentis GCS 15 Tonsilofaringitis Nebulizer Ventolin
Mandar dengan keluhan sesak.
TTV : Nadi 130x/menit, Respi 0,8 cc + NaCl 3,2 cc
Sesak memberat sejak 1 jam
30x/menit, Suhu 38.5 C selama 30 menit
lalu. Keluhan lain : batuk (+)
Kepala/ Leher : conj. anemis (-), sklera Paracetamol syrup
sejak 1 hari SMRS, batukikterik (-), mukosa sianosis (-), RC (+/+), 120mg / 8 jam / PO
berlendir, demam (+) sejak 1
pupil isokor kanan dan kiri (+), tonsil (3/4 cth)
hari SMRS, muntah (-), lemas (-),
T2/T2, faring hiperemis. Domperidone
pasien masih mau menyusui (+),
Thoraks : BJ I-II murni, reguler, murmur syrup / 8 jam / PO
BAB dan BAK dalam batas (-), Rhonki (+/+), wheezing (-/-) retraksi (3//4 cth)
normal. RPD : tidak diketahui.
(-) Ambroxol syrup / 8
RPO : belum di obati, alegri obat
Abdomen : Datar, lemas, NTE (-), BU(+) jam / PO (3/4 cth)
(-). RPK : dikeluarga tidak ada
normal, hepar dan lien tidak teraba, lain
yang punya keluhan yang sama.
lain dlm batas normal
Biopsikososial : riwayat jajan
Ekstremitas : akral hangat, edema (-),
sembarangan (+), minum es (+)
CRT <2detik, sianosis (-)
Pemeriksaan penunjang : darah rutin
3 An. KN; P; 4th; BB: Pasien masuk RSUP Polewali Keadaan umum; tampak sakit sedang Dx: Susp Epilepsi IVFD Asering 8 tpm
 8kg; TB: 98cm Mandar dibawa oleh orang Kesadaran; compos mentis + PJB dengan MR Diazepam supp 5mg
tuanya dengan keluhan utama Vital sign; T -mmHg N 56 x/m R 26x/m S Moderate  Jika kejang
kejang. Kejang dialami sejak 1 36.8 C Paracetamol inj
hari yang lalu dan terjadi Kepala/leher; mata cowong (-), 80mg prn demam
berulang-ulang sudah sebanyak konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), Asam valproat
7 kali saat pasien sampai ke RS. beslag (-), bibir kering (-), tonsil T1-T1, 1x1/2cth
Kejang tidak berlangsung lama, faring hiperemis (-), Fenitoin inj 120mg
hanya sekitar 1-2 menit. Saat limfadenopati/pembesaran KGB (-)  encerkan sampai
kejang anak tidak sadar, dan Thorax; Paru: Pigeonchest (+), gerakan jadi 20cc, jalan
setelah kejang, anak menangis. dada simetris, stem fremitus kanan=kiri, syringe pump habis
Kejang seluruh badan dan kaku perkusi sonor kedua lapang paru, Rh -/-, dalam 20 menit
namun tidak kelojotan. Kejang Wh -/- (ekstra)
tidak didahului demam. Pasien Jantung: BJ I-II ireguler, murmur Konsul kardio
memiliki riwayat kejang pada (+)
saat umurnya 2 tahun. Riwayat Abdomen: Cembung, BU (+) normal,
keluarga dengan keluhan Nyeri tekan abdomen (-),
serupa disangkal. Pasien lahir hepatomegali/splenomegali (-)
cukup bulan namun dari hasil Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik
skrining di puskesmas, memiliki PF neurologis: kesan normal tidak ada
kategori gizi di bawah garis defisit neurologis
normal menurut orang tuanya. Lab 9/4/2020
Pasien dengan riwayat berobat - Leuko: 4.9 - Hb: 10.9 - Platelet:
ke poli jantung dengan hasil 184.000
echo MR moderate. - Eritro: 3.15 - Ht: 31.7 - GDS: 77
Echo: kesan MR Moderate

