KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN

RAKYAT DIREKTORAT JENDERAL CIPTA

KARYA BALAI P PERMUKIMAN WILAYAH KALIMl'HTN4
BARAT SA1\MN IŒNAPfl OOIMMN PRASWM~WUYAH I PAOIM
KM.IWfJM BNW
,,¡ -
Jet .. n Atun•tJ V Pc..>r'lll•r1ak 78 12 ... l lopon/fak•h,,Ut 0':i 1-
61 - -
; ,,-; ,,~ , ...

PENG UM U MAN
Nomor: UM.02.01/Cb21.5/98/SANITASl/2021
Tanggal: 06 Mei 2021

Rekrutmen dan Ketentuan Seleksi Calon Tenaga Fasilitator Lapangan

Kegiatan Sanitasi Perdesaan Padat Karya Pemulihan Ekonomi Nasional (PEN) TA.2021
Provinsi Kalimantan Barat Tahun Anggaran 2021

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Sanitasi Perdesaan Padat Karya Pemulihan

Ekonomi Nasional (PEN) Tahun Anggaran 2021 pada Balai Prasarana Permukiman Wilayah
Kalimantan Barat Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman Wilayah I Provinsi
Kalimantan Barat, maka dibutuhkan sumber daya manusia untuk Tenaga Fasilitator Lapangan
(TFL) bidang Teknik dan Pemberdayaan yang memiliki integritas dan komítmen tinggi sebanyak
40 orang yang akan ditugaskan di 5 kabupaten, yaitu sebagai berikut:
Jumlah Kebutuhan Fasilitator
No Nama Kabupaten Total
Lo kas i TFL Teknik TFL Pemberdavaan
1 Kab.Ketaoana 4 2 2 4
2 Kab. Kuburava 22 11 11 22
3 Kota Pontianak 2 1 1 2
4 Kab.Sekadau 4 2 2 4
5 Kab.San au 8 4 4 8
Jumlah 40

Adapun kualifikasi yang dibutuhkan serta syarat dan ketentuannya adalah sebagai berikut:

l. Ketentuan Seleksi dan Kriteria Calon Tenaga Fasilihtor Lapangan

Tenaga Fasilitator Lapangan adalah tenaga yang dipersiapkan secara khusus untuk menjadi
fasilitator atau pendamping bagi masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan Sanitasi Perdesaan
Padat Karya. Status TFL adalah bukan ASN (PNS/Non PNS atau PPPK) dan setelah kontrak
berakhir tidak ada perpanjangan kontrak keria.

1. Kriteria Umum
1) Berusia maksimal 45 tahun, pada saat memasukkan lamaran pekerjaan;
2) Mampu mengoperasikan komputer minimal program Ms.word, Ms.Excel dan
mengakses internet;
3) Memilikí kemampuan komuníkasi verbal yang baik;
4) Memiliki kemampuan dan pengalaman memfasilitasi dibidang pemberdayaan
masyarakat (diutamakan);
5) Berasal atau berdomisili dari Kabupaten/Kota sasaran Program (dìutamakan):
6) Berkelakuan baik, dibuktikan melalui surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
7) Sehat jasmani maupun rohani (dibuktikan melalui Surat Keterangan Sehat dari Dolder);
8) Bersedia ditempatkan dan bekerja penuh waktu di lokasi dampingan:
9) Bersedia bekerja dalam tim;
1 O) Tidak terikat sebagai ASN (Aparatur Sipil Negara) atau pekerjaan tetap lainnya;
11) Bukan pengurus aktif dari BKM (Badan Keswadayaan Masyarakat) I LKM (Lembaga
Keswadayaan Masyarakat), KSM (Kelompok Swadaya Masyarakat) program dan
calon anggota legislatif;
12) Bukan anggota dan pengurus partai politik;
 2. Kriteria Khusus TFL Program sanltasi Perdesaan Padat Karya (SANDES)
Untuk setiap 2 (dua) desa lokasi SANDES akan ditangani oleh 1 tim TFL yang terdiri dari 1
(satu) orang TFL Teknìs dan 1 (satu) orang TFL Pemberdayaan. TFL tersebut akan direkrut,
dikontrak sefama 6 bulan dan digajl APBN melalul Balai Prasarana Permukiman Wlayah
Kalimantan Barat.

