Lampiran

Perkonsil No.9 Tahun 201 2

SURAT KETNRANGAN SEHAT TISTK DAN MENTAI,

UNTUK DAPAT MELAKSANAKAN PRAKTIK KEDOKTERAN

Yang hertandatangan di bawah ini :

Narna A, ?*L*r- QutG

NPA IDI LB 124
SIP q7, /ut t f tte' ou r/<tt' to<f utV
e
r)
Jabatan Dokter Pemeriksa Keseharan di IDI Cahang (C{* .7=151511-
(Surat Keputusan , No....,..................,.............)

Mcnerangkan bahwa dokter di bawah ini :

J A6d*L tlod:*
Nama
^. bo u-
Umur
Alamat (y Qo,: &/rL, C7t r'1o tol llnh A'^n^-o*
Spesialisasi

Hasil Pemeriksaan :

1/ Dapat melakukan praktik

- Dapat melakukan praktik bersyarat

- Tidak dapat melakukan praktik

a)
Tempat
(q9n^^-an'
-t
Tanggal )O- b- Lo Lo

c
glr, Patria Rusli
(Nam$ [ tdud6ffi6 gflpn1 j u23 1 04t2017

NpA rDr........... L?..!.1.3....................... . srp 1 11 /! :! ? /: t l, ? r,'/::: :!?

4 /", t
dL.lsg*,lt##