4 Tn. LD; L; 54th; BB: Pasien datang ke RSU Polewali
74kg; TB: 175cm Mandar dengan keluhan tidak
bisa menggerakkan kedua kaki
dan tidak bisa merasakan
sentuhan dari bawah pusat
sampai ke kaki, hal ini di alami
kira-kira sejak 2 tahun terakhir,
KU sakit sedang, Kesadaran CM, GCS 15 Dx: Paraplegia + IVFD RL 500CC
TTV : TD 120/80, Nadi 73x/menit Ulkus regio pedis 20tpm
reguler kuat angkat, Respi 20x/menit, sinistra Metilprednisolon
Suhu 37.0C 125mg injeksi / 8
Kepala : conj. anemis (-), sklera ikterik jam / IV
(-), mukosa sianosis (-) RC (+/+) Omeprazole 40mg
Thoraks : BJ I-II reguler, murmur (-), vial / 12 jam / IV
 semakin hari semakin hilang
sensasi, lemah kedua tungkai
(+). Terdapat luka pada kaki kiri
sejak 4 hari yang lalu, luka
terbuka ukuran 4cm, berwarna
kehitaman. Riwayat trauma
sebelumnya (-) Riwayat DM,
Hipertensi, Jantung, Paru, Ginjal
disangkal. Riwayat berobat (-)
5 Tn. YT; L; 19th; BB: Pasien laki-laki 19 tahun masuk
75kg; TB: 178cm RSU Polewali Mandar dengan
keluhan demam, di alami sejak
3 hari, disertai dengan sakit
kepala (+), dan pusing (+),
badan terasa nyeri dan ngilu (+)
nyeri perut (+), mual (+),
muntah (+) frekuensi muntah 2
kali, isi cairan. riwayat mimisan
(-), gusi berdarah (-),
perdarahan tempat lain
disangkal riwayat jajan
sembarangan (-) riwayat obat
(-) riwayat penyakit (-) riwayat
alergi (-). BAB dan BAK dalam
batas normal.
6 Tn. AJ; L; 73th; BB: Pasien masuk RSUP Polewali Keadaan umum; tampak sakit sedang
Rhonki (-/-), wheezing (-/-) retraksi (-) Neurosanbe drips 1
Abdomen : Datar, lemas, NTE (+), BU(+) amp / 24 jam / IV
normal, hepar dan lien tidak teraba, lain Ceftriaxone 2gr / 24
lain dlm batas normal jam / IV
Ekstremitas : akral hangat, edema (-), Rawat Luka
CRT <2detik, sianosis (-)
Status lokalis : paraparese ekstremitas
inferior (+) , KO superior 4/4 inferior
2/2
Pemeriksaan penunjang : Darah rutin,
GDS, elektrolit, Kolesterol total, Asam
Urat, rapid anti HIV, EKG, Foto thoraks
PA, foto v.thorakolumbap AP/Lat
KU : sakit sedang Dx: Febris pro IVFD RL 500cc 20
Kesadaran : compos mentis evaluasi susp tpm
GCS 15 Demam dengue Ondansentron
TTV : TD 110/70, Nadi 117x/menit, 4mg / 8 jam / IV prn
Respi 22x/menit, Suhu 38,3 C bila muntah
Kepala : conj. anemis (-), sklera ikterik Omeprazole 1 vial /
(-), mukosa sianosis (-), RC (+/+), pupil 12 jam / IV
isokor kanan dan kiri (+) Paracetamol drips
Thoraks : BJ I-II murni, reguler, murmur 1000mg / 8 jam / IV
(-), Rhonki (-/-), wheezing (-/-) retraksi prn bila suhu 38,5 C
(-)
Abdomen : Datar, lemas, NTEpigastrium
(+), BU(+) normal, hepar dan lien tidak
teraba, lain lain dlm batas normal
Ekstremitas : akral hangat, edema (-),
CRT <2detik, sianosis (-) clubbing (-)
Pemeriksaan penunjang : Darah rutin
Dx: Bronchitis O2 via nasal kanul 2
 61kg; TB: 163cm Mandar dengan keluhan sesak. Kesadaran; compos mentis kronik dd lpm
Sesak dialami sejak kurang lebih Vital sign; T 130/90 mmHg N 96 x/m R pneumonia IVFD RL 20 tpm
3 bulan yang lalu dan memberat 24 x/m S 37.4 C SpO2: 91 Ampicillin-
2 hari terakhir. Sesak sepanjang Kepala/leher; konjungtiva anemis (-), Sulbactam 1 g
hari dan tidak dipengaruhi sklera ikterik (-), mata cowong (-), IV/8jam
aktivitas. Keluhan disertai oedem preorbital (-) beslag (-), tonsil Ambroxol 30mg 3x1
dengan produksi dahak kental T1-T1, faring hiperemis (-), Paracetamol 1g
berwarna kuning kehijauan dan limfadenopati/pembesaran KGB (-) IV/8jam jika suhu
batuk sejak 1 minggu terakhir. Thorax; Paru: Barrel chest (+) dengan 38oC
Pasien memiliki riwayat sela iga melebar, gerakan dada simetris, Zinc 20 mg 1x1
penyakit asma dan sering stem fremitus kanan=kiri, perkusi sonor
kambuh-kambuhan. Sesak kedua lapang paru, Rh +/-, Wh -/-
diikuti napas yang Jantung: BJ I-II reguler, bising (-),
berbunyi/mengi. Riwayat murmur (-)
demam disangkal. Pasien Abdomen: Cembung, BU (+) normal,
memiliki riwayat kontak dengan Nyeri tekan (-),
teman anaknya (tetangga) yang hepatomegali/splenomegali (-), ascites
baru saja datang dari Solo. (-)
Riwayat batuk lama dan Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik,
konsumsi obat 6 bulan pitting oedem (-), clubbing finger (-)
disangkal, kontak dengan pasien Lab 6/4/2020
dengan gejala serupa disangkal. - Leuko: 13.5 - Hb: 12.9 - Platelet:
Riwayat DM, hipertensi dan 211.000
penyakit jantung disangkal. - Eritro: 4.6 - Ht: 36.2 - GDS: 69
CXR: Kesan Bronchitis kronik

