ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M DENGAN G2P1A1 UK 37-38

MINGGU DENGAN INPARTU KPD, JANIN T/H/I DI RUANG VK
(BERSALIN)
RSD dr. SOEBANDI JEMBER
Periode 12 - 17 April 2021

NAMA : Ahmad Gufron Marzuki S.Kep.

NIM : 2001031036

PROGRAM STUDI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
JEMBER

2020/2021
 FORM PENGKAJIAN INTRANATAL

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI NERS

Jl. Karimata No. 49 Telp.(0331) 336728 Fax. 337957 Kotak Pos 104
Jember 68121 Website : http://www.unmuhjember.ac.id, E-mail :
Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL

Rumah Sakit : dr. Soebandi

Ruangan : Bersalin/VK
Tgl/Jam MRS : 13 April 2021
Dx. Medis : G2P1A1 UK 37-38 minggu dengan Inpartu kala 1 fase aktif
memanjang riwayat kpd, janin T/H/I
No. Register : 315486
Yang Merujuk : Puskesmas Mumbulsari

Pengkajian oleh : Ahmad Gufron Marzuki, S.Kep

Tgl/Jam Pengkajian : 13 April 2021 / 17.00

I. BIODATA

Nama Klien : Ny. S Nama Suami : Tn. P

Umur : 31 Tahun Umur : 32
Suku / Bangsa : Madura Suku / Bangsa : madura
Pendidikan : SD Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh Bangunan
Agama : Islam Agama : Islam
Penghasilan :- Penghasilan : -
Gol. Darah :- Gol. Darah :-
Alamat : Mumbulsari Alamat : Mumbulsari

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama (permulaan his, keadaan ketuban, pengeluaran pervaginam)

Nyeri pada perut

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Ny. S hamil 9 bulan mengeluh lebih kenceng sejak tanggal 12-04-21 dan
merasa keluar cairan banyak, datang ke puskesmas mumbulsar pada jam
20.00 kepala di observasi karena KPD. Kemudian di rujuk ke RSD dr.
soebandi karena KPD pada jam 16:00. Sampai di ruangan pada jam 16.30 di
vt pembukaan 1. Kemudian diberi cairan RL.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Ny. S mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit dahulu
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ny. S mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
kronis, turunan, dan menular seperti DM, TBC atau HIV.
5. Riwayat Psikososial
Dok Prodi Ners

FIKes UNMUH Jember

FORM PENGKAJIAN INTRANATAL

Ny. S mengatakan tidak mempunyai riwayat gangguan psikologis. Saat ini

Ny. S mengatakan cemas dan takut, karena sakitnya tidak seperti biasanya.
Ny. S tampak gelisah dan tegang, pasien kadang-kadang mengalihkan
perhatian saat pengkajian, kontak mata kurang.

6. Pola-pola Fungsi Kesehatan

a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat
Ny. S mengatakan jika ada keluarganya yang sakit ia langsung ke PKM
atau pelayanan kesehatan terdekat

b. Pola nutrisi & metabolisme

Ny. S mengatakan sebelum MRS nafsu makannya baik, kadang makan 3-
5x/hari. Setelah MRS, Ny. S mengatakan tidak makan dari pagi hari. Ny.S
mengatakan pola tidurnya berubah pada saat hamil, dan pada saat di
puskesmas sampai berada di RSDS masih belum tidur sama sekali.
c. Pola aktivitas
Ny. S mengatakan sebelum MRS ia melakukan aktivitas sebagai IRT.
Setelah MRS Ny. S mengatakan enggan untuk melakukan mobilisasi
ditempat tidur karena kenceng-kenceng dan nyeri dengan skala 6
(menggunakan metode numerik), nyeri seperti ditindih benda tumpul, nyeri
terasa dari perut sampai ke pinggangPola persepsi sensoris

