a.

PENGKAJIAN DENGAN FORMAT BODY SYSTEM

FORMAT PENGKAJIAN KLINIK KEPERAWATAN ANAK KOMPREHENSIF

DIADAPTASI DARI NIKMAH’S THE TREE MODEL OF PEDIATRIC BODY
SYSTEM ASSESSMENT(N-PBSA TREE MODEL)
Nama: Penanggung Jawab: No regester: :……………
UMUM

……………………………… ……..…………………… DX. Medis

Umur: Alamat:………………… :……………………
Tgl/jam MRS:
………………………………
………………….
Agama:…………………………… ………………………… Tgl/jam pengkajian:
… ……………
Pekerjaan ortu:
…..…………………
Keluhan utama:
……………………………………………………………………………..…………………..

Riwayat Penyakit:
………………………………………………………………………………..…………….
……………………………………………………………………………………………………….
…………
B1 Airway: Breathing:
□ Jalan napas bersih □ nyeri dada saat batuk/napas □ Merintih
□ RR: …….Kpm; □ ekspansi dada
□ Sumbatan jalan napas □ Kesulitan bernapas adekuat/inadekuat
□ ronchi □ batuk produktif/ tidak produktif □ skore
□ wheezing □ barell cest down…………………..
□ stridor □ pigeon cest □ Sianosis perifer/central
□ Retraksi dinding dada □ pernafasan cuping hidung
□ dyspnea/orthopnea/apnea □ lain-lain……………………
B2 Blood/kardiovaskuler: Sirkulasi: Imunitas:
□ nadi □ akral ………………………….. □ imunisasi HB0
………………….Kpm □ CRT ………………………detik □ imunisasi BCG
□ tensi □ suhu ………………………...˚C □ imunisasi DPT 1,2,3
………………..mmHg □ mata ………………………….. □ imunisasi Polio, 1,2,3,4
□ BJ 1-BJ2 tunggal □ turgor ……………………..detik □ imunisasi campak
□ murmur □ haus…………………………… □ reaksi imunisasi
□ nyeri dada □ UUB ………………………….. …………….
□ pucat/sesak saat aktifitas □ in take cairan ………………..cc
Hematologi: □ out put cairan ………………..cc ………………………………
□ perdarahan dari □ cairan balans ………………...cc □ tidak pernah imunisasi
…………… □ dehidrasi □ overhidrasi □ □ alasan:
□ jumlah darah edema ………………………
…………….cc ………………………………..
□ ptecie .
□ rumple leed test posistif ………………………………..
B3 Brain/Persyarafan: Persyarafan: Persepsi sensoris:
□ Pupil:□ isokor□ unisokor□ Gangguan indera: □ penghidu
KU………………………… midriasis□ miosis□ unrespon □ penglihatan □ perabaan
□ GCS: Reflek: □ normal□ abnormal□ □ pendengaran, □
………………………. parese ┼ □ plegi ┼ pengecapan
□ CM□ Apatis □ nyeri kepala□ nyeri di Istirahat-tidur:tidur: .....jam/
□ Somnolent □ Sopor□ ……….… hari
Coma□ kejang PQRST………………………… □ insomnia □ enuresis
□ kaku kuduk □ □tidak segar sewaktu bangun
tremor
□ rewel □ gelisah
B4 Bladder/Perkemihan:
□BAK............................Kph □ dysuria□ pyuria □ kateter □cytostomy
□warna ................................. □hematuria□ poliuri □pancaran urine kuat/lemah
□bau...................................... □ inkontinensia□ oligouria □phymosis□ sirkumsisi
□ PU ………… □ anuria□retensi urin
..........cc/hari Lain-lain :
..................................
B5 Bowel/Pencernaan: Pencernaan: Nutrisi:
□ bibir merah cerry □ asites □ melena □ ASI □ susu formula
□ bibir/sudut pecah □spider nevi□ bising usus naik □ bubur halus □ bubur kasar
□ gusi bengkak □ nyeri mc burney□ nyeri ulu hati □ sari buah □ sonde
□ lidah kotor □ retensi
□ gigi susu tumbuh □ nyeri supra pubis
…………………….cc
□ gigi susu lepas □ intake(I)
Nutrisi :
□ caries gigi,
□anoreksia□ mual□ muntah□ nyeri ………..….kkal/hari
□ gigi berlubang □kebutuhan
telan□colostomy□ nyeri perut□
□moniliasis (K)............kkal/hari □ I-K=
kembung.□BAB .......Kph, □
□ copliks spot …………..........kkal/hari
diare/darah+ □ konstipasi
□psudomembran □ diet ………………….. …….
□ tonsil membesar □ sariawan □ makanan
antangan………….. □ alergi
makanan…….………..

