Lampiran

Perkonsil No.l3 Tahun 2013

Fonnat Persyaratan Registrasi Untuk profesi Dokter

SURAT PERNYATAAN AKAN MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN

KETENTUAN ETIKA PROFESI TERKAIT PERSYARATAN
REGISTRASI DOKTER

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama /eouu \,(rroip

Tempat dan TanggerJ Lairir MetRrva ,27 sePTE&rtsER lgry
Alamat Rumah J\. De u;t sARr thA oa$tet 1 uo. 16g
Kab/ , PASun UnrV
Kota
provinsi -ttn\UK
' JRu.h
Asa] Universitas U r\, iVE(.s (f/ S Bnrnn4
Tahun Lulus 20)0
No. Sertifikat Kompetensi
' 1A1 / / SK I prvuK, I
g
I o;/sss(-t
Dengan ini ^W
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan
melaksanakan ketentuan etika profesi kedokteran.

De'rikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bila saya dinyatakan
terbukti melanggar kode etik oleh organisasi profesi. saya bersedia mendapatkan
sanksi.

(nama tempat/kota), (tanggal bulan tahun surat pernyataan dibuat)

(nama lengkap yarig membuat pernyataan)

x) Ditandatangani Melintas di Atas Materai