d. Pola eliminasi
Ny.S mengatakan sebelum MRS BAK 5-7x/hari, BAB 1x/hari. Saat MRS
Ny.S sering BAK sehingga dibantu dengan kateter untk mengurangi resiko
jatuh dan belum BAB sama sekali
e. Pola konsep diri
Gambaran diri : Ny. S mengatakan kehamilannya ini merupakan
rezeki dari Allah yang merupakan titipan dari Allah
dan sangat dinanti-nantikan
Ideal diri : Ny. S mengatakan ingin menjadi ibu dan istri yang
baik bagi anak dan suaminya.
Identitas diri : Ny. S mengatakan dirinya hanya sebagai ibu rumah
tangga dan sambil bekerja menjadi petani
Harga diri : Ny. S mengatakan khawatir dengan jalaninya, ia
khawatir akan terjadi apa-apa kepada dirinya maupun
pada janinnya

f. Pola hubungan & peran

Ny. S dapat berkomunikasi dengan baik dan mampu menjawab pertanyaan
yang diajukan. Tidak ada gangguan penglihatan, penciuman, pengecapan,
pendengaran dan perabaan
g. Pola reproduksi & seksual

h. Pola penanggulangan stres / Koping – Toleransi stres

7. Riwayat Pengkajian Obstetri, Prenatal dan Intranatal

a. Riwayat penggunaan kontrasepsi
Ny.S mengatakan menggunakan kontrasepsil berbentuk pil

b. Riwayat mentruasi
Menarche : 12 tahun
Lamanya : 5-7 hari
Dok Prodi Ners

FIKes UNMUH Jember

FORM PENGKAJIAN INTRANATAL

Siklus : 28-35 hari/teratur

Hari pertama haid terakhir : 20 Juli 2020 , HTP : 27 April 2021
Dismenorhoe : ada, pada hari pertama haid
Fluor albus : Ny.S mengatakan tidak mengalami keputihan sebelum dan
sesudah menstruasi
c. Riwayat kehamilan terdahulu
Ny. S mengatakan anak pertamanya lahir normal secara sepontan di bidan
d. Riwayat kehamilan sekarang
Ny. S mengatakan tidak ada masalah dengan kehamilannya pasien
mengatakan hamil 9 bulan, pasien rutin periksa kehamilan setiap sebulan
sekali.
TM I: Ny.S melakukan pemeriksaan ANC satu kali di Puskesmas
sukorambi dengan keluhan pusing dan mual, dan muntah pasien
mendapatkan terapi Vit C dan Kalk. KIE yang disampaikan yaitu
dianjurkan untuk istirahat yang cukup serta dengan nutrisi yang cukup.
TM II: Ny. S melakukan pemeriksaan ANC sebanyak tiga kali di
puskesmas sukorambi dengan keluhan mual. Terapi yang diberikan yaitu
Fe, Kalk, dan Vit C. KIE yng disampaikan yaitu istirahat yang cukup,
nutrisi juga harus tercukupi serta mengenali tanda bahaya pada kehamilan
TM III: Ny. S melakukan pemeriksaan ANC sebanyak tiga kali di
Puskesmas sukorambi, dengan keluhan nyeri perut sampai punggung,
Terapi yang dberikan yaitu Kalk, Fe, dan Vit C. KIE yang disampaikan
tentang perbanyak minum air, keluhan normal, tanda bahaya persalinan,
persiapan persalinan dan tanda-tanda melahirkan.

e. Riwayat persalinan lalu

Persalinan anak ke 1 Ny. S lahir secara normal di bidan

8. Pemeriksaan fisik ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi )

a. Keadaan Umum
Pasien tampak meringis, lemas dan pucat, kesadaran compos mentis
dengan GCS 456
Tanda-tanda vital

Suhu Tubuh : 36,2 oC Respirasi : 20x/menit

Denyut Nadi : 80 x/menit
Tensi / Nadi : 120/80 mmHg
TB/BB : 150 cm/ 69 kg

b. Kepala & leher

Rambut tampak bersih, wajah meringis saat terjadi his, diaforesis,tidak ada
ketombe, konjungtiva anemis, mukosa bibir kering, tidak ada pembesaran
kelenjar thyroid, sklera putih.

