Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR RINCIAN PEMAKAIAN OBAT DAN TINDAKAN

HOME CARE
dr. JUNAEDI HASMI A
NO. SIP : 445/0771/SIP.DU.3/423.104/2021

NAMA PASIEN : TN LIWON TANGGAL MASUK :26 /07/2021


ALAMAT : KURUNG TANGGALKELUAR : 29/07/2021

PEMAKAIAN OBAT JUMLAH HARGA

INF. RL - PAKET
ANTRAIN - PAKET
CEFTRIAXONE - PAKET
OMEPRAZOLE - PAKET
RANITIDIN - PAKET
INFLOW - PAKET
INFUS SET - PAKET
SPUIT - PAKET
AQUABIDEST - PAKET
BAHAN HABIS PAKAI - 150.000,-
OBAT - 450.000,-

JASA MEDIS 300.000,-

JASA PARAMEDIS 700.000,-

TOTAL 1.600.000,-

Pasuruan, 29 Juli 2021

dr. Junaedi Hasmi A

NB:Pembayaran dapat dilakukan melalui transfer ke rek BCA 0890916406 an Junaedi Hasmi Arifiyanto

Anda mungkin juga menyukai