Lain-lain :
.................................
………………………………
…
B6 Bone/ Muskuloskletal: Integument /perawatan diri:
□Sendi: bebas/kontraktur □ rambut bersih/kotor □ AKL bersih/kotor
□ terbatas pada □ lanugo+ □ ketombe □ □ iritasi perianal
………………. kutu□ rontok □ hidung □ meconium +
□ radang□nyeri bersih/kotor □ lubang anus +
□ tulang intak/open/close □ mulut bersih/kotor □ mandiri/parsial
frak.di □ kulit bersih/kotor □ mandi/berpakaian/makan/
.........................................… □ kulit intak toileting/instrumental dibantu
□ eksternal fiksasi di □ tali pusat blm lepas □ jejas……….
.............. □ icterus
..............................................
..
□ kekuatan otot: kuat/lemah.

Lain-lain :
................................
B7 Breast: seksualitas Data anak: Data anak:
Data Ibu: Perinatal: periksa female:□ menarche
 Payudara ibu : □ lunak □
keras □ nyeri tekan
□ benjolan (fixed/ bergerak)
Puting : □ menonjol□ datar
□tenggelam□ lecet/luka
ASI : □ keluar/ tidak keluar
□ menyusui□ tidak
menyusui
B8 Bonding attachment:
□ IMD □ ASI ekslusif
□ kunjungan keluarga
□ kelahiran diharapkan
□ keluarga responsive
□ tidak ada kekerasan
fisik/non
Fisik
Psikologis orangtua:
□ ortu
menangis/unkooperatif
□ berduka □ kehilangan
□ depresi □ panic
□ cemas □ banyak
Tanya
□ menyalahkan diri sendiri
□ menyalahkan orang lain
□ tidak menghiraukan anak
□ □ Aktifitas bermain baik
……………………………
… □ lain-lain:
B9 Behavior and community:
□ peran berhubungan
dengan
keluarga/sebaya/lingkungan
terganggu
□ minum alcohol □
narkoba
□ kebutuhan belajar:
…….…
……………………………
.…………………………
..
□ lingkungan keluarga/
sekolah/kelompok social/
masyarakat tidak sehat
kehamilan…...kali □ Menstruasiteratur/tidak
usia teratur
kehamilan…………………mmg □ menorrhagia
lahir □metrorraghia
ditolong………………………. □dysmenorrea □ amenorrhea
BBL ………………… □ keputihan □ gatal
AS………… Payudara klien: □ lunak □
male: keras□ nyeri tekan
□ mimpi basah□ suara berubah □ benjolan (fixed/ bergerak)
□ tumbuh jakun □ sex pranikah
□homosex□merokok
Psikologis anak: Development:
□ takut □ menangis □ menjerit □ new ballard
□ menolak perawat □ sedih score………mgg □ KMK
□ cemas □ gelisah □ marah □ SMK □ BMK
□ meronta □ menolak tindakan
(Reflek primitive)
□ ingin pulang□ berduka
□ reflek hisap kuat/lemah
□ kehilangan □ depresi
□ reflek rooting +/-
□ panik □ rendah diri □ malu
□ reflek genggam
□ menunduk □ kontak mata
□ reflek babinski +/-
negatif □ sulit bicara □ menarik
diri □ reflek moro +/-
Growth: □ kunj. posyandu rutin/tidak
□ BBL ………..□ BBS …….…… rutin
□ BBD……….. □ BBI……….. … □ KPSP (S/M/G) □ TDD
□ status gizi……….…(…….%) (N/G) □ TDL (N/G) □
□ LK ……………….cm (N/L/K) CHAT (N/G) □
□ LILA ……………..cm (N/L/K) KMME (N/G) □ GPPH (N/G)
□ malas bermain
………………………
Spiritual value: Cultural value:
□ belum mencapai internalisasi □ memercayai nilai dalam
nilai baik-buruk masyarakat tentang
□ memahami nilai beragama
□ melaksanakan kegiatan ibadah ………………………………
□ distress spiritual
………………………………
□ melaksanakan ritual/tradisi
budaya
……….………………
……………………………….
□ mempunyai adat-istiadat
tentang kesehatan
……………
……………………………….
 ……………………..…….
B10 Blood examination Pemeriksaan penunjang: Terapi/medikasi:
□ Laboratorium □ Radiologi (tanggal/hasil) (tanggal/ nama obat dengan
(tanggal/hasil/satuan) ........................................................ lengkap/ dosis pemberian/ cara
pilih yang focus dan sesuai .... pemberian)
.............................................. □ ECG (tanggal/hasil)
... ………………………………
............................................
……………………………….
□ lain-lain (tanggal/hasil)
2. Diagnosa keperawatan
a. Analisis Data
Tgl/Jam Pengelompokan Masalah Kemungkinan
data Penyebab

b. Daftar Diagnosis
No Tgl/Jam DX keperawatan paraf

3. Rencana Tindakan
Tgl/Jam Diagnosis Tujuan dan Rencana Rasional Paraf
Keperawatan Kriteria hasil Tindakan
4. Implementasi
No Dx Tgl/Jam Tindakan Paraf

5. Evaluasi
Tgl/Jam Masalah Catatan paraf
Kep/kolaboratif Perkembangan