c. Thorax / Dada
Pernafasan: Inspeksi : tidak ada pernafasan cuping hidung, bentuk dada
normal, gerakan dada simetris, rektraksi dada normal. Palpasi : Vokal
fremitus teraba di kedua lapang paru, tidak ada nyeri tekan. Perkusi: sonor.
Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan Ronchi (-), wheezing (-)
Cardiovaskuler: Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat. Palpasi: ictus cordis
teraba di ics 5. Perkusi: pekak pada lapang dada. Auskultasi: s1 s2 tunggal

d. Pemeriksaan payudara

Dok Prodi Ners

FIKes UNMUH Jember

 FORM PENGKAJIAN INTRANATAL

Payudara simetris, payudara teraba lunak, tidak ada benjolan pada

payudara, tidak ada nyeri tekan, puting susu menonjol dan keluar sedikit
kolostrum ketika dipencet.

e. Abdomen
- Pemeriksaan Leopold
Leopod 1 : TFU 3 jari dibawah px (29 cm), kepala
Leopod 2 : presentasi punggung teraba di sebelah kanan (PUKA)
Leopod 3 : kepala berada di bagian bawah, kepala masuk pap
Leopod 4 : kepala masuk pintu atas panggul 3/5
- His : 2x10 menit selama 20 detik
- DJJ : 148x/menit
- Kesimpulan : kehamilan letak membujur, presentasi kepala masuk pap,
TFU sesuai usia kehamilan, DJJ dalam batas normal, His belum adekuat.
f. Genetalia dan anus
Genetalia tampak kotor,

- Keluaran pervaginam : perdarahan masih keluar banyak, darah

bercampur dengan lendir
- Vagina Toucher : pembukaan 6 ( jam 18.30 masih pembukaan 6 , dan
pada jam sebelum pengkajian pembukaan 4) oleh : bidan
- Ketuban : Pecah
- Anus : kotor, terdapat feses sedikit
- Kesimpulan : uterus teraba membulat, VT pembukaan 6 kala 1 fase aktif
g. Punggung
Tidak ada kelainan pada punggung Ny. S Skoliosis (-), kifosis (-), lordosis
(-), osteoporosis (-)

h. Ekstremitas
Tidak ada edema pada ekstremitas atas dan bawah pasien, akral dngin,
CRT >2 detik, tangan kanan terpasang infus RL

i. Integumen
Tidak ada tanda-tanda dehidrasi. Turgor kembali dalam >2 detik.

j. Pemeriksaan laboratorium

- Darah
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan Metode
Hemoglobin 10,8gram/dL 12,0-16,0 gram/dL Oto/
man*drabskin
Leukosit 8.9 4,5-11,0 µl Oto/ man*
Truk
Hitung jenis 1/-/-/72/21/6 Eos/Bas/Stab/Seg/Lim/Mono Hap/Oto Flow
0-4/0-1/3-5/54-62/25-33/2-6 Cytomet
Hematokrit 33,1 36-46 % Oto/mikro
Trombosit 475 150-450 103/µl Oto/
man*indirect

- F e c e s : Tidak ada pemeriksaan urine pada Ny. S

k. Pemeriksaan Diagnostik Lain
Rontgen

Dok Prodi Ners

FIKes UNMUH Jember

FORM PENGKAJIAN INTRANATAL

l. Terapi : RL + amoxycilin 3x 500 g + Gastrul 25 / 6 jam

Dok Prodi Ners

FIKes UNMUH Jember

 ANALISA DATA
NO ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : Kontraksi pada Nyeri

uterus melahirkan
13/04/2021 Ny. S mengatakan enggan untuk
melakukan mobilisasi ditempat Tekanan hidrolis
17.15 tidur karena kenceng-kenceng dan air ketuban dan
nyeri dengan skala 6 intrauterin naik
(menggunakan metode numeric),
kontraksi
nyeri seperti ditindih benda tumpul,
nyeri terasa dari perut sampai ke merangsang saraf
pinggang. nyeri pudendus

