PELAKSANAAN INDUKSI MK PT ADARO INDONESIA 2021

Persyaratan Mengikuti Pelaksanaan Induksi Mandiri

Pelaksanaan Induksi KPLH PT Adaro Indonesia ini dilakukan selama masa pandemi Covid 19 berlangsung atau jika ada
ketentuan lain.

Karyawan yang mengisi formulir daring ini sudah mendaftar induksi dan mendapatkan jadwal induksi dari masing-
masing admin safety perusahaannya atau dari tim pelayanan induksi PT Adaro Indonesia.

Berdasarkan surat yang dikeluarkan oleh:

1. HSE Divisi PT Adaro Indonesia pada tanggal 28 Maret 2020
Nomor: 1618/AI-QHSE/III/2020
Perihal : Penundaan MCU dan Induksi Baru dalam rangka pencegahan dan pengendalian penyebaran COVID-19 di area
operasional PT Adaro Indonesia.
2. Memorandum KTT Nomor: 76/AI-QHSE-MOA/VI/2020
Perihal : Pelaksanaan Induksi KPLH PT Adaro Indonesia Secara Mandiri
Pelaksanaan induksi akan dilakukan tanpa melampirkan Certificate of Fitness (COF) sampai ada keputusan yang
ditentukan di kemudian hari dan akan melakukan tindakan sesuai peraturan yang diterbitkan oleh PT Adaro Indonesia

Pengisian formulir ini wajib diisi oleh karyawan yang bersangkutan, tidak diperkenankan untuk diwakilkan

1. Apakah anda sudah mendaftar induksi, mendapatkan jadwal induksi, membaca materi
induksi, menonton video induksi serta akan melaksanakan ketentuan sesuai peraturan
terbaru terkait pelaksanaan MCU? *

Ya, sudah mendaftar, mendapat jadwal induksi,membaca materi, menonton video

induksi dan bersedia melaksanakan ketentuan jika ada perubahan terkait pelaksanaan
MCU

Belum mendaftar dan belum mendapat jadwal

2. Apakah anda sudah melakukan Pemeriksaan Kesehatan Karyawan (Medical Check Up -

MCU) pada periode 28 Maret 2020 sampai saat ini *

Sudah melakukan Pemeriksaan Kesehatan Karyawan (MCU)

Belum melakukan Pemeriksaan Kesehatan Karyawan (MCU)