a) Kriteria Khusus TFL Teknlk

1) Pendìdikan minimal D3 Teknik (Teknik Lingkungan, Teknik Sipil, atau Arsitektur);
2) Memiliki kemampuan perencanaan penyusunan Rencana Teknik Rinei (RTR),
3) Rencana Anggaran Bìaya (RAB), menyusun anafisìs dan spesffikasi teknis aspek
struktur mekanikal, arsitektur;
4) Diutamakan yang memiliki kemampuan dan pengalaman dalam memfasilitasi/
memberdayakan masyarakat khususnya melakukan kampanye PHBS~
5) Mampu menyusun laporan fisik;

b) Kriteria Khusus TFL Pemberdayaan

1) Pendidikan minimal D3/sederajat diutamakan llmu Kesehatan Masyarakat ata u llmu
Ekonomi;
2) Diutamakan yang memiliki kemampuan dan pengalaman dalam memfasititasi
memberdayakan masyarakat khususnya melakukan kampanye PHBS:
3) Memiliki kemampuan konsep dasar pembukuan dalam pelaporan keuangan;

li. Mekanisme Pengajuan Lamaran

Berkas Lamaran wajib disusun dengan urutan sebagai berikut:
1. Surat Lamaran yang ditujukan kepada "PPK Sanitasi Balai Prasarana Permukiman
Wilayah Kalimantan Barat Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman
Wilayah I Provinsi Kalimantan Barat";
2. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 ( dua) lernbar;
3. Curicu/um Vitae (sesuai format terfampir);
4. Surat Pemyataan Minat dan mengisi Formulir Pendaftaran (sesuai format tertampir);
5. Pakta lntegritas (format terlampir)
6. ljazah dan Transkrip Nilai (legalisir}~
7. Referensi/Surat Keterangan Pengalaman Kerja;
8. Sertifikat Pelatihan/Kursus/Seminar yang pernah diikuti Oika ada);
9. KTP;
10. NPWP.

Berkas lamaran dikirim dengan cara:

a. Semua dokumen !amaran asli di Scan dalam bentuk PDF, kemudian dihimpun dalam 1
(satu) file folder yang telah di Rar atau Zip yang diberi nama pelamar dan Kabupaten
domisili pelamar;
(Contoh: Lamaran TFL-Pemberdayaan-Pontianak-Andre Mahardika);
*** jika file ada yang kurang, file Corrupt (rusak) dan melewati batas waktu pemasukkan
maka dianggap gugur.
b. File dokumen lamaran tersebut dikirimkan melalui e-mail paling lambat tanggal 17 Mei
2021 ijam 17.00 WIB) ke email ppksanitasikalbar@gmail.com
lii. Keglatan R krutm n
1 Taha an dan W9ktu P IAk n n f ~k~-i --- ,,========·
No
1lQU01lUlldtl f k I
~KegJatan~----=s===-== T
00 M 1 2021
•ngg--=•'~--
b R • tr , ton TFL 2021
- 06 M , - 17 Me, 2021

d
20~1
V nflk , Admlnlstr si Calon TFL 2021
P r,gumuman Venf1ka~I Administras! Calon TFL
- 18 Me, 2021
19 Met 2021
-
----
19 - 24 Met 2021
Pela ks naan Tes Tertulis dan Wawancara
('"'metode
,. ,._P.;!tl•ksan••n test •k•n dlumumkan leblh Ian
f Pengumuman Hasif Akhir Seleksi ï" dllnfokan
leblh l•n
g Batas akhir penyerahan daftar TFL terpilih dari
BPPW
 peserta program kepada Satuan Kerja Direktorat 20 - 24 Met 2021
Sanítasi
25 Mei 2021

2. Bagi petamar yang dinyatakan lulus seleksi administrasi akan dihubungi

mefalui
SMSIV\lhatsapp/Email untuk mengikuti seleksi tahap selanjutnya;
3. Panitia tidak menanggung biaya akomodasi dan transportasi selama peserta
mengikuti proses seleksi~
4. Keputusan panitia bersifat final dan tidak dapat diganggu gugat;
5. Informasi tebih lanjut terkait rekrutrnen dapat menghubungi Sdri Fastiwi Apriani,
ST
(Telp/VVhatsapp~ 0856 5086 554 7)