DO : nyeri

- Ekspresi wajah meringis

- Mengalami diaforesis
- Suhu Tubuh : 36,2 oC
- Respirasi : 20x/menit
- Denyut Nadi : 80x/menit
- Tensi / Nadi :
120/91mmHg
- uterus teraba membulat
- His : 2x10 menit selama 20
detik
- VT : pembukaan 6

2 DS : Ketuban pecah dini Ansietas

13/04/2021 Ny. S mengatakan khawatir dengan HIS tidak adekuat

jalaninya, ia khawatir akan terjadi
17.15 apa-apa kepada dirinya maupun Kekhawatiran
pada janinnya mengalami
kegagalan
DO :
Cemas/ansietas
- Ny. M tampak gelisah
- Ny. M tampak tegang
- Kadang-kadang
mengalihkan perhatian
- Kontak mata kurang
- VT : pembukaan 6
- His : 2x10menit selama 20
detik

- Suhu Tubuh : 36,2 oC

- Respirasi : 20x/menit
- Denyut Nadi : 80x/menit
- TD :120/80 mmHg

3 DS : Ketuban pecah dini Risiko cedera

pada ibu
13/04/2021 Ny.M mengatakan tidak tahan HIS tidak adekuat
dengan nyeri perutnya dan nyerinya
17.15 tidak seperti biasanya Risiko cedera pada
ibu
DO :

- VT : pembukaan 6 jam
18.30
- His : 2x1o menit selama 20
detik
- Suhu Tubuh : 36,2 oC
- Respirasi : 20x/menit
- Denyut Nadi : 80x/menit
- TD :120/80 mmHg
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

13/04/2021 Nyeri melahirkan berhubungan dengan kontraksi uterus ditandai dengan

His : 2x10menit selama 20 detik dan wajah tampak meringis
17.15

13/04/2021 Ansietas berhubungan dengan kekhawatiran mengalami kegagalan dan

ditandai dengan Ny. S khawatir akan terjadi apa-apa kepada dirinya
17.15 maupun pada janinnya

13/04/2021 Risiko cedera pada ibu berhubungan dengan HIS tidak adekuat di tandai
dengan Ny.M mengatakan tidak tahan dengan nyeri perutnya dan nyerinya
17.15 tidak seperti biasanya
 INTERVENSI KEPERAWATAN
TGL/JAM DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF
KEPERAWATAN HASIL

13/04/2021 Nyeri melahirkan Tujuan: Manajemen Nyeri : Observasi

berhubungan Klien mampu
17.30 dengan kontraksi beradaptasi terhadap Observasi 1. Untuk mengetahui lokasi,
nyeri melahirkan karakteristik, durasi, frekuensi,
uterus ditandai 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, intensitas dan skala nyeri
dengan His : KH: durasi, frekuensi, intensitas, tanda- 2. Untuk mengetahui secara real nyeri
2x10menit selama 1. Dapat beradaptasi tanda vital dan skala nyeri yang dirasakan pasien
20 detik dan wajah dengan nyeri 2. Identifikasi respon nyeri non-verbal 3. Untuk mempermudah nakes dalam
tampak meringis 2. Wajah tidak 3. Identifikasi faktor yang memperberat memberikan intervensi
meringis dan memperingan nyeri Nursing Treatment
3. Frekuensi nadi (4) Terapeutik
4. 1. Membantu pasien mengurangi nyeri
1. Berikan terapi non-farmakologis dengan terapi non-farmakologis
untuk mengrangi rasa nyeri (tarik 2. Membantu pasien mengurangi nyeri
nafas dalam, relaksasi benson) 3. Membantu nakes dalam
2. Kontrol lingkungan yang memberikan intervensi nyeri
memperberat rasa nyeri Edukasi
3. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan 1. Membantu pasien untuk beradaptasi
nyeri dengan nyeri
Edukasi 2. Membantu pasien untuk beradaptasi
dengan nyeri
1. Jelaskan strategi meredakan nyeri Kolaborasi
2. Anjurkan teknik non-farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri 1. Mengurangi nyeri dengan terapi
Kolaborasi farmakologis