DATA PERUSAHAAN

3. NAMA PERUSAHAAN *
PILIH NAMA PERUSAHAAN TEMPAT ANDA BEKERJA

JIKA ANDA ADALAH KARYAWAN PERUSAHAAN PT XXXX PILIH PT XXXX

JANGAN PILIH PT ADARO INDONESIA JIKA ANDA BUKAN KARYAWAN PT ADARO INDONESIA
ADARO PERSADA MANDIRI,PT

ADARO WAMCO PRIMA, PT

ADELIAN KARYA PUTRI, PT

ADI SARANA ARMADA. TBK, PT

ADMANA, PT

AGRABUDI JALAN BERDIKARI, PT

AKATARA BINTANG PERWIRA, PT

ALHAZ, CV

ALTRAK 1978, PT

AMANAH JAYA, CV

ANDISA KARYA MANDIRI, PT

ASIATRUST TECHNIVIMA QUALITI, PT

ASIH EKA ABADI, PT

ASTRA GRAPHIA Tbk, PT

AULIA ARTANIA ALIKA, PT

BAGONG DEKAKA MAKMUR, PT

BAHTERA HARAPAN LESTARI, PT

BAKTI PUTRA MERATUS, PT

BANDANG MINING COAL, PT

BARTIM MANDIRI WISESA, CV

BATU TIMUR PERMAI, PT

BELA SEJAHTERA UTAMA, PT

BERKAT BERSAUDARA, CV

BHAKTI MANDIRI PUTERA TANJUNG, PT

BINA BORNEO LENCANA, PT

BINA PERTIWI, PT

BME INDONESIA, PT

BORNEO PRATAMA GEMILANG, PT

BUDI ANUGRAH BERSAMA, PT

BUENA PERSADA MINING SERVICES, PT

BUKIT MAKMUR MANDIRI UTAMA, PT

BUKIT MANDIRI PERSADA, PT

CAHAYA BETANG ABADI, PT

CAKRA PERKASA JAYA MULIA, PT

CHANDRA BATUAH MUSTIKA LESTARI, PT

CHITRA PARATAMA, PT

CIPTA HYDROPOWER ABADI, PT

CIPTA KRIDA BAHARI, PT

CITRA TANJUNG LESTARI INDAH, PT

DAHANA (PERSERO), PT

DEMITRA KARSA PERDANA, PT

DWIJAYA SENTRAL SARANA, PT

EDDY MOTOR, CV

EKA DHARMA JAYA SAKTI Tbk, PT

EPIROC SOUTHERN ASIA, PT

EQUIPMENT RELIABILITY MANAGEMENT, PT

EXELLENT INDONESIA, PT

FOCUSTINDO CEMERLANG, PT

GELAR GATRALARAS, PT

GEMA BERDIKARI ULTIMA, PT

GEOSERVICE, PT

GREEN PLANET INDONESIA, PT

GRHA SARANA TEKNIK, PT

HARAPAN BAHTERA INTERNUSA, PT

HARAPAN JAYA, CV

HARAPAN KITA BERSAMA, PT

HARMONI MITRA UTAMA, PT

HEXINDO ADIPERKASA Tbk, PT

INDO TEHNIK TANJUNG TABALONG,PT

INDOPARTA NUSANTARA, PT

INTAN SARANA TEKNIK, PT

INTECS TEKNIKATAMA INDUSTRI, PT

IRAWAN PRIMA UTAMA, PT

ISS JASA FASILITAS, PT

JASAPOWER INDONESIA, PT

KALIMANTAN JAYA UTAMA NUSANTARA, PT

KALIMANTAN MULTI PARTS, PT

KALIMANTAN PRIMA PERSADA, PT

KALINDO PRIMA TARA, PT

KALIRAYA SARI, PT

KANITRA MITRA JAYAUTAMA, PT

KAPUAS KENCANA JAYA, PT

KARYA BARU, CV

KARYA HALIM SAMPOERNA, PT

KARYA JALUR BERSAMA, PT

KARYA MANDIRI, CV

KARYA UTAMA MANDIRI, CV

KELUA INDAH, CV

KINAYA MULTI KONSTRUKSI, PT

KINEND, PT

KURITA INDONESIA, PT

KURNIA JUNJUNG PERKASA, PT

KURSIS KARYA ABADI, PT

LEMBAH ANOR, PT
LIEBHERR INDONESIA PERKASA, PT

MAESSAFNA, PT

MAHAKAM PERDANA, CV

MAJU ASRI JAYA UTAMA, PT

MAJU BERSAMA KOPKARINDO, PT

MAKMUR SEJAHTERA WISESA, PT

MASABARU GUNAPERSADA, PT

MEKTEK TANJUNG LESTARI, PT

MITRA USAHA, CV

MUDA KREATIF, PT

MULTI NITROTAMA KIMIA, PT

NAZWA ANUGERAH ABADI, PT

NIKMAT, CV

NUSA RAYA ENERGI UTAMA, PT

NUSANTARA ABADI JAYA, PT

NUSATEQ INTERCONTINENTAL, PT

PAMAPERSADA NUSANTARA, PT

PANCA TEHNIK TANJUNG, PT

PANGAN TIRTA JAYA, PT

PARINGIN INDAH BALANGAN, PT

PARTSINDO SERVICATAMA, PT
PRIMA MITRALINDO UTAMA, PT

PUNINAR MITRA ABADI, PT

PURADIKA BONGKAR MUAT MAKMUR, PT

PUTRA SARANA TRANSBORNEO, PT

PUTRI PRIMA LESTARI, PT

RAHMAD RAPENTAS MANDIRI, PT

RANTE MUTIARA INSANI, PT

REHABILITASI LINGKUNGAN INDONESIA, PT

RESTU TANJUNG PERMAI KATERING SERVIS, PT

RESTU TANJUNG PERMAI, PT

REZKY SETIA ABADI ,PT

RIYANISA SEKARSARI MANDIRI, PT

RIZKY PERDANA TRANSPORT, CV

SADULUR KARYA BERSAMA, PT

SAMUDERA MAKMUR ABADI, PT

SANGGAR SARANA BAJA, PT

SAPTAINDRA SEJATI, PT

SATNETCOM BALIKPAPAN, PT

SEHATI HARAPAN TABALONG, PT

SEJAHTERA TRIDAYA PRIMA, PT

SEKAR ADI KARYA, PT

SERASI AUTORAYA, PT

SERUMPUN PUTRA ABADI, PT

SETIATAMA MEGA KONSULTAN, PT

SINAR BINTANG ALBAR, PT

SMADA SURYA LESTARI, PT

SOLID UNIVERSAL INDONESIA, PT

SUCOFINDO (PERSERO), PT

SUMBER ALAM BUMI KALIMANTAN, PT

SUPRA SURYA INDONESIA, PT

TABALONG INTI MITRA, PT

TABALONG PUTERA PERSADA, CV

