SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya perkuliahan dan praktikum secara hybrid (kombinasi
daring dan luring) di Institut Teknologi Sumatera (ITERA), maka dengan ini saya yang bertanda
tangan di bawah ini selaku orang tua/wali dari mahasiswa dengan identitas sebagai berikut :

Nama :
NIM :
Program Studi :
Umur :

menyatakan mengizinkan / tidak mengizinkan *) anak saya untuk mengikuti perkuliahan dan
praktikum secara luring sebagai bagian dari Hybrid Learning yang dilaksanakan di ITERA.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

........................, April 2021

Hormat saya,

Materai 10000

( )

*) coret salah satu