SURAT PERMOHONAN TINGGAL DI LUAR ASRAMA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, mahasiswa Poltekkes Kemenkes Palembang Jurusan
Kebidanan :

Nama : ………………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………....
Tingkat/Semester/TA : ………………………………………………………………
Jurusan/Prodi : ……………………………………………………………….
Kamar/Gang : ……………………………………………………………….
Alamat Ortu/Wali : ………………………………………………………………
……………………………………………………………….
No. Hp Ortu/Wali : ………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk tinggal di luar asrama di rumah orang tua/saudara/wali
kandung saya seperti tercantum pada alamat tersebut di atas. Keselamatan dan keamanan diri saya
adalah sepenuhnya tanggung jawab orang tua/saudara/wali saya tersebut. Saya juga menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa :

1. Tidak akan menginap di asrama dengan alasan apapun dan tidak menggunakan fasilitas asrama
2. Bersedia mematuhi peraturan dan tata tertib pendidikan/akademik.
3. Apabila saya melanggar peraturan dan tata tertib tersebut maka saya bersedia menerima sanksi
berupa : teguran lisan, teguran tertulis I hingga III, skorsing, pemberhentian tetap/pemutusan
studi.

Demikianlah surat permohonan dan pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam
keadaan sadar, tanpa paksaan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, 2020
Orang Tua Mahasiswa, Mahasiswa yang Bersangkutan,

(……………………………………) (…………………………………………………)

Mengetahui
Ketua Jurusan,

Nesi Novita, S.SiT, M.Kes

NIP. 197308121992032002

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BERTANGGUNG JAWAB ATAS

 KESELAMATAN DAN KEAMANAN MAHASISWA DI LUAR ASRAMA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………....
Pekerjaan : ………………………………………………………………
Hubungan keluarga : ……………………………………………………………….
Alamat Lengkap : ………………………………………………………………
……………………………………………………………….
No. Hp : ………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas keselamatan dan keamanan mahasiswa
yang tersebut di bawah ini selama tinggal bersama saya dil luar Asrama Jurusan Kebidanan
Poltekkes Kemenkes Palembang.

Nama : ………………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………....
Tingkat/Semester/TA : ………………………………………………………………
Jurusan/Prodi : ……………………………………………………………….

Demikianlah Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Palembang, ………………………..

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(………………………………………..)