TANJUNG BARU 63, PT

TANJUNG PRIMA PERSADA, PT

TANJUNG SELATAN BERDIKARI, CV

TELU NUWO ABADI, PT

TIRTA MARTA ABADI, PT

TJOKRO BERSAUDARA BANJARINDO, PT

TRAKINDO UTAMA, PT

TRANSKON JAYA, PT

TRI ANANDA PRATAMA, PT

TRI DIFTA UTAMA, PT

 TRIJAYA RUKUN ABADI, PT

UNITED TRACTORS PANDU ENGINEERING, PT

UNITED TRACTORS Tbk, PT

UNIVERSAL TEKNO REKSAJAYA, PT

VERDANCO ENGINEERING, PT

WEIR MINERALS INDONESIA, PT

WIDYA SAPTA CONTRACTOR, PT

YERRY PRIMATAMA HOSINDO, PT

YOGA BANGUN PERSADA, PT

YAYASAN ADARO BANGUN NEGERI

ADARO INDONESIA

SARANA LANGGENG PERKASA, PT

BALANGAN COAL

CARDIG ANUGRAH SARANA CATERING, PT

PRIMA PUTERA TANJUNG, PT

4. PERUSAHAAN SPONSOR *
PILIH SPONSOR PEMBERI KERJA (MAIN CONTRACTOR/ KONTRAKTOR UTAMA)

ADARO INDONESIA

SAPTAINDRA SEJATI

PAMAPERSADA NUSANTARA

BUKIT MAKMUR MANDIRI UTAMA

 UNITED TRACTORS

TRAKINDO UTAMA

ADARO PERSADA MANDIRI

KALIMANTAN PRIMA PERSADA

JASAPOWER INDONESIA

MULTI NITROTAMA KIMIA

DAHANA

5. LOKASI KERJA *
PILIH LOKASI KERJA ANDA

OFFICE

TAMBANG

HAULING

KELANIS

Lainnya

6. LOKASI KERJA LAINNYA *

TULIS LOKASI KERJA ANDA

PT.BUMA

DATA KARYAWAN

7. NAMA KARYAWAN *
TULIS NAMA LENGKAP DENGAN HURUF KAPITAL(BESAR), SESUAI DENGAN KTP, TIDAK DISINGKAT, TIDAK
MENGGUNAKAN GELAR

CONTOH:
FULAN FULANA
 FERY BUDI RAHMADANI

8. NOMOR INDUK KARYAWAN (NIK/NRP) *

NOMOR INDUK KARYAWAN YANG DIBERIKAN OLEH PERUSAHAAN TEMPAT ANDA BEKERJA

CONTOH:
123456

50174

9. NOMOR MINE PERMIT *

NOMOR YANG TERTERA PADA BAGIAN BELAKANG MINE PERMIT

CONTOH:
AI/XXXX/1234

2702940144660

10. KEWARGANEGARAAN *

WARGA NEGARA INDONESIA (WNI)

WARGA NEGARA ASING (WNA)

11. NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (E-KTP) *

TULIS NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN YANG TERTERA DI KTP (NOMOR E-KTP)- 16 DIGIT
CONTOH:
6312345678123456

6402032702940004

12. JABATAN *
TULIS NAMA JABATAN ANDA DI PERUSAHAAN ANDA BEKERJA SAAT INI

CONTOH:
MEKANIK

Mekanik
13. KABUPATEN/KOTA TEMPAT LAHIR *
TULIS NAMA KABUPATEN/KOTA TEMPAT KELAHIRAN ANDA

CONTOH:
TABALONG

Samarinda

14. KECAMATAN TEMPAT LAHIR *

TULIS NAMA KECAMATAN TEMPAT KELAHIRAN ANDA

CONTOH:
MURUNG PUDAK

Sungai kunjang

15. PROVINSI TEMPAT LAHIR *

TULIS PROVINSI TEMPAT KELAHIRAN ANDA

CONTOH:
KALIMANTAN SELATAN

Kalimantan Timur

16. TANGGAL LAHIR *

PILIH TANGGAL KELAHIRAN ANDA,

UNTUK MERUBAH TAHUN SESUAI KELAHIRAN TEKAN PADA ANGKA TAHUN "2020" DAN SESUAIKAN DENGAN
TAHUN KELAHIRAN ANDA

27/02/1994 

17. JENIS KELAMIN *

PRIA

WANITA
18. ALAMAT SESUAI E-KTP *
TULIS ALAMAT SESUAI E-KTP

Jln. Soekarno Hatta RT 25 KM 4 Loa Janan Ulu

19. KECAMATAN (SESUAI E-KTP) *

Loa Janan Ulu

20. PROVINSI (SESUAI E-KTP) *

Kalimantan Timur

21. ALAMAT DOMISILI SAAT INI *

SAMA SEPERTI ALAMAT E-KTP

TIDAK SAMA SEPERTI ALAMAT E-KTP

22. ALAMAT DOMISILI SAAT INI *

Jln. Batu Ratna Perum Griya Karang Joang Asri 2 Blok D6 NO 16

23. KECAMATAN (DOMISILI) *

Balikpapan Utara

24. PROVINSI (DOMISILI) *

Kalimantan Timur
25. AGAMA *

ISLAM

KRISTEN

KATOLIK

HINDU

BUDHA

LAINNYA

26. STATUS PERKAWINAN *

TIDAK KAWIN

KAWIN ANAK 0

KAWIN ANAK 1

KAWIN ANAK 2

KAWIN ANAK 3

KAWIN ANAK >3

TIDAK KAWIN ANAK 1

TIDAK KAWIN ANAK 2

TIDAK KAWIN ANAK 3

TIDAK KAWIN ANAK >3

27. PENDIDIKAN TERAKHIR *

 TK

SD/MI/PAKET A - SEDERAJAT

SMP/MTS/ PAKET B - SEDERAJAT

SMA/MA/SMK/STM/PAKET C - SEDERAJAT

D1

D2

D3

D4

S1

S2

S3

28. GOLONGAN DARAH *

AB

TIDAK TAHU

29. STATUS KARYAWAN *

PKL (MAGANG SEKOLAH)

TRAINING (ON THE JOB TRAINING)

 CONTRACT (KONTRAK KERJA, PROBATION)

PERMANENT (KARYAWAN TETAP)

30. KATEGORI KARYAWAN *

OPERATOR (TENAGA TEKNIS/OPERASIONAL, UNTUK KARYAWAN YANG PEKERJAAN

UTAMANYA OPERASIONAL, SEPERTI HELPER, TUKANG,MEKANIK ,MENGOPERASIKAN
UNIT (DRIVER, OPERATOR ALAT BERAT, POMPA))