7 Ny. JR; P; 78th; BB: Pasien masuk RSUP Polewali Keadaan umum; tampak sakit berat Dx: Penurunan IVFD RL 16 tpm
67kg; TB: 161cm Mandar diantar keluarganya Kesadaran; somnolen, GCS: E2V2M4 kesadaran ec Citikolin inj IV
dengan keluhan penurunan Vital sign; T 150/110 mmHg N 89 x/m R Susp NHS lesi luas 1gr/12 jam
kesadaran. Penurunan 24 x/m S 36.5 C Hemiparesis Neurosanbe 1 amp
kesadaran dialami secara tiba- Kepala/leher; konjungtiva anemis (-), sinistra ec Susp in RL, drips 16
tiba sesaat setelah pasien sklera ikterik (-), beslag (-), tonsil T1-T1, NHS lesi luas tpm/24 jam
selesai makan siang. Keluhan faring hiperemis (-), Clopidogrel 75mg
 disertai dengan kelemahan
anggota gerak sebelah kiri dan
kesulitan berbicara. Memiliki
riwayat hipertensi yang tidak
terkontrol. Mual dan muntah
disangkal. Sebelumnya pernah
mengalami serangan stroke
pada tahun 2015, dan 2018.
limfadenopati/pembesaran KGB (-) 1x1
Thorax; Paru: gerakan dada simetris, Mecobalamine tab
stem fremitus kanan=kiri, perkusi sonor 3x1
kedua lapang paru, Rh -/-, Wh -/- Simvastatin 20 mg
Jantung: BJ I-II reguler, bising (-), 0-0-1
murmur (-)
Abdomen: Cembung, BU (+) normal,
Nyeri tekan (-),
hepatomegali/splenomegali (-)
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik
Kekuatan otot: 4 / 2
4/2
Pemeriksaan nervus cranialis: kesan
parese N.VII dekstra, parese N.IX dan
N.XII
Klonus (+)
Lab 6/4/2020
- Leuko: 6.5 - Hb: 12.4 - Platelet:
173.000
- Eritro: 4.09 - Ht: 37.4 - Na/K/Cl:
138/3.5/108

8 Ny. NB; P; 48th; BB: Pasien masuk RSUP Polewali Keadaan umum; tampak sakit sedang Dx: Pneumonia O2 via nasal kanul 2
53kg; TB: 150cm Mandar dengan keluhan mual Kesadaran; compos mentis lpm
muntah sejak 1 hari sebelum. Vital sign; T 100/60 mmHg N 98 x/m R IVFD RL 20 tpm
Muntah berisi makanan dan 22 x/m S 37.7 C SpO2: 98 Ampicillin-
minuman yg di konsumsi. Kepala/leher; konjungtiva anemis (-), Sulbactam 1 g
Frekuensi lebih dari 5 kali. sklera ikterik (-), mata cowong (-), IV/8jam
Muntah bercampur oedem preorbital (-) beslag (-), tonsil Ambroxol 30mg 3x1
darah/muntah hitam disangkal. T1-T1, faring hiperemis (-), Paracetamol 1g
Keluhan disertai dengan nyeri limfadenopati/pembesaran KGB (-) IV/8jam jika suhu
kepala yang dirasakan diseluruh Thorax; Paru: Gerakan dada simetris, 38oC
kepala hingga leher belakang. stem fremitus kanan=kiri, perkusi sonor Zinc 20 mg 1x1
 Pasien juga mengeluhkan lemas
badan dan tidak nafsu makan.
Keluhan diikuti demam tidak
terlalu tinggi dan batuk sesekali.
Batuk tidak berdahak, dan
mengeluhkan terkadang sesak.
Riwayat penyakit dahulu
disangkal. Pasien merupakan
pedagang kue di pasar dan
sering berkontak dengan
banyak orang.
kedua lapang paru, Rh -/-, Wh -/-
Jantung: BJ I-II reguler, bising (-),
murmur (-)
Abdomen: Cembung, BU (+) normal,
Nyeri tekan (-),
hepatomegali/splenomegali (-), ascites
(-)
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik,
pitting oedem (-), clubbing finger (-)
Lab 6/4/2020
- Leuko: 5.5 - Hb: 10.9 - Platelet:
101.000
- Eritro: 3.6 - Ht: 31.4 - GDS: 95
CXR: Kesan Bronchopneumonia sinistra

9 Ny. DS; P; 45th; BB: Pasien masuk RSUP Polewali Keadaan umum; tampak sakit sedang Dx: Atypical chest O2 via nasal kanul 2
65kg; TB: 159cm Mandar dengan keluhan nyeri Kesadaran; compos mentis pain lpm
dada. Nyeri dada dialami sejak Vital sign; T 120/90 mmHg N 102 x/m R IVFD RL 20 tpm
kurang lebih 3 jam SMRS. Nyeri 24 x/m S 37.4 C SpO2: 91 Clopidogrel 75mg
dada seperti tertindih beban Kepala/leher; konjungtiva anemis (-), 1x1
berat dan menjalar sampai ke sklera ikterik (-), mata cowong (-), Aspirin 80mg 1x1
punggung. Keluhan disertai oedem preorbital (-) beslag (-), tonsil ISDN 5mg 1x1
dengan keringat dingin. Mual T1-T1, faring hiperemis (-), Simvastatin 20mg
muntah disangkal. Keluhan limfadenopati/pembesaran KGB (-) 1x1
terjadi tiba-tiba saat pasien Thorax; Paru: Gerakan dada simetris,
ingin bangun tidur. Pasien juga stem fremitus kanan=kiri, perkusi sonor
mengeluhkan adanya batuk kedua lapang paru, Rh -/-, Wh -/-
sesekali. Memiliki riwayat Jantung: BJ I-II reguler, bising (-),
kontak dengan orang dari murmur (-)
Makassar 5 hari sebelum gejala Abdomen: Cembung, BU (+) normal,
timbul. Riwayat darah tinggi (+), Nyeri tekan (-),
DM dan penyakit jantung hepatomegali/splenomegali (-), ascites
disangkal. (-)
 Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik,
pitting oedem (-), clubbing finger (-)
Lab 6/4/2020
- Leuko: 9.5 - Hb: 13.2 - Platelet:
261.000
- Eritro: 3.9 - Ht: 39.6 - GDS: 79
CXR: Kesan mild cardiomegaly
EKG: sinus takikardia