Demikian pengumuman ini disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Tembusan:
1. Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman Wilayah I Provinsi Kalimantan Barat:
2. Arsip.
 SURAT PERNYATAAN MINAT MENJADI
TENAGA FASILITATOR LAPANGAN
KEGIATAN SANDES PADAT KARYA PEMULIHAN EKONOMI NASIONAL (PEN)
PROVINSI KALIMANTAN BARAT TAHUN ANGGARAN 2021

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama . . .. .. . . . . .. .... ... . .
Tempat/T anggal Lahir .. .
Jenis Kelamin . . .
Alamat Domisili . . .
Alamat Sesuai KTP . . .
Nomor lnduk Kependudukan (NIK) . . .
No. Telp I HP .. .

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya berrninat untuk menjadi Tenaga Fasilrrator Lapangan Kegiatan Sandes Padat Karya
Pemulihan Ekonomi Nasional (PEN) Provinsi Kalimantan Barat Tahun Anggaran 2021;
2. Saya bukan Pegawai Negeri dan tidak sedang dalam proses pemberkasan calon pegawai
negeri dalam hai ini Tenaga Harian Lepas (THL) dalam sebuah institusi Kernenterian maupun
Dinas;
3. Saya tidak sedang terlibat pada pendampingan Program atau Kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat lainnya serta kegiatan lain yang akan mengganggu kegiatan Pendampingan
SANDES (PEN) TA. 2021;
4. Saya bersedia melakukan pekerjaan yang dibebankan sesuai dengan Kontrak Kerja secara
penuh waktu dan bekerja tetap selama satu sikJuspembangunan baik dari tingkat masyarakat
sampai dengan tingkat provinsi (outcome);
5. Saya bersedia ditugaskan dimana saja;
6. Seluruh data/dokumen yang saya sertakan adalah benar dan sesuai aslinya, apabila
ditemukan bahwa dokumen/berkas yang saya sampaikan tidak benar/palsu maka saya
bersedia untuk dituntut sesuai dengan peraturan hukum yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

. , Mei 2021
Yang menyatakan,
Pas Foto
4x6 Materai
Rp. 10.000,-

(Nama Jelas)
-catatan, lernbar tanda tangan tidak boleh terpisah sendiri (pada halaman sendiri)
 FORMULIR PENDAFTARAN REKRUTMEN
TENAGA FASILITATOR LAPANGAN
KEGIATAN SANDES PADAT KARYA PEMULIHAN EKONOMI NASIONAL (PEN)
PROVINSI KALIMANTAN BARAT TAHUN ANGGARAN 2021

l. DATA UMUM
Nama Lengkap . . .
Tempat/Tanggar Lahir •
. .. ... ... .. . .. . .. . . . .
Jenis Kelamin . . .
Pendidikan T erakhir . . .
Status . . .
.
Alamat Domisili . . .
No Telp/HP . . .
E-mail •
. . .

li. PENDIDIKAN TERAKHIR

Asal Universitas •
. . .
Jurusan I Bidang •
.. .
Tahun Lulus .. .
No. ljazah . . .

111. PENGALAMAN SEBAGAI FASILITATOR INFRASTRUKTUR

1. Jenis Pengalaman .
Priode Pengalaman : Mula i tanggal... . . . . . . . . . . . . Se lesai tanggal .
2. Jenis Pengaraman
Priode Pengalaman : Mu lai tanggal. Selesai tanggal. .
3. . dst
4. . dst
.................... , Mei 2021
Yang menyatakan,

(Nama Jefas)
-catatan. lernbar tanda tangan tidak boleh terpisah sendiri (pada halaman sendiri)
............... ,Mei
2021
Lampira 1 (satu) folder file
n PDF
Ha Permohonan Menjadi Tenaga Fasilitator (TFL) Kegiatan Sandes Padat
l Karya
Pemulihan Ekonomi Nasional (PEN) Provinsí Kalimantan Barat
Tahun
Anggaran 2021

Kepad
a Yth.
PPK
Sanitas
i
Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman Wilayah I
Provinsi Kalimantan Barat
Di-
PONTI
ANAK

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Lengkap . . .
Tempat/T anggal Lahir .. .
Jenis Kelamin .. .
Pendidikan Terakhir . . .
Alamat Domisiri . .. .
No Telp/HP . . .
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Sanitasi Provinsi Kalimantan Barat untuk dapat diterima menjadi Tenaga Fasilitator
(TFL) Kegiatan Sandes Padat Karya Pemulihan Ekonomi Nasional (PEN) Provinsi
Kalimantan Barat Tahun Anggaran 2021.