PENGAWAS (UNTUK KARYAWAN YANG MEMILIKI ANAK BUAH DI LAPANGAN)

UMUM (GENERAL - UNTUK KARYAWAN YANG BEKERJA DI ADMINISTRASI ATAU

PERKANTORAN)

31. GOLONGAN KARYAWAN *

GOLONGAN KARYAWAN BERDASARKAN KETENTUAN PERUSAHAAN MASING-MASING

NON STAFF

STAFF

MANAJEMEN

32. TANGGAL AWAL BERGABUNG *

ISI DENGAN TANGGAL AWAL ANDA BERGABUNG DENGAN PERUSAHAAN TEMPAT ANDA BEKERJA SAAT INI

UNTUK MERUBAH TAHUN , TEKAN PADA ANGKA TAHUN "2020" DAN SESUAIKAN DENGAN TAHUN AWAL KERJA
ANDA

01/12/2018 

33. ALAMAT E-MAIL *

JIKA KARYAWAN TIDAK MEMILIKI E-MAIL, SILAKAN ISI ALAMAT E-MAIL ATASAN ATAU E-MAIL PENANGGUNG
JAWAB

fery.rahmadani@trakindo.co.id
34. NOMOR HANDPHONE KARYAWAN *
TULIS NOMOR HANDPHONE ANDA YANG BISA DIHUBUNGI

85210858640

35. KONTAK KEADAAN DARURAT *

TULIS NAMA KELUARGA DAN NOMOR TELEPON YANG BISA DIHUBUNGI JIKA ADA KEADAAN DARURAT DENGAN
FORMAT:

NAMA KELUARGA / NOMOR TELEPON

CONTOH:

FULAN / 08XXXXXXXXX

Erna Febriyanti/085651157065

KIMPER & KEWENANGAN KHUSUS

36. APAKAH ANDA MEMERLUKAN KARTU IJIN MENGOPERASIKAN UNIT (KIMPER)? *

JIKA ANDA MENGOPERASIKAN UNIT SILAKAN PILIH "YA"
JIKA ANDA TIDAK MENGOPERASIKAN UNIT SILAKAN PILIH "TIDAK"

YA

TIDAK

KEWENANGAN KHUSUS

37. APAKAH ANDA MENGAJUKAN KEWENANGAN KHUSUS? *

JIKA ANDA MEMILIKI KEWENANGAN KHUSUS, PILIH "YA"
JIKA ANDA TIDAK MEMILIKI KEWENANGAN KHUSUS, PILIH "TIDAK"

YA

TIDAK

FORMULIR INDUKSI KARYAWAN

38. Kebijakan Umum KPLH PT Adaro Indonesia
PERNYATAAN KEBIJAKAN MUTU, KESELAMATAN PERTAMBANGAN
LINGKUNGAN HIDUP DAN ENERGI PT ADARO INDONESIA

PT. Adaro Indonesia adalah perusahaan yang bergerak di bidang pertambangan batubara
dan merupakan salah satu pemasok utama pasar global batubara termal yang rendah
sulfur, nitrogen dan abu. Dalam mewujudkan visi menjadi perusahaan yang terkemuka
dalam bidang pertambangan dan energi, maka manajemen dan karyawan PT Adaro
Indonesia serta mitra kerjanya mempunyai komitmen sebagai berikut : *

1. Mengutamakan Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Keselamatan Operasi

Pertambangan sesuai dengan Pedoman K3LH sebagai upaya meniadakan terjadinya
kecelakaan kerja dan gangguan kesehatan akibat kerja.

2. Menjalankan praktek terbaik dalam mengelola lingkungan hidup dengan mencegah

dampak yang dapat dihindari ; konservasi sumber daya alam dan energi ; mitigasi dan
mereklamasi lahan terganggu sesuai peruntukannya.

3. Mengidentifikasi bahaya dan menilai risiko Keselamatan, Kesehatan Kerja dan

Keselamatan Operasi Pertambangan serta Lingkungan Hidup dalam melakukan
kegiatan penambangan untuk memastikan pengendaliannya secara efektif.

4. Mematuhi peraturan perundangan dan persyaratan lainnya yang berlaku terkait

bidang Mutu, Keselamatan Kesehatan Kerja (K3), Keselamatan Operasi Pertambangan,
Lingkungan Hidup dan Energi.

5. Mengimplementasikan Sistem Manajemen Keselamatan Pertambangan dan Good

Mining Practice (GMP) untuk mencegah kerusakan aset dan terhentinya produksi serta
menciptakan kegiatan operasional tambang yang aman, efisien dan efektif.

6. Menghasilkan produk batubara yang memenuhi persyaratan pelanggan sehingga

kepuasan pelanggan dapat terjaga dan ditingkatkan.

7. Mendukung pengadaan barang dan jasa serta desain yang efisien energi untuk
peningkatan kinerja energi.

8. Menjalankan upaya pencegahan pemakaian dan pengedaran narkotika/obat

terlarang serta pencegahan HIV-AIDS di tempat kerja.

9. Melaksanakan evaluasi secara berkala terhadap program Keselamatan, Kesehatan

Kerja dan Keselamatan Operasi Pertambangan serta Lingkungan Hidup. Serta
memastikan ketersediaan informasi dan sumber daya yang dibutuhkan untuk
mencapai tujuan dan target organisasi.

