- 19 -

FORMAT DAN CONTOH DOKUMEN

A. Contoh Surat Pengajuan

KOP SURAT LEMBAGA

PENGAJUAN
BANTUAN MEDIA PEMBELAJARAN DIGITAL MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH
(MDT)
Dengan hormat, yang bertanda tangan TdAi HbaUwNaAhNiGniG: ARAN 2023
Nama Lengkap
Jabatan

bertindak atas nama:

Nomor Statistik
Nama Lembaga :
Alamat :

bersama ini mengajukan Bantuan Media Pembelajaran Digital Madrasah Diniyah Takmiliyah (MDT)
Tahun Anggaran 2023 dan akan bertanggungjawab secara mutlak atas kebenaran data dan penggunaan
Bantuan Media Pembelajaran Digital Madrasah Diniyah Takmiliyah (MDT) Tahun Anggaran 2023.

Bersama pengajuan ini terlampir:

1. Rencana Penggunaan; dan
2. Persyaratan Administratif;

Pengajuan ini dibuat sebagai bagian dari persyaratan sebagai penerima Bantuan Media Pembelajaran
Digital Madrasah Diniyah Takmiliyah (MDT) Tahun Anggaran 2023.

(6)

Pengusul, tanda

tangan (7)

KETERANGAN PENGIS1AN
SURAT PENGAJUAN

NO URA1AN ISI
(1) Nama lengkap Kepala/Pimpinan/Penanggungjawab lembaga atau yang
mewakili lembaga. Sebaiknya bukan Kiai, Pimpinan, atau Pengasuh Madrasah Diniyah
Takmiliyah
(2) Nama jabatan Kepala/Pimpinan/Penanggungjawab lembaga atau yang
mewakili lembaga
(3) Nomor Statistik Madrasah Diniyah Takmiliyah yeng mengajukan bantuan sesuai
dengan data pada Sistem Informasi dan Manajemen Pendidikan (EMIS/Education
Management Information System) Pendidikan Islam
(4) Nama lembaga Madrasah Diniyah Takmiliyah yeng mengajukan bantuan
(5) Alamat lengkap Madrasah Diniyah Takmiliyah yeng mengajukan bantuan
---
(16- - Tempat dan tanggal penandatangan surat
L)
1ZL Diisi sama dengan nomor (1)
 - 20 -

B. Contoh Rencana Penggunaan

KOP SURAT LEMBAGA

RENCANA PENGGUNAAN
BANTUAN MEDIA PEMBELAJARAN DIGITAL MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH
(MDT)
Bantuan Media Pembelajaran Digital Madrasah Diniyah Takmiliyah (MDT) berupa bantuan sarana
prasarana yang disalurkan dalam bentuk barang, dalam bentuk perangkat teknologi informasi dan
komunikasi untuk mendukung proses pembelajaran di:

Nomor Statistik Nama

Lembaga Alamat

Perangkat teknologi informasi dan komunikasi untuk mendukung proses pembelajaran pada:

No. No. Statistik Nama Satuan Pendidikan Jenjang Jumlah Santri

(4) © J6J im (8)
1.
2.
3.
... dst
Jumlah Santri Yang Dilayani (9)

Sarana Prasarana yang dimiliki untuk mendukung pembelajaran:

No. Sarana Prasarana Jumlah/ Kapasitas Keterangan

(10) (12) (13)
1. Ruang Kelas/Ruang Belajar
2. Listrik
3. Internet
4. ... dst

Penanggung Jawab Penggunaan:

No. NIK Nama Lengkap Jabatan/Posisi

(14) (15) (16) LIZ]
1.
2.
3.
... dst

Rencana Penggunaan ini dibuat sebagai bagian dari usulan/bantuan Bantuan Media Pembelajaran Digital
Madrasah Diniyah Takmiliyah (MDT) Tahun Anggaran 2023.