1. Kolaborasi pemberian analgetik

13/04/2021 Ansietas Tujuan : Observasi Observasi
berhubungan Tingkat ansietas 1. Kontak mata klien 1. Pengalihan pandangan merupakan
17.30 dengan pasien menurun 2. Perilaku resah cara seseorang menggambarkan ke
kekhawatiran
setelah dilakukan 3. Perilaku gelisah khawatirannya
mengalami
kegagalan dan asuhan keperawatan 4. Perasaan khawatir 2. Perilaku resah sebagai inikator
ditandai dengan selama 1x24 jam. 5. Perilaku tegang kondisi psikologis yang terganggu
Ny. S khawatir 6. Respon terhadap relaksasi 3. Perilaku gelisah sebagai respon
akan terjadi apa- Kriteria hasil: Nursing treatment: individu disaat psikologis sedang
apa kepada dirinya 1. Kontak mata klien 1. Sediakan lingkungan yang aman terganggu
maupun pada cukup meningkat dan nyaman 4. Perasaan khawatir merupakan
janinnya
(4) 2. Anjurkan klien mengungkapkan gambaran terkait dengan kondisi
2. Perilaku gelisah perasaan dan persepsi yang sedang dialami
cukup menurun (4) 3. Dengarkan keluhan klien dengan 5. Perilaku tegang sebagai indikator
3. Verbalisasi khawatir penuh perhatian kondisi psikologis yang terganggu
akibat masalah yang 4. Lakukan sentuhan untuk 6. Melakukan hobi atau aktivitas yang
dihadapi cukup memberikan dukungan disukai teknik yang dapat
menurun (4) (merangkul/menepuk-nepuk) mengalihkan kondisi psikologis
4. Perilaku tegang 5. Anjurkan klien berdo’a dan yang kurang baik
cukup menurun (4) berdzikir Nursing treatment
5. Kemampuan 1. Lingkungan yang aman dan nyaman
melakukan relaksasi Edukasi membuat pikiran menjadi lebih
napas dalam cukup 1. Demonstrasikan dan latih teknik tenang
meningkat (4) relaksasi (napas dalam) 2. Klien akan menjadi tenang saat
6. Perilaku sesuai Kolaborasi ditemani oleh keluarganya
anjuran cukup 3. Mengungkapkan perasaan dan
meningkat (4) 1. Kolaborasi dengan anggota persepsi bertujuan untuk
keluarga dalam memberi dukungan
7. Orientasi terhadap kepada klien dalam mendiskusikan mengurangi beban pikiran klien
masalah cukup 4. Klien menjadi lebih nyaman
 membaik (4) perasaan klien terhadap perawat
5. Saat berpelukan tubuh akan
mengeluarkan hormon oksitosin
sehingga dapat menenangkan
Edukasi
1. Teknik relaksasi dapat mengurangi
kecemasan dan ketegangan klien.
Kolaborasi

1. Pasien menjadi lebih nyaman dan

terbuka dengan keluarganya
13/04/2021 Risiko cedera pada Tujuan : Observasi : Observasi
ibu berhubungan Tingkat risiko cedera
17.30 dengan HIS tidak pada ibu menurun 1. Observasi keadaan ibu meliputi his, 1. Untuk mengetahui keadaan ibu
ketuban, cairan, ttv, head to toe dan selama proses persalinan
adekuat di tandai setelah dilakukan perasaan yang di alami ibu Nursing treatment
dengan Ny.M asuhan keperawatan Nursing Treatment
mengatakan tidak selama 1x24 jam. 1. Guna memberikan kenyamanan ibu
tahan dengan nyeri KH : 1. Jaga privasi dan kenyamanan ibu selama berada di RS
perutnya dan 1. Tekanan darah 2. Lakukan pemeriksaan vagina dan 2. Mengetahui pembukaan dan
leopod untuk mengetahui letak dan keadaan janin
nyerinya tidak normal
posisi janin 3. Memudahkan dan membantu klien
seperti biasanya 2. Nyeri berkurang 3. Bantu pasien dalam proses persalinan selama persalinan
3. Nyeri punggung Edukasi Edukasi
berkurang
4. Kondisi fisik dan 1. Edukasi tentang proses persalinan 1. Membantu ibu mempersiapkan
mental ibu Kolaborasi persalinan
Kolaborasi
membaik 1. Libatkan keluarga dalam proses
persalinan 1. Memberikan ketenangan selama
proses persalinan
 IMPLEMENTASI
TGL/JAM DX NO TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