10. Melaksanakan peningkatan berkesinambungan di segala bidang, sedemikian

 hingga kinerja Perusahaan terus meningkat dari waktu ke waktu.

39. Keselamatan Kerja Umum *

a. Menggunakan pakaian kerja dan peralatan keselamatan kerja selama bekerja

b. Dilarang mengendarai kendaraan roda dua masuk jalan hauling batubara dan
tambang wilayah PT Adaro Indonesia

c. Menjaga kebersihan disetiap lokasi kerja dan mencegah terjadinya kecelakaan

d. Bekerja menurut Standart Operating Procedure di setiap lokasi kerja dan bidang
pekerjaan

e. Tidak berdiri disamping/dekat dan di atas dinding tebing ataupun hopper kecuali
petugas

f. Tidak naik turun pada dinding tebing kecuali karena tugas dan memakai
perlengkapan khusus

g. Tidak beristirahat dibawah peralatan

h. Dilarang mengoperasikan peralatan yang bukan wewenangnya atau tidak ada izin
mengoperasikannya

i. Tidak berada dekat dengan alat beroperasi kecuali karena tugas

j. Dilarang menumpang pada peralatan yang tidak diperuntukkan untuk membawa

penumpang

k. Bersedia memberikan keterangan yang benar kepada penyidik kecelakaan jika

dihadirkan sebagai pelaku ataupun saksi dalam suatu kecelakaan kerja

l. Wajib mematuhi rambu-rambu dan tanda peringatan keselamatan yang berlaku

m. Wajib memberikan informasi kepada atasan atau bagian Safety jika menemukan
kondisi tidak aman ditempat kerja

n. Hindarkan sendau gurau yang berlebihan dan kecerobohan dalam bekerja

o. Foreman/Supervisor bertanggung jawab terhadap keselamatan kerja karyawannya di

unit masing-masing
 p. Tidak menyeberangi ban berjalan (belt conveyor) yang sedang bergerak, kecuali pada
tempat yang telah ditentukan

q. Dilarang keras membawa meminum minuman keras/beralkohol dan narkoba pada

waktu jam kerja

40. Prosedur Pelaporan dan Penanganan Kecelakaan *

a. Mengetahui Standart Operating Procedure pelaporan dan penanganan kecelakaan

b. Mengerti cara menggunakan frekuensi radio channel 2, emergency call 0800 1237
911

c. Wajib segera melaporkan segala bentuk kecelakaan (baik ringan, berat maupun fatal)

41. Penanganan Barang Bukti Kecelakaan Berat dan Fatal *

a. Tidak memindahkan/mengubah kendaraan, alat angkut, dan peralatan sebagai

barang bukti yang terkait dengan kecelakaan berat atau fatal sebelum mendapatkan
izin dari Kepala Teknik Tambang atau orang lain yang ditunjuk /mewakili

42. Peraturan Lalu Lintas Kendaraan *

a. Melaksanakan P2H terhadap unit yang menjadi tanggung jawabnya

b. Pengemudi dan semua penumpang wajib memakai sabuk keselamatan.

c. Mengetahui dan mematuhi batas kecepatan yang diizinkan di areal perkantoran,

jalan hauling batubara, areal tambang dan areal lain di wilayah PT Adaro Indonesia

d. Mengetahui dan melengkapi persyaratan kendaraan untuk akses di wilayah PT Adaro

Indonesia

e. Tidak memberikan unitnya kepada orang yang tidak mempunyai kewenangan untuk
membawa kendaraan

f. Mengetahui dan mematuhi batas penumpang yang diizinkan

g. Mengetahui dan mematuhi cara menggunakan klakson dan lampu-lampu

 h. Mengetahui dan mematuhi cara yang aman untuk mendahului kendaraan lain

i. Mengetahui dan mematuhi jarak aman antar kendaraan di jalan hauling batubara dan
di jalan tambang

j. Mengetahui dan mematuhi peraturan parkir kendaraan di areal tambang, hauling

batubara dan perkantoran

k. Mengetahui dan mematuhi prosedur yang berlaku bila kendaraan rusak di areal
tambang dan jalan hauling batubara

l. Mengetahui dan mematuhi rambu-rambu dan tanda peringatan keselamatan

m. Memberikan prioritas jalan kepada semua kendaraan darurat

n. Mengetahui dan mematuhi prosedur pengawalan dan mobilisasi peralatan

43. Peraturan Isolasi *

a. Karyawan Plant (Mekanik/Elektrik/Instrument/Welder/Tyre/Pump) wajib mengikuti

Training Isolasi

b. Mengetahui dan mematuhi prosedur Isolasi yang berlaku di wilayah PT Adaro

Indonesia

c. Mengetahui peralatan yang memerlukan palaksanaan prosedur Isolasi

d. Mengetahui energi yang timbul dari peralatan yang memerlukan pelaksanaan

prosedur Isolasi

e. Mengetahui type gembok dan kartu Isolasi dalam sistem Isolasi

44. Prosedur Peledakan *

a. Mengetahui tanda-tanda (rambu, bendera, sirene) untuk peledakan

b. Dilarang menyentuh semua peralatan peledakan kecuali ada izin

c. Dilarang memasuki daerah peledakan kecuali ada izin (magazine permit)

 d. Tidak merokok di dalam batas daerah peledakan atau di sekitar mobil pengangkut
bahan peledak

e. Tidak menggunakan frekuensi radio yang sedang dipakai untuk keperluan peledakan

f. Menggunakan tempat/jarak yang aman pada saat peledakan

45. KOLOM PERNYATAAN A-ZAM *

MOHON UNTUK MENULIS ULANG PERNYATAAN BERIKUT:
DILARANG UNTUK SALIN-TEMPEL (COPY-PASTE)