10 Tn. AT; 57th; BB: Pasien diantar keluarganya ke Keadaan umum; Baik Dx: CHF + Edem Furosemide injeksi
80kg; TB: 168cm RSUP Polewali Mandar dengan Kesadaran; compos mentis paru akut 10mg/jam/ SP
keluhan sesak. Sesak dialami Vital sign; T 150/90 mmHg N 66 x/m R Farsorbid 10mg/8
sejak 1 minggu dan memberat 23x/m S 36.8 C jam oral
dalam 2 hari terakhir. Sesak Kepala/leher; mata cowong (-), Clopidogrel tab
sepanjang hari dan diperberat konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), 75mg/ 24jam oral
dengan aktivitas. Pasien hanya beslag (-), bibir kering (-), tonsil T1-T1, Cek urine output
bisa berjalan tanpa timbul sesak faring hiperemis (-),
sekitar 15m. Keluhan juga limfadenopati/pembesaran KGB (-)
disertai dengan nyeri dada Thorax; Paru: gerakan dada simetris,
sesekali, dan juga batuk tidak stem fremitus kanan=kiri, perkusi sonor
berdahak. Pasien kesulitan tidur kedua lapang paru, Rh -/-, Wh -/-
dimalam hari dan sering Jantung: BJ I-II reguler, murmur
terbangun karena sesak. Pasien (-)
tidur dengan minimal 2 bantal Abdomen: Cembung, BU (+) normal,
dan mengeluhkan kedua Nyeri tekan abdomen (-),
kakinya menjadi bengkak. hepatomegali/splenomegali (-)
Sebelumnya pasien memang Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik
telah rutin berobat ke poli Lab 9/4/2020
jantung namun beberapa - Leuko: 8.9 - Hb: 13.1 - Platelet:
minggu terakhir tidak datang 274.000
kontrol. Riwayat hipertensi (+), - Eritro: 6.15 - Ht: 40.1 - GDS: 97
DM disangkal. BAB dan BAK CXR: Kardiomegali dengan tanda edema
dalam batas normal. paru
BEDAH

NO IDENTITAS S O
1 Ny. SI; P; 62 th; BB: Pasien datang di antar
50kg; TB: 155cm keluarganya ke RSU Polewali
Mandar dengan keluhan nyeri
dada dan bagian belakang.
Awalnya pasien sedang berada
di pinggir jalan, kemudian di
tabrak dengan motor saat
sedang berjalan. Keluhan lain :
pingsan (-), sakit kepala (-),
kepala terbentur (-), muntah (-),
nyeri perut (-), sesak (-),nyeri
bahu kanan (+), BAB dan BAK
dalam batas normal. RPD :
Hipertensi tidak terkontrol, DM
(-), Asma (-), Jantung paru (-).
RPO : Tidak ada. Riwayat alergi
(-)
A P
KU : sakit sedang Kesadaran : compos Dx: Trauma IVFD RL 500cc 20
mentis GCS 15 tumpul thorax + tpm
TTV : TD 170/100, Nadi 90x/menit, Hipertensi Ketorolac 30mg
Respi 28x/menit, Suhu 36.5 C amp / 8 jam / IV
Kepala : conj. anemis (-), sklera ikterik Ranitidine 50mg
(-), mukosa sianosis (-), RC (+/+), pupil amp / 12 jam / IV
isokor kanan dan kiri (+) Oksigen 2L/menit
Thoraks : BJ I-II murni, reguler, murmur via nasal canul
(-), Rhonki (-/-), wheezing (-/-) retraksi
(-)
Abdomen : Datar, lemas, NTE (-), BU(+)
normal, hepar dan lien tidak teraba, lain
lain dlm batas normal
Ekstremitas : akral hangat, edema (-),
CRT <2detik, sianosis (-), KO 5/5/5/5
Pemeriksaan penunjang : Darah rutin,
GDS, Cholesterol total, Asam urat,
elektrolit, Foto thoraks PA.

