KECAMATAN BALONGPANGGANG
KELURAHAN BALONGPANGGANG
Jl. Alamat : Jl. Desa Balongpanggang Kec. Balongpanggang
Telp/Fax : 085850004234
SURAT KETERANGAN
Nomor. 143/04/235.17.0420/2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Balongpanggang Kec. Balongpanggang Kab.
Gresik Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : SUMARNI
NIK : 3525026503810001
Tempat, Tanggal Lahir : Gresik, 25-03-1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dsn. Mojoroto Rt.002 Rw.002
Kel. Balongpanggang – Kec. Balongpanggang
Kab. Gresik
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan adalah benar benar warga
Dsn. Mojoroto Ds.Balongpanggang Kec. Balongpanggang Kab. Gresik dan yang bersangkutan
berstatus Cerai Hidup.
Adapun surat keterangan ini dibuat untuk kelengkapan administrasi kredit Sepeda Motor.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
AGUS SAPUTRO