"Saya menyatakan telah mendapatkan materi mengenai A-ZAM (ADARO ZERO ACCIDENT MINDSET) pada saat
pelaksanaan induksi KPLH PT ADARO INDONESIA yang artinya “Saya bertanggung jawab atas keselamatan diri
saya dengan berniat, berfikir dan bekerja selamat”

Saya akan selalu bertanggung jawab atas diri saya sendiri dan rekan kerja saya di sekitar

46. Saya mengikuti dan memahami penjelasan atau induksi ini dan bersedia mematuhi
segala ketentuan yang berlaku di wilayah kerja PT Adaro Indonesia.
Apabila saya melanggar peraturan tersebut siap untuk mendapatkan sanksi sesuai dengan
surat pernyataan disiplin karyawan (SPDK) *

Ya, saya menyetujui

Tidak, saya tidak menyetujui

SURAT PERNYATAAN DISIPLIN KARYAWAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Bahwa saya bersedia untuk mentaati dan melaksanakan peraturan yang berlaku di wilayah kerja PT Adaro Indonesia
dan
apabila saya melanggar, maka saya sama artinya melanggar disiplin perusahaan, dengan ini saya bersedia menerima
sanksi sesuai peraturan yang berlaku di wilayah kerja PT Adaro Indonesia

Silakan beri tanda centang dengan cara klik pada kotak di sebelah kiri

47. 1. Umum *

1.1 Tidak menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) yang ditentukan. 2 Lubang SP 1

1.2 Tidak dapat menunjukan dan/ atau memakai Kartu Ijin Tambang (Mine Permit)
yang masih berlaku di wilayah PT Adaro Indonesia. 2 Lubang SP 1
 1.3 Tidak mentaati rambu lalu lintas atau rambu keselamatan yang berlaku. 3 Lubang
SP 2

1.4 Bekerja dengan bahan peledak tanpa memiliki ijin memasuki wilayah
peledakan/gudang handak (Magazine Permit). 3 - 6 Lubang SP 2, SP 3, Pencabutan MP

1.5 Tidak mengikuti prosedur kerja (Standard Operation Procedure / Work Instruction)
yang berlaku. 2 - 6 Lubang SP 1, SP 2, SP 3, Pencabutan MP

1.6 Pekerja yang mengendarai atau menumpang pada sepeda motor dan/ atau semua
jenis kendaraan umum di wilayah kerja PT Adaro Indonesia (baik jam kerja ataupun di
luar jam kerja namun tidak termasuk untuk area kerja Dahai). 6 Lubang Pencabutan MP

48. 2. Kecepatan unit beroperasi *

2.1 Pada daerah tertentu (misal : Maintenance road, Perkantoran, Jalur Hijau) sesuai
dengan kecepatan yang ditetapkan :

• Melebihi Kecepatan 10 - 40 km/jam dari batas maksimum yang ditetapkan. 3 Lubang

SP 2

• Melebihi Kecepatan > 40 km/jam dari batas maksimum yang ditetapkan. 6 Lubang
Pencabutan MP

2.2 Mengoperasikan kendaraan sarana melebihi batas kecepatan diatas 80 Km/jam. 6

Lubang Pencabutan MP

2.3 Mengoperasikan kendaraan produksi melebihi batas kecepatan 70 km/jam. 6

Lubang Pencabutan MP

49. 3. Aturan Berlalu Lintas *

3.1 Tidak menyalakan lampu utama depan, belakang dan lampu rotary (strobe) pada
kendaraan / peralatan di wilayah tambang dan jalan hauling. 1 Lubang –

3.2 Mobilisasi unit tanpa pengawalan (escort). 2 Lubang SP 1

3.3 Driver tidak memastikan penumpang menggunakan sabuk keselamatan (seat belt)
4 Lubang SP 2

3.4 Mendahului ( over taking ) kendaraan di depan pada daerah di larang mendahului
 (tikungan, tanjakan, turunan dan marka jalan yang tidak putus-putus). 3 Lubang SP 2

3.5 Mengoperasikan kendaraan atau peralatan secara tidak aman, yang dapat
membahayakan diri sendiri atau orang lain. 4 - 6 Lubang SP 2, SP 3, Pencabutan MP

3.6 Membawa penumpang melebihi kapasitas tempat duduk. 4 - 6 Lubang SP 2, SP 3,

Pencabutan MP

3.7 Pengemudi dan atau penumpang tidak menggunakan sabuk keselamatan (seat
belt). 6 Lubang Pencabutan MP

3.8 Mengoperasikan unit tanpa Kartu Ijin Mengemudi Perusahaan (Kimper). 6 Lubang
Pencabutan MP

3.9 Menginstruksikan kepada orang lain yang tidak memiliki Kimper untuk
mengoperasikan kendaraan / peralatan tertentu. 6 Lubang Pencabutan MP