2 An. DU; P; 15 th; BB:
35kg; TB: 140cm
Pasien datang dibawa oleh KU : sakit sedang Kesadaran : compos Dx: Vulnus IVFD RL 500cc 20
keluarganya dengan keluhan mentis GCS 15 ekskoriatum tpm
post KLL, kejadian sekitar 30 TTV : TD 110/70, Nadi 105x/menit, multiple + vulnus Ketorolac 15mg (1/2
menit yang lalu, saat kejadian Respi 22x/menit, Suhu 36.8 C laceratum reio amp) / 8 jam / IV
pasien tidak memakai helm Saat Kepala : conj. anemis (-), sklera ikterik cruris dekstra + Pro observasi
ini pasien mengeluh nyeri (-), mukosa sianosis (-), RC (+/+), pupil Trauma kapitis cedera kepala
kepala (+) bagian kanan, pusing isokor kanan dan kiri (+) ringan
 (-), riwayat pingsan saat
kejadian (-), mual (-), muntah
proyektil (-), penglihatan kabur
(-) Riwayat alergi (-) Riwayat
obat (-) Riwayat penyakit (-).
Makan terakhir jam 06.30
3 An. RI; P; 15 th; BB: Pasien datang dibawa oleh
32kg; TB: 142cm keluarganya dengan keluhan
post KLL bersama temannya
sekitar 30 menit yang lalu, saat
kejadian pasien tidak memakai
helmSaat ini pasien mengeluh
nyeri kepala (+) bagian tengah,
pusing (-), riwayat pingsan saat
kejadian (+), mual (+), muntah
proyektil (-), penglihatan kabur
(-), nyeri bahu dan rahang,
pasien bisa menggerakkan
seluruh tangan, serta gerakan
mengunyah. Riwayat alergi (-)
Riwayat obat (-) Riwayat
Thoraks : BJ I-II murni, reguler, murmur
(-), Rhonki (-/-), wheezing (-/-) retraksi
(-)
Abdomen : Datar, lemas, NTE (-), BU(+)
normal, hepar dan lien tidak teraba, lain
lain dlm batas normal
Ekstremitas : akral hangat, edema (-),
CRT <2detik, sianosis (-), luka terbuka
ukuran 2x3cm, perdarahan aktif (-)
regio cruris dekstra
Status lokalis : regio periorbital tampak
hematom ukuran 3cm, regio genu
dextra tampak edema dan eritema dan
vulnus ekskoriasi, tidak ada krepitasi,
angulasi, rotasi atau shortening
ROM : tidak ada masalah
Pemeriksaan penunjang : darah rutin
KU : sakit sedang Kesadaran : compos Dx: Vulnus IVFD RL 500cc 16
mentis GCS 15 ekskoriatum tpm
TTV : TD 100/60, Nadi 98x/menit, Respi multiple + Ketorolac 15mg (1/2
20x/menit, Suhu 36.5 C Trauma kapitis amp) / 8 jam / IV
Kepala : conj. anemis (-), sklera ikterik ringan Piracetam 1gr / 8
(-), mukosa sianosis (-), RC (+/+), pupil jam / IV
isokor kanan dan kiri (+) Pro observasi
Thoraks : BJ I-II murni, reguler, murmur cedera kepala
(-), Rhonki (-/-), wheezing (-/-) retraksi Rawat luka
(-)
Abdomen : Datar, lemas, NTE (-), BU(+)
normal, hepar dan lien tidak teraba, lain
lain dlm batas normal
Ekstremitas : akral hangat, edema (-),
CRT <2detik, sianosis (-)
 penyakit (-) Makan terakhir jam
06.00.
Status lokalis :
regio parietal tampak hematom ukuran
5cm, edema (+), nyeri tekan (+), eritema
(+)
regio deltoid sinistra tampak edema dan
eritema dan vulnus ekskoriasi
regio maksilaris dextra tampak vulnus
ekskoriasu, eritema, perdarahan aktif (-)
Pemeriksaan penunjang : darah rutin

4 Tn. WK; L; 44th; BB: Pasien masuk ke RSUP Polewali Keadaan umum; baik Dx: Vulnus Cuci jahit luka
70kg; TB: 167cm Mandar dengan keluhan luka Kesadaran; compos mentis laceratum regio dengan NaCl,
robek di sela jari kaki sejak 3 Vital sign; T 130/70 mmHg N 88 x/m R interdigiti I-II Povidone iodine dan
jam yang lalu. Luka akibat 21x/m S 36.5 C pedis dekstra H2O2
kejatuhan kaca saat pasien Kepala/leher; mata cowong (-), Asam mefenamat
bekerja sebagai kuli bangunan. konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), tab 500mg 3x1
Luka terkena pasir dan kotor. beslag (-), bibir kering (-), tonsil T1-T1, Cefixime tab 200mg
Nyeri, perdarahan aktif tidak faring hiperemis (-), 2x1
ada. Pasien belum melakukan limfadenopati/pembesaran KGB (-) Tetagam injeksi
apapun terhadap luka selain Thorax; Paru: gerakan dada simetris, 250U IM
menyiramnya dengan air. Tidak stem fremitus kanan=kiri, perkusi sonor
ada mati rasa dan kesulitan kedua lapang paru, Rh -/-, Wh -/-
menggerakkan jari Jantung: BJ I-II reguler, cepat,
murmur (-)
Abdomen: Cembung, BU (+) normal,
Nyeri tekan abdomen (+) regio
epigastrium,
hepatomegali/splenomegali (-)
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik
Status lokalis: Luka terbuka ukuran
3x2x3cm pada regio interdigiti I-II pedis
dekstra. Perdarahan aktif (-), hipoestesi
(-), krepitasi (-)
5 An. SH; P; 8th; BB: Pasien datang ke RSUP Polewali Keadaan umum; tampak sakit sedang Dx: Trauma IVFD RL 20 tpm
20kg; TB: 130cm Mandar dengan keluhan Kesadaran; compos mentis, GCS capitis ringan + Ketorolac 30mg / 8
tertabrak besi di daerah wajah. E4V5M6 Hematom regio jam IV
Kejadian sekitar 4 jam sebelum Vital sign; T 110/80 mmHg N 81 x/m R orbita sinistra Neurosanbe inj /24
masuk rumah sakit. Saat itu 22x/m S 36.5 C jam
pasien sedang bermain di teras Kepala/leher; mata cowong (-), Omeprazole
rumah panggung saat kakak konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), 40mg/12 jam IV
laki-laki pasien memundurkan beslag (-), bibir kering (-), tonsil T1-T1, Ondansetron 4mg/8
mobil yang mengangkut besi. faring hiperemis (-), jam IV
Besi tersebut mengenai wajah limfadenopati/pembesaran KGB (-)
pasien hingga pasien terjatuh. Thorax; Paru: gerakan dada simetris,
Pasien mengatakan kepalanya stem fremitus kanan=kiri, perkusi sonor
tidak terbentur apapun. Pasien kedua lapang paru, Rh -/-, Wh -/-
menleuhkan nyeri kepala Jantung: BJ I-II reguler, cepat,
namun tidak ada mual dan murmur (-)
muntah. Pingsan (-). Abdomen: Cembung, BU (+) normal,
Nyeri tekan abdomen (-),
hepatomegali/splenomegali (-)
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik
Status lokalis: Terdapat hematom pada
regio temporal sinistra dan hematom
daerah orbita sinistra, perdarahan aktif
(-)
Lab 9/4/2020
- Leuko: 6.5 - Hb: 13.9 - Platelet:
164.000
- Eritro: 3.55 - Ht: 40.4 - GDS: 93
CT-scan: pasien menolak

