Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

KECAMATAN SUMBERSUKO
DESA MOJOSARI
Jln. Raya Mojosari No. 1 Desa Mojosari, Kec. Sumbersuko,
Kab. Lumajang

SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh
(27-08-2020) Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARIANA MAKHFUDIYAH


Jabatan : SEKRETARIS DESA
Nama Badan Usaha : PEMERINTAH DESA MOJOSARI
Alamat : DUSUN KRAJAN WETAN RT. 06/RW. 01 DESA MOJOSARI
KECAMATAN SUMBERSUKO

Dengan ini menyerahkan data pekerja kami dan nomor rekening pekerja dimaksud
sebagaimana terlampir.
Dengan ini kami menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan dalam Lampiran
surat pernyataan ini adalah benar dan merupakan kesatuan yang tidak dapat dipisahkan
dengan surat pernyataan ini. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data yang
kami sampaikan tidak benar, maka kami bersedia bertanggungjawab sesuai ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini kami buat untuk
digunakan sesuai Program Pemerintah secara semestinya dan diucapkan terimakasih.

An. Kepala Desa Mojosari


Sekretaris Desa Mojosari

Materai Rp 6.000,-

(MARIANA MAKHFUDIYAH)

Anda mungkin juga menyukai