3.10 Mengoperasikan kendaraan atau peralatan atau melakukan aktifitas pekerjaan

dalam pengaruh alkohol / narkoba serta pengolongan obat yang masuk di dalam
kategori NAPZA 6 Lubang Pencabutan MP

3.11 Menggunakan telepon selular / ponsel saat mengoperasikan kendaraan atau alat
produksi lainnya 6 Lubang Pencabutan MP

50. 4 Persyaratan unit yang beroperasi di wilayah Kelanis, Hauling & Tambang *

4.1 Tidak memasang tanda bahaya : segitiga pengaman (traffic cone / safety triangle),
lampu bahaya atau bendera saat mengalami kerusakan kendaraan. 2 Lubang SP 1

4.2 Tidak mematuhi persyaratan kendaraan saat memasuki wilayah Kelanis, Hauling
dan Tambang. 2 Lubang SP 1

4.3 Meninggalkan kendaraan atau peralatan (bergerak) yang rusak di wilayah kerja,
tanpa menginformasikan kepada Mekanik atau Pengawas dan pengguna jalan lainnya.
2 Lubang SP 1

4.4 Tidak melaksanakan Pelaksanaan Pemeriksaan Harian (P2H) terhadap kendaraan /

peralatan yg akan dioperasikan. 3 Lubang SP 2

4.5 Sebelum meninggalkan kendaraannya, pengemudi harus yakin bahwa

kendaraannya sudah dimatikan dan terkunci serta aman sehingga tidak dapat
dijalankan atau secara tak sengaja berjalan. 3 – 6 Lubang SP 2, SP 3, Pencabutan MP
51. 5 Pelaporan Kecelakaan *

5.1 Tidak melaporkan kecelakaan kerja dan insiden lingkungan yang menimpa dirinya
kepada Command Center / ERT dan pengawas langsung. 2-6 Lubang SP 1, SP 2, SP 3,
Pencabutan MP

5.2 Tidak melaporkan kecelakaan kerja dan insiden lingkungan yang terjadi di wilayah
tanggungjawabnya ke pengawas PT Adaro Indonesia. 2-6 Lubang SP 1, SP 2, SP 3,
Pencabutan MP

5.3 Memindahkan barang bukti tanpa seijin Kepala Teknik Tambang. 6 Lubang
Pencabutan MP

52. 6 Pengelolaan Lingkungan *

6.1 Berburu berbagai jenis hewan di wilayah kerja PT Adaro Indonesia. 2 Lubang SP 1

6.2 Merusak wilayah reklamasi PT Adaro Indonesia tanpa seijin Bagian Lingkungan 3
Lubang SP 2

6.3 Tindakan yang dapat menyebabkan terjadinya kebakaran hutan di wilayah kerja PT
Adaro Indonesia. 3 Lubang SP 2

6.4 Membuang limbah B3 ke badan perairan atau permukaan tanah. 4 – 6 Lubang SP 2,

SP 3, Pencabutan MP

6.5 Tidak segera melakukan tindakan perbaikan pada wilayah yang tercemar B3 atau
Limbah B3 baik pada permukaan tanah atau badan perairan lebih dari satu giliran jam
kerja (shift). 4 - 6 Lubang SP 2, SP 3, Pencabutan MP

53. 7 Fasilitas *

7.1 Merusak rambu – rambu lalu lintas, rambu keselamatan dan pembatas jalan. 2
Lubang SP 1

7.2 Merusak fasilitas pengelolaan dan pemantauan serta fasilitas pendukung lainnya
milik PT Adaro Indonesia. 3 - 6 Lubang SP 2, SP 3, Pencabutan MP

54. 8 Klausa Khusus Penanggung Jawab Operasional (PJO) / Penanggung Jawab Area *
 8.1 Incident yang Berakibat Mati (Sesuai Kriteria Kecelakaan Tambang) di área yang
menjadi tanggungjawabnya 5 Lubang Surat Peringatan Keras Kepada Perusahaan dari
KTT

8.2 Incident yang Berakibat Cidera Berat (Sesuai Kriteria Kecelakaan tambang) di área
yang menjadi tanggungjawabnya 2 Lubang Surat Peringatan Pertama Kepada
Perusahaan

55. Keterangan :
• SPDK adalah surat pernyataan terkait apa saja yang tidak diperbolehkan selama di area
Kerja PT Adaro Indonesia yang wajib dipahami, dipatuhi oleh karyawan dan telah disetujui
dengan cara membubuhkan tandatangan diatas materai atau memilih pernyataan " saya
mengerti dan menyetujui" dibawah ini, adapun perjanjian ini bersifat mengikat Kepada
karyawan khususnya terhadap Aspek Keselamatan Pertambangan dan Lingkungan hidup.
• Pencabutan MP adalah Pencabutan Mine Permit.
• Masa berlaku mine permit 1 tahun disesuaikan dengan tanggal kelahiran atau sesuai
kontrak kerja.
• Masa berlaku sanksi pelubangan 1 tahun sejak terkena sanksi pelanggaran serta
ditindaklanjuti dengan surat peringatan (SP) pada pekerja berdasarkan peraturan
ketenagakerjaan yang berlaku dan/atau peraturan perusahaan/ perjanjian kerja bersama
milik perusahaan tempat pekerja.
• Jika pelanggaran yang terjadi melanggar lebih dari 1 klausa maka sanksi pelubangan
menjadi kumulatif
• Sanksi Lubang 6 atau Pencabutan Mine permit maka pekerja tidak boleh bekerja kembali
di wilayah PKP2B PT Adaro Indonesia selama 5 tahun, dengan terlebih dahulu
menyelesaikan urusan hubungan industrial berdasarkan peraturan perusahaan/ perjanjian
kerja bersama dan perundangan ketenagakerjaan pada masing-masing perusahaan
pekerja. *