6 Tn. AR; 44th; BB: Pasien datang ke RSUP Polewali Keadaan umum: Baik Dx: Multipel Cuci rawat luka
56kg; TB: 160cm Mandar dengan keluhan luka Kesadaran: Compos mentis vulnus Cefixime tab 200mg
lecet akibat terjatuh dari motor Vital sign; T 120/90 mmHg N 81 x/m R excoriatum regio 2x1
 saat akan datang kontrol ke poli
Kardio. Kejadian sekitar 3 jam
sebelum ke poli, jatuh tidak
menggunakan helm, kepala
tidak terbentur, jatuh bertumpu
pada lutut dan betis kanan. Luka
robek tidak ada, perdarahan
aktif tidak ada. Mual muntah
setelah jatuh tidak ada, pingsan
tidak ada. Pasien tidak
mengkonsumsi alkohol. Riwayat
penyakit jantung sejak 3 bulan.
20 x/m S 36.9 C genu et cruris Asam mefenamat
Kepala/leher; konjungtiva anemis (-), dekstra tab 500mg 3x1
sklera ikterik (-), beslag (-), tonsil T1-T1, Tetagam Inj 250U
faring hiperemis (-), IM
limfadenopati/pembesaran KGB (-)
Thorax; Paru: gerakan dada simetris,
stem fremitus kanan=kiri, perkusi sonor
kedua lapang paru, Rh -/-, Wh -/-
Jantung: BJ I-II reguler, bising (-),
murmur (-)
Abdomen: Cembung, BU (+) normal,
Nyeri tekan suprapubik (-), Nyeri tekan
McBurney (-),
hepatomegali/splenomegali (-),
Murphy's sign (-), Rovsing Sign (-), Psoas
sign (-), Nyeri ketok costovertebrae -/-
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik
Status Lokalis: Regio cruris dekstra,
terdapat luka lecet multipel ukuran
5x10cm dasar kulit, perdarahan aktif (-),
4x3cm dan 3x3cm. Regio genu dekstra,
luka lecet ukuran 3x3cm, perdarahan
aktif (-), krepitasi dan deformitas (-)

7 1. Tn. S; L; 24th; BB: Pasien masuk rumah sakit Keadaan umum; tampak sakit berat Dx: Penurunan IVFD RL 20 tpm
45kg; TB: 162cm Polewali Mandar dengan Kesadaran; delirium GCS E2V2M4 kesadaran ec TCB Piracetam 1gr/ 12
keluhan penurunan kesadaran. Vital sign; T 110/60 mmHg N 97 x/m R (EDH, SAH, SDH) jam / IV
Penurunan kesadaran sejak 6 23x/m S 36.5 C Mannitol 300mg IV
jam yang lalu. Pasien Kepala/leher; mata cowong (-), habis dalam 30
merupakan rujukan dari konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), menit
puskesmas Campalagian. beslag (-), bibir kering (-), tonsil T1-T1, Ketorolac 30mg / 8
Penurunan kesadaran terjadi faring hiperemis (-), jam IV
setelah pasien terjatuh ke arah limfadenopati/pembesaran KGB (-) Neurosanbe inj /24
 belakang dari atas truk yg Thorax; Paru: gerakan dada simetris, jam
sedang ditumpangi. Kepala stem fremitus kanan=kiri, perkusi sonor Omeprazole
bagian belakang terbentur kedua lapang paru, Rh -/-, Wh -/- 40mg/12 jam IV
dengan tanah. Muntah (+) dan Jantung: BJ I-II reguler, cepat, Ondansetron 4mg/8
pasien sempat sadar kembali murmur (-) jam IV
setelah pingsan namun kembali Abdomen: Cembung, BU (+) normal, Asam traneksamat
bingung dan tidak sadar Nyeri tekan abdomen (-), 500mg/ 8 jam IV
setelahnya. Nyeri kepala (+). hepatomegali/splenomegali (-)
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik
Status lokalis: Terdapat oedem pada
regio occipital os capitis, perdarahan
aktif (-)
Lab 11/4/2020
- Leuko: 5.5 - Hb: 12.4 - Platelet:
124.000
- Eritro: 4.05 - Ht: 38.2 - GDS: 99
CT-scan: EDH, SDH, SAH

