Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN
MAHASISWA PECINTA ALAM KHATULISTIWA
(MPA-KHATULISTIWA)
Jalan Kalimantan No. 37 Kampus Tegal Boto Jember 68121
Telp/Fax (0331) 321784 Email : mpakhatulistiwa@gmail.com

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua/wali dari:


Nama Lengkap :
NIM :
Fakultas/Jurusan :
Alamat :
TTL :
No. Telp. :

adalah benar-benar diberikan izin untuk mengikuti seluruh rangkaian kegiatan


Pendidikan dan Latihan Dasar XXI MPA-Khatulistiwa.
Demikian surat izin ini saya sampaikan agar dapat dipergunakan sebagaimana
semestinya, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

…….….., …….……… 2022


Hormat Saya,

Materai
10.000

( )

Anda mungkin juga menyukai