Ya, Saya mengerti dan menyetujui

Tidak, Saya tidak menyetujui

PERSIAPAN TES PEMAHAMAN INDUKSI MANDIRI

Bapak/Ibu

Terima kasih sudah mengisi data karyawan,

Jika Anda belum membaca materi induksi, silakan hubungi admin safety masing-masing perusahaan.
Jika Anda sudah membaca materi induksi silakan melanjutkan pada bagian selanjutnya

Sebelum memulai tes, Silakan luangkan waktu sejenak untuk melakukan peregangan dan berhenti sejenak menatap
layar komputer/hp Anda dengan metode 20-20-20

setelah 20 menit menatap layar hp/komputer memandang benda sejauh 20 meter, selama 20 detik
Silakan melanjutkan bagian berikutnya

Terima kasih

TES PEMAHAMAN INDUKSI MANDIRI

56. Pedoman K3LH PT ADARO INDONESIA pada nomor 5 adalah *

Pastikan dilakukan dengan konsisten

Pahami bahaya pekerjaan

Pahami pekerjaan dengan baik

Berdoa dan berpikir selamat

57. Siapakah nama KTT PT ADARO INDONESIA saat ini? *

Suhernomo

Ronny Pardomoan Tambunan

Garibaldi Thohir

Iswan Sujarwo

58. Dokumen dibawah ini merupakan dokumen yang dibutuhkan sebagai persyaratan
induksi, kecuali *

Deskripsi Pekerjaan / Job Desk

Certificate of Fitness (COF)

E-KTP

Prosedur Kerja

59. Dibawah ini yang merupakan contoh bahaya adalah *

Terpeleset
 Tergores kertas

Terjatuh dari tangga

Mengemudi sambil mengantuk

60. Sanksi apakah yang diterima oleh karyawan jika melakukan induksi melebihi dari masa
berlaku mine permit? *

Tidak ada sanksi

Lubang 5

Lubang 2

Lubang 3

61. Di bawah ini yang termasuk Alat Pelindung Diri adalah *

Masker

Sepatu keselamatan (Safety Shoes)

Helm

Semua pilihan benar

62. Bahaya bekerja di ketinggian, termasuk jenis bahaya *

Biologi

Kimia

Fisik/Mekanik

Psikologis
63. Pedoman K3LH PT ADARO INDONESIA nomor 7 adalah *

Pahami pengendalian bahaya

Pahami bahaya pekerjaan

Pastikan tersedia sarana dan prasarana kerja yang aman dan sehat

Pastikan tidak ada pencemaran lingkungan

64. Di bawah ini yang merupakan nomor emergency call PT ADARO INDONESIA adalah *

0811 1237 911

0811 5477 144

0800 5477 144

0800 1237 911

65. Ada berapa jumlah pilar A-ZAM? *

PENGIRIMAN DATA
Bapak/Ibu

Halaman ini adalah halaman terakhir pengisian data bapak/ibu, mohon dipastikan kembali semua data diri yang diisi
sudah benar.

Jika Bapak/Ibu tidak merasa yakin dengan pengisian yang sudah dilakukan dan ingin memeriksa ulang, Silakan tekan
tombol "KEMBALI" / "BACK" dan tinjau ulang semua isian Bapak/Ibu dari halaman paling awal sampai ke halaman ini.

Jika Bapak/Ibu sudah yakin dengan isian formulir ini Silakan Bapak/Ibu tekan tombol "KIRIM" / "SUBMIT", setelah
bapak/ibu menekan tombol kirim, bapak/ibu tidak bisa melakukan revisi formulir.

Jika Bapak/Ibu sudah menekan tombol "KIRIM"/"SUBMIT", namun tidak ada respon apapun dari situs ini, Silakan tekan
tombol "KEMBALI" / "BACK" dan tinjau ulang semua isian Bapak/Ibu dari halaman paling awal sampai ke halaman ini
dan tekan ulang tombol "KIRIM'/'SUBMIT.

Pastikan pada saat menulis pernyataan A-ZAM, pernyataan ditulis/diketik ulang, tidak boleh salin-tempel (copy-paste).

Formulir ini memerlukan sinyal yang stabil jika diakses melalui smartphone/telepon genggam.
Formulir ini tidak memerlukan sinyal jika diakses melalui computer yang memiliki jaringan PT Adaro Indonesia

Terima kasih

Kembali ke halaman terima kasih

Konten ini dibuat oleh pemilik formulir. Data yang Anda serahkan akan dikirim ke pemilik formulir. Microsoft tidak bertanggung
jawab atas praktik privasi atau keamanan pelanggannya, termasuk praktik pemilik formulir ini. Jangan pernah memberikan kata
sandi Anda.

Didukung oleh Microsoft Forms | Privasi dan cookie | Ketentuan penggunaan