13/04/2021 1,2,3 1 Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak Gufron

dengan pasien
17.00
R/ melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien
13/04/2021 1,2,3 2 Memberikan lingkungan yang aman dan nyaman Gufron
serta melindungi privasi klien
17.30
R/ Pasien mengatakan nyaman dengan posisinya
13/04/2021 2 3 Menganjurkan pasien mengungkapkan Gufron
perasaannya
17.30
R/ Pasien mengatakan cemas karena pembukaan
yang berlangsung lama
13/04/2021 2 4 Memonitoring kontak mata pasien Gufron
R/ Kontak mata pasien masih kurang
17.30

13/04/2021 1,2 5 Mengobservasi ttv Gufron

17.30 R/

- Suhu Tubuh : 36,2 oC

- Respirasi : 20x/menit
- Denyut Nadi :80x/menit
- Tensi / Nadi :120/80 mmHg
13/04/2021 3 6 Melakukan pemeriksaan leopod dan vt Gufron

17.30 R/ Leopod 1 : TFU 3 jari dibawah px, teraba

kepal, (29cm)
Leopod 2 : presentasi punggung teraba di sebelah
kanan (PUKA)
Leopod 3 : kepala berada di bagian bawah,
kepala masuk pap
Leopod 4 : kepala masuk pintu atas panggul 3/5
VT : pembukaan 6
13/04/2021 2 7 Memonitoring perilaku tegang pasien Gufron
R/ pasien masih tegang dan khawatir terhadap
17.30 janinnya

13/04/2021 3 8 Melakukan pemeriksaan djj Gufron

17.30 R/ DJJ : 148x/menit

13/04/2021 1 9 Melakukan pemeriksaan nyeri Gufron

17.30 R/ pasien mengatakan enggan untuk melakukan

mobilisasi ditempat tidur karena kenceng-
kenceng dan nyeri dengan skala 6 (menggunakan
metode numeric), nyeri seperti ditindih benda
tumpul, nyeri terasa dari perut sampai ke
pinggang

13/04/2021 3 10 Memberikan anjuran terapi nafas dalam Gufron

17.30 R/ pasien mengikuti anjuran dan fokus pada diri
sendiri

13/04/2021 1,2 11 Memberikan anjuran terapi berzikir Gufron

17.30 R/ pasien mengatakan selalu berdoa untuk

kelancaran persalinan dan keselamatan dirinya
dan janin

13/04/2021 2 12 Memberikan dukungan yang positif pada ibu Gufron

17.30 R/ pasien tampak lebih tenang

13/04/2021 1,2,3 13 Menempatkan dalam posisi terapeutik bed rest Gufron

R/ pasien sudah bedrest dengan miring kiri
17.30

13/04/2021 1,2 14 Mendengarkan keluhan pasien dengan penuh Gufron

perhatian
17.30
R/ pasien mengatakan tidak tahan dengan nyeri
perutnya

13/04/2021 2 15 Melakukan sentuhan untuk memberikan Gufron

dukungan (merangkul/menepuk-nepuk)
17.30 R/ Pasien tampak lebih tenang
13/04/2021 2 16 Memonitoring perasaan khawatir Gufron
R/ pasien mengatakan rasa khawatirnya masih
17.30 ada dan ingin segera melahirkan
13/04/2021 3 17 Memberikan informasi tanda dan gejala darurat Gufron
yang harus dilaporkan
17.30 R/ Pasien mengatakan memahami dan akan
melaporkan jika ada gejala darurat
13/04/2021 2 18 Memonitoring perilaku resah dan gelisah pasien Gufron
R/ Pasien masih resah gelisah karena pembukaan
17.30 tidak penuh
13/04/2021 1,3 19 Pemeriksaan VT Gufron
R/ pembukaan 6
17.30