OBGYN

NO IDENTITAS S O A P
1 Ny. SA; P; 31th; Pasien datang ke poliklinik RSU Keadaan umum; Baik Dx: G2P1A0 hamil Paracetamol tab
154cm; 63.5kg Poli: Polewali Mandar dengan Kesadaran; compos mentis 28-29 minggu 500mg 3x1 prn
Obsgyn keluhan kehamilan dirasakan Vital sign; T 100/60 mmHg N 80 x/m R belum inpartu nyeri
janin kurang bergerak setelah 20 x/m S 36.9 C janin intrauterin Hemafort tab 1x1
perut terkena besi saat Kepala/leher; mata cowong (-), tunggal hidup
dirumah. Keluhan nyeri perut konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), letak kepala
(+), perut terasa keras (-), keluar beslag (-), bibir kering (-), tonsil T1-T1,
darah lendir dari jalan lahir (-), faring hiperemis (-),
keputihan (-), demam (-), BAK limfadenopati/pembesaran KGB (-)
dalam batas normal. HPHT Thorax; Paru: gerakan dada simetris,
25/8/2019, TP: 1/5/2020. stem fremitus kanan=kiri, perkusi sonor
 Kehamilan anak kedua, anak kedua lapang paru, Rh -/-, Wh -/-
pertama perempuan, lahir Jantung: BJ I-II reguler, bising (-),
normal ditolong bidan dengan murmur (-)
berat 2.700gr, sehat pada tahun Abdomen:
2014. Riwayat keguguran (-). - Leopold I: TFU 3 jari dibawah
Riwayat suntik TT kehamilan processus xyphoideus, bagian
sebelumnya 3x, kehamilan teratas janin teraba lunak, bulat
sekarang 2 kali. Pasien tidak tidak melenting, kesan bokong
menggunakan kontrasepsi, - Leopold II: Kesan: Punggung di
menikah pertama kali selama 6 kiri, ekstrimitas di kanan, BJJ:
tahun. Riwayat darah tinggi, DM 150x/menit
dan penyakit jantung disangkal. - Leopold III: Bagian terbawah
janin teraba keras, bulat,
melenting, kesan kepala, belum
masuk PAP
- Leopold IV: -
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik
USG:
FM (+); FHM (+); EFW: 1800gr; AFL >
2cm; Plasenta: grade I, tidak ada tanda
detachment; Hamil 28-29 minggu;
Letak: kepala

2 Ny. AS; P; 29th; Pasien datang ke poliklinik RSU Keadaan umum; Baik Dx: G2P1A0 hamil Hemafort tab 1x1
149cm; 55.3kg; Poli: Polewali Mandar dengan Kesadaran; compos mentis 32-33 minggu
Obsgyn keluhan kehamilan dirasakan Vital sign; T 100/60 mmHg N 82 x/m R belum inpartu
janin kurang bergerak sejak 4 18 x/m S 36.6 C janin intrauterin
hari yang lalu. Riwayat trauma Kepala/leher; mata cowong (-), tunggal hidup
(-), Keluhan nyeri perut bagian konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), letak kepala
bawah (+) sesekali, perut terasa beslag (-), bibir kering (-), tonsil T1-T1,
keras (-), keluar darah lendir faring hiperemis (-),
dari jalan lahir (-), keputihan (-), limfadenopati/pembesaran KGB (-)
demam (-), BAK dalam batas Thorax; Paru: gerakan dada simetris,
 normal. HPHT 17/7/2019, TP: stem fremitus kanan=kiri, perkusi sonor
24/4/2020. Kehamilan anak kedua lapang paru, Rh -/-, Wh -/-
kedua, anak pertama Jantung: BJ I-II reguler, bising (-),
perempuan, lahir normal murmur (-)
ditolong bidan dengan berat Abdomen:
2.500gr, sehat pada tahun 2018. - Leopold I: TFU 2 jari dibawah
Riwayat keguguran (-). Riwayat processus xyphoideus, bagian
suntik TT kehamilan teratas janin teraba lunak, bulat
sebelumnya 2x, kehamilan tidak melenting, kesan bokong
sekarang 2x. Pasien tidak - Leopold II: Kesan: Punggung di
menggunakan kontrasepsi, kiri, ekstrimitas di kanan, BJJ:
menikah pertama kali selama 3 141x/menit
tahun. Riwayat darah tinggi, DM - Leopold III: Bagian terbawah
dan penyakit jantung disangkal. janin teraba keras, bulat,
melenting, kesan kepala, belum
masuk PAP
- Leopold IV: -
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik
USG:
FM (+); FHM (+); EFW: 2400gr; AFL >
2cm; Plasenta: grade I, tidak ada tanda
detachment; Hamil 32-33 minggu;
Letak: kepala; Kesan: kehamilan normal