Sebagai bahan pertimbangan, maka Bersama ini saya

lampirkan:
1. Pas Photo berwama ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lernbar,
2. Curiculum Vitae (CV);
3. Surat Pemyataan Minat dan mengisi Forrnulir Pendaftaran;
4. Pakta lntegritas;
5. ljazah dan Transkrip Ni/ai;
6. Referensi/Surat Keterangan Pengalaman Kerja;
7. Sertifikat Pelatihan/Kursus/Seminar yang pemah diikuti;
8. KTP;
9. NPWP.
Demikian Surat permohonan ini saya buat atas perhatiannya saya ucapkan terima
kasih.
Hormat Saya,

Pas
Fot
o
4
x
6
{Nama Jelas)
-catatan, lernbar tanda tangan tidak boleh terpisah sendiri (pada halaman
sendiri)
 CURRICULUM VITAE

1. Nam a
2. Temat/T anggal Lah ir
3. Pendidikan
4. Pendidikan Non Formal
5. Penguasaan Bahasa lnggris dan Bahasa Indonesia
6. Pengalaman Kerja
l. Tahun .......
a. Pekerjaan (program/proyek)
b. Posisi Penugasan üabatan)
c. LokasiPekerjaan
d. Pengguna Jasa/Pemberi Tugas
e. Uraian Tugas
f. Waktu Pelaksanaan
Ada terlampir I Tidak Ada (coret
g. Referensi yana tidak sesuai)
li Tahun ................ (dst)

Demikian Curiculum Vitae ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab, jika terdapat penggungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau
sepatutnya diduga, maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika
sudah dipekerjakan.

. , . . .. .. .. . . . . .. .. . . . ...
2021
Dibuat oleh;

(Nama Jelas)

-catatan, lernbar tanda tangan tidak boleh terpisah sendiri (pada halaman sendiri}
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Langkap
NoKTP
Alamat Rumah
No. HP

Bertindak untuk dan atas nama sendiri dengan ini menyatakan bahwa:
1. Bersedia menerima keputusan hasil rekrutmen yang ditetapkan oleh Panitia Rekrutmen dan
tidak akan mengajukan protes;
2. Bersedia di tempatkan dimana saja di seluruh Kecamatan dan Kabupaten di wilayah Propinsi
Kalimantan Barat di lokasi dampingan program Sandes Padat Karya Pemulihan Ekonomi
Nasional (PEN) TA 2021;
3. Bersedia untuk tidak bekerja/terikat kontrak di tempat/program lain pada waktu bersamaan
dan sanggup untuk menerima sanksi serta tindakan apapun apabila saya tidak mentaati
aturan dan ketentuan tersebut.
4. Bersedia tidak menggunakan segala kegiatan, forum, dan simbol-simbol berkatian dengan
Program Sandes Padat Karya Pemulihan Ekonomi Nasional (PEN) TA 2021 untuk
kampanye/ kepentingan Partai Politik;
5. Bersedia tidak tertibat potitik aktif datam rangka menjaga, menjamin, dan memetihara
integritas, kredibititas, dan netralitas pada program Sandes Padat Karya Pemulihan Ekonomi
Nasional (PEN);
6. Tidak akan melakukan praktik Kotusi, Korupsi dan Nepotisme;
7. Tidak sedang da(am pengawasan pengadilan terkait kasus hukum;
8. Tidak masuk datam sanksi daftar hitam;
9. Tidak tertibat dalam penggunaan narkotika dan obat-obatan tertarang lainnya;
1 O. Apabila melanggar hai-hai yang dinyatakan dalam angka 1 sampai dengan 9 maka bersedia
dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata
dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan .

. . . .. . . . . . . . . . . .. .. . