Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini


Nama : Yoni Suwignyo
Alamat : Selanegara RT 01 RW 01
Kec. Kaligondang, Kab. Purbalingga
Pekerjaan : PNS

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya orang tua dari:
Nama : Shafa Yoni Kusuma
Tempat/Tanggal Lahir : Purbalingga, 17 Februari 2007
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas : VIII C
Sekolah : SMP N 1 Purbalingga

memberikan izin kepada anak saya yang tersebut di atas untuk melaksanakan
Rapid Test Antigen di SMP 1 Purbalingga pada hari Rabu, 28 April 2021.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan penuh rasa
tanggung jawab.

Purbalingga, 27 April 2021

Yang membuat
pernyataan,

(Yoni Suwignyo)

Anda mungkin juga menyukai