(18)

Pengusul,

tanda tangan

(19)
 -21 -

KETERANGAN PENGISIAN
RENCANA PENGGUNAAN

NO URAIAN 1S1
(1) Nomor Statistik Madrasah Diniyah Takmiliyah yeng mengajukan bantuan
sesuai dengan data pada Sistem Informasi dan Manajemen Pendidikan
(EMIS/Education Manaqement Information System) Pendidikan Islam
(2) Nama lembaga Madrasah Dinivah Takmiliyah yeng mengajukan bantuan
(3) Alamat lengkap Madrasah Diniyah Takmiliyah yeng mengajukan bantuan
(4) Nomor urut 1,2, 3, ...
(5) Nomor Statistik Satuan Pendidikan Madrasah Diniyah Takmiliyah yang akan
menggunakan perangkat teknologi informasi dan komunikasi untuk mendukung proses
pembelajaran di Madrasah Diniyah Takmiliyah sesuai dengan data pada Sistem
Informasi dan Manajemen Pendidikan
(EMIS/Education Manaqement Information System) Pendidikan Islam
(6) Nama Satuan Pendidikan Madrasah Diniyah Takmiliyah ang akan
menggunakan perangkat teknologi informasi dan komunikasi untuk
mendukung proses pembelajaran di Madrasah Diniyah Takmiliyah
Contoh: MDT Ar Rahman
(7) Jenjang Satuan Pendidikan Madrasah Diniyah Takmiliyah yang akan menggunakan
perangkat teknologi informasi dan komunikasi untuk mendukung proses pembelajaran
di Madrasah Diniyah Takmiliyah
Contoh: Ula/Wustha/Ulya
(8) Jumlah Santri pada Satuan Pendidikan Madrasah Diniyah Takmiliyah yang
akan menggunakan perangkat teknologi informasi dan komunikasi untuk mendukung
proses pembelajaran di Madrasah Diniyah Takmiliyah .
(9) Jumlah santri yang dilayani yaitu penjumlahan data nomor (8) , diisikan pada
baris akhir kolom (8)
(10) Nomor urut 1,2, 3, ...
(H) Nama Sarana Prasarana yang dimiliki untuk mendukung pembelajaran.
Ruang Kelas/Ruang Belajar, Listrik, dan Internet merupakan sarana
prasarana wajib, jika ada yang lain misalnya Laptop, PC, atau lainnya dapat
ditambahkan pada baris 4 dan seterusnya.
(12) Jumlah/Kapasitas Sarana Prasarana yang dimiliki untuk mendukung
pembelajaran.
a. Jumlah/Kapasitas Ruang Kelas/Ruang Belajar diisikan dengan jumlah Ruang
Kelas/Ruan Belajar yang dimiliki (misal: 5 Ruang)
b. Jumlah/Kapasitas Listrik diisikan dengan kapasitas daya listrik yang
dimiliki (misal: 10 KVA)
C. Jumlah/Kapasitas Internet diisikan dengan kapasitas data bulanan yang
dimiliki (misal: 100 GB)
d. Jumlah/Kapasitas Sarana Prasarana lainnya diisikan yang sesuai (misal:
Laptop, 5 Unit)
(13) Keterangan Sarana Prasarana yang dimiliki untuk mendukung pembelajaran.
a. Keterangan Ruang Kelas/Ruang Belajar diisikan dengan kondisi Ruang
Kelas/Ruan Belajar yang dimiliki (misal: Baik/Sedang/Buruk)
b. Keterangan Listrik diisikan dengan sumber listrik yang dimiliki (misal:
PLN/Genset)
c. Keterangan Internet diisikan dengan penyedia layanan Internet yang
dimiliki (misal: Telkomsel/Indosat/XL)
d. Keterangan Sarana Prasarana lainnya diisikan dengan kesesuaian spcsifikasi
perangkat teknologi informasi dan komunikasi untuk mendukung proses
pembelajaran di Madrasah Diniyah Takmiliyah (misal:
Sesuai Spesifikasi/Perlu Upgrading)
(14) Nomor urut 1,2, 3,...
 - 22 -

NO URAIAN ISI
(15) Nomor Induk Kependudukan penanggung jawab penggunaan perangkat teknologi
informasi dan komunikasi untuk mendukung proses pembelajaran
di Madrasah Diniyah Takmiliyah
(16) Nama Lengkap penanggung jawab penggunaan perangkat teknologi informasi dan
komunikasi untuk mendukung proses pembelajaran di Madrasah Diniyah
Takmiliyah
(17) Jabatan/Posisi penanggung jawab penggunaan perangkat teknologi informasi dan
komunikasi untuk mendukung proses pembelajaran di Madrasah Diniyah Takmiliyah
Contoh: Guru/Pendidik/Dosen/StafIT

(18) Tempat dan tanggal penandatangan Rencana Penggunaan

(19) Nama lengkap sesuai penandatangan surat pengajuan bantuan