3 Ny. SC; P; 33th; Pasien datang ke poliklinik RSU Keadaan umum; Baik Dx: G4P3A0 hamil Hemafort tab 1x1
157cm; 62kg; Poli: Polewali Mandar untuk Kesadaran; compos mentis 36-37 minggu Cefadroxil 500mg
Obsgyn melakukan kontrol kehamilan. Vital sign; T 110/70 mmHg N 80 x/m R belum inpartu 2x1
Pasien dirujuk oleh bidan dari 20 x/m S 36.8 C janin intrauterin
Puskesmas Limboro dengan Kepala/leher; mata cowong (-), tunggal hidup
diagnosa hamil letak sungsang. konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), letak bokong
Keluhan nyeri perut bawah (+) beslag (-), bibir kering (-), tonsil T1-T1, rencana SC
sesekali. Perut terasa keras (-), faring hiperemis (-),
keluar darah lendir dari jalan limfadenopati/pembesaran KGB (-)
 lahir (-), keputihan (+) banyak,
warna putih bergumpal, gatal
(+), demam (-), BAK dalam batas
normal. HPHT 2/7/2019, TP:
9/4/2020. Kehamilan anak
keempat, anak pertama
perempuan, lahir normal
ditolong bidan dengan berat
2.800gr, sehat pada tahun 2014,
anak kedua laki-laki lahir mati
2016, anak ketiga laki-laki, lahir
normal ditolong bidan dengan
berat 3.000gr tahun 2018 .
Riwayat keguguran (-). Riwayat
suntik TT kehamilan saat ini (-).
Pasien tidak menggunakan
kontrasepsi, menikah pertama
kali selama 7 tahun. Riwayat
darah tinggi, DM dan penyakit
jantung disangkal.
Thorax; Paru: gerakan dada simetris,
stem fremitus kanan=kiri, perkusi sonor
kedua lapang paru, Rh -/-, Wh -/-
Jantung: BJ I-II reguler, bising (-),
murmur (-)
Abdomen:
- Leopold I: TFU 2 jari dibawah
processus xyphoideus, bagian
teratas janin teraba keras, bulat
melenting, kesan kepala
- Leopold II: Kesan: Punggung di
kanan, ekstrimitas di kiri, BJJ:
147x/menit
- Leopold III: Bagian terbawah
janin teraba lunak, bulat, tidak
melenting, kesan bokong,
belum masuk PAP
- Leopold IV: -
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik
USG:
FM (+); FHM (+); EFW: 2900gr; AFL >
2cm; Plasenta: grade III, tidak ada tanda
detachment; Hamil 36-37 minggu;
Letak: bokong

JIWA/MEDIKOLEGAL

NO IDENTITAS S O A P
1 An. IL; P; 15th; BB: Pasien datang ke RSUP Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan: Superficial Paracetamol tab
35kg; TB: 120cm Polewali Mandar diantar  Kesadaran/KU injury of 500mg 3x1 prn
oleh keluarga dan polisi : Kesadaran baik/Baik abdomen nyeri
meminta untuk dilakukan
 tindakan pemeriksaan dan  Kepala/Wajah/Leher/Mata/Mulut/Hidung
pembuatan surat visum. /
Pasien diantar setelah Tenggorokan/Telinga
sebelumnya menurut pasien : Tidak didapatkan tanda-tanda
dan keluarga, pasien kekerasan
mendapatkan perilaku kasar  Dada/Pundak/Bahu/Punggung
dari Ayahnya. Pasien : Tidak didapatkan tanda-tanda
mengatakan mendapatkan kekerasan
pukulan tangan dari  Perut/Pinggang/Bokong
ayahnya di bagian perut. : Pasien mengeluh sakit perut
Sebelumnya diketahui dari tembus belakang, tidak didapatkan adanya
keluarga, Ayah pasien luka/memar
memang sering marah dan  Anggota gerak atas
tempramental. : Tidak didapatkan tanda-tanda
kekerasan
 Anggota gerak bawah
: Tidak didapatkan tanda-tanda
kekerasan
 Anus dan Genitalia
: Tidak didapatkan kelainan
Kesimpulan:
Tidak didapatkan tanda-tanda kekerasan

2 Tn. SK; L; 27 th; Pasien datang dengan PF Psikiatri: Dx: Skizofrenia Risperidon 2mg 2x
BB: 48kg; TB: keluarganya ke IGD RSUP Deskripsi Umum : paranoid THP 4mg 2x1
158cm Polewali Mandar atas 1. Penampilan : Tampak seorang pria, postur, Clozapin 25mg 1x1
arahan konsulen untuk sikap, cara berpakaian, penampilan sesuai
mengambil dan usia
menyambung obat 2. Aktivitas psikomotor : Aktivitas tenang,
psikotropika yang rutin kontak mata (+)
diminum. Sebelumnya 3. Sikap terhadap pemeriksa : KoperatifMood
pasien pernah masuk dan Afek :
dengan keluhan sering
mengamuk dan memukul Mood : eutimia
orang yang ada Afek : Mendatar, Serasi
disekitarnya. Dialami sejak 3 Persepsi : halusinasi auditorik (+) , ilusi (-),
tahun terakhir. Gejala depersonalisasi (-), derealisasi (-)
tersebut kambuh- Pikiran :
kambuhan. Jika gejala 1. Proses pikir : asosiasi longgar
datang pasien dapat berlaku 2. Isi pikir : waham (+), obsesi (-), kompulsi
kasar hingga memukul (-), fobia (-)
orang tuanya sendiri. Sering Sensorium dan Kognisi :
berbicara sendiri dan 1. Kesadaran : apatis
mengatakan mendengar 2. Orientasi dan memori: tidak dinilai
orang berbisik akan berbuat 3. Konsentrasi dan perhatian: tidak dinilai
jahat padanya. Terkadang 4. Membaca dan menulis: tidak dinilai
jika pasien tenang, dia 5. Visuospasial: tidak dinilai
hanya terdiam dan bicara 6. Pikiran abstrak: tidak dinilai
sendiri. Saat ini gejala sudah 7. Intelegensi dan kemampuan informasi:
mulai teratasi dengan obat. tidak dinilai
Tetapi jika pasien terlambat 8. Bakat kreatif: tidak dinilai
minum obat, keluhan sering 9. Kemampuan menolong diri sendiri: tidak
timbul kembali. dinilai
Pengendalian impuls: tidak dinilai
Daya nilai: kurang baik
Tilikan 3
Taraf dapat dipercaya: Perkataan pasien dapat
dipercaya