13/04/2021 1,3 20 Memberikan terapi cairan RL Gufron

17.30

13/04/2021 1,3 21 Melakukan observasi HIS setiap setengah jam Gufron

17.30 R/ His : 2x10menit selama 20 detik

 EVALUASI
TGL/JAM DIAGNOSA CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
KEPERAWATAN

15/3/2021 Nyeri melahirkan S: Iqbal

berhubungan dengan
19.00 kontraksi uterus Pasien mengatakan enggan untuk melakukan
ditandai dengan His : mobilisasi ditempat tidur karena kenceng-kenceng
2x10menit selama 20 dan nyeri dengan skala 6 (menggunakan metode
detik dan wajah numeric), nyeri seperti ditindih benda tumpul, nyeri
tampak meringis terasa dari perut sampai ke pinggang

O:

-Suhu Tubuh : 36,4 oC

-Respirasi : 20x/menit
-Denyut Nadi :98 x/menit
-TD : 130/80 mmHg
-pasien berdoa untuk kelancaran persalinan
dan keselamatan dirinya dan janin
- pasien sudah bedrest dengan miring kiri
- pasien tidak tahan dengan nyeri perutnya
- pembukaan 8
- cairan RL
- HIS 3x10 menit selama 40 detik
A : nyeri masih belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

15/3/2021 Ansietas S: Iqbal

berhubungan dengan
19.00 kekhawatiran - Pasien mengatakan rasa khawatir atas proses
mengalami kelahariannya
kegagalan dan O :
ditandai dengan Ny.
S khawatir akan - Kontak mata pasien kurang
terjadi apa-apa - Suhu Tubuh : 36,4 oC
kepada dirinya - Respirasi : 20x/menit
maupun pada - Denyut Nadi :98 x/menit
janinnya - TD : 130/80 mmHg
- pasien rasa khawatirnya masih ada dan ingin
segera melahirkan
- Pasien masih resah gelisah karena sakitnya
tidak seperti biasanya
A : masalah ansietas belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

15/3/2021 Risiko cedera pada S:

ibu berhubungan
19.00 dengan HIS tidak pasien mengatakan tidak tahan dengan nyeri
adekuat di tandai perutnya dan selalu bertanya kenapa nyerinya
dengan Ny.M sangat hebat
mengatakan tidak O:
tahan dengan nyeri
perutnya dan - Leopod 1 : TFU 3 jari dibawah px, teraba
nyerinya tidak kepala, (29cm)
seperti biasanya - Leopod 2 : presentasi punggung teraba di
sebelah kanan (PUKA)
- Leopod 3 : kepala berada di bagian bawah,
kepala masuk pap
- Leopod 4 : kepala masuk pintu atas panggul
3/5
- DJJ : 148x/menit
- HIS : 3x10menit selama 40 detik
A : masalah risiko cedera pada ibu belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
 LAPORAN PERSALINAN

I. Kala I / Pembukaan ostium uteri ( pemeriksaan toucher dan

sebagainya )
Jam 16.30 dilakukan VT pembukaan 1
Jam 17:30 dilakukan VT pembukaan 6
Jam 18:40 dilakukan VT pembukaan 8

Leopod 1 : TFU 3 jari dibawah px (29cm), teraba kepala

Leopod 2 : presentasi punggung teraba di sebelah kanan (PUKA)
Leopod 3 : kepala berada di bagian bawah, kepala masuk pap
Leopod 4 : kepala masuk pintu atas panggul 3/5

His : 2x10 menit selama 20 detik (18.40)

His : 3x10 menit selama 40 detik (19.30)

Terapi : RL + Amoxycilin 3x500g + Gastrul 25 /6 jam

Tgl./Jam : 13 April 2021 / Jam 19.30

II. Kala II / Pengeluaran Bayi :

Pada kala II 19:10 dicoba pimpin persalinan dan dicoba untuk mengejan
kontraksi semakin kuat sehingga bayi lahir pada pukul 19:30.

III. Kala III / Pengeluaran Uri :

Setelah bayi lahir, injeksi oxytosin drip 2 ampul 20 tpm, dilakukan PTT
(peregangan tali pusat) dan masase, uterus teraba sangat keras tinggi fundus
setinggi pusat, dan sekitar 30 menit plasenta terlepas dan perdarahan sekitar
150 cc, setelah plasenta lahir dilakukan masase dan kontraksi uterus baik

IV. Kala IV / mulai pengeluaran Uri sampai 2 jam post partum

(kontraksi uteri, TFU, pengeluaran darah pervaginam, observasi tanda-
tanda vital/keadaan umum ibu)
Kala IV dilakukan observasi selama 2 jam dengan dibagi 2 15 menit
pertama, hingga ke empat kemudian dilanjutkan 30 menit yaitu
Jam ke 1 waktu 20.15 tekanan darah 130/80mmHg, nadi 88x/menit,
suhu 36,7 0C, TFU 2 jr dibawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung
kemih kosong.
Waktu 20.30 tekanan darah 110/80mmHg, nadi 88x/menit, TFU 2 jr
dibawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong.
Waktu 20.45 tekanan darah 110/80mmHg, nadi 88x/menit, TFU 2 jr
dibawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong
Waktu 21.00 tekanan darah 110/80mmHg, nadi 80x/menit, TFU 2 jr
dibawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong
Jam ke 2 waktu 21.15 tekanan darah 120/80mmHg, nadi 80x/menit,
suhu 36, 70C, TFU 2 jr dibawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung
kemih kosong
 Waktu 21.45 tekanan darah 120/80mmHg, nadi 80x/menit, suhu 36,70C
TFU 2 jr dibawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong
Sehingga kesimpulannya yaitu tidak ada pendarahan, TD ibu normal,
kontraksi uterus keras/ baik, TFU mengalami penurunan dari 3 jr
dibawah pusat menjadi 2 jari dibawah pusat nadi dalam batas normal,
pasien mengeluh nyeri dibagian perineum, tetapi ibu mengatakan lega
dan tidak cemas lagi

CATATAN LUAR BIASA :

Keterangan : sertakan lembar Partograf.
 KETERANGAN PLASENTA DAN BAYI BARU LAHIR

A. PLASENTA

Lengkap : lengkap
Berat : 2600
Panjang tali pusat :
Kotiledon : tidak ada yang tertinggal
Insertio :
Keadaan luar biasa:

B. Pengkajian Khusus Bayi

- Tanggal lahir : 13 -04 -2021

- Apgar Score : 7-8-10

- Asphyxia : Tidak ada asfiksia

- Pemeriksaan fisik :
1. Pemeriksaan fisik :
1. Ke p a l a : Bersih, bentuk kepala normocephal, rambut berwarna hitam,
lingkar kepala 35 cm

2. M u k a : Mata bersih, wajah terlihat pink kemerahan, sklera putih

3. Telinga : Bentuk simetris, tulang telinga lunak tidak ada serumen

4. M u l u t : Bibir basah, lidah bersih, bentuknya simetris

5. D a d a : Terdapat pergerakan dada, dada simetris, lingkar dada 34 cm

6. Abdomen : Lingkar abdomen 35 cm

7. Tulang belakang : Tidak ada kelainan tulang belakang

8. Geneto urenal : tidak ada kelainan

9. A n u s : Tidak ada kelainan pada anus

10.Ekstremitas : Kaki bergerak aktif, jari tangan lengkap, jari kaki

lengkap

11.Refleks : Refleks hisap kuat, reflek genggam positif

12.K u l i t : Kulit bersih

- Pengukuran
1. BB: 2600 gr
2. PB: 55 cm
3. Lingkar Kepala; 35 cm
4. Lingkar Dada: 34 cm
Jember , 13 maret 2021
Mahasiswa
(Ahmad Gufron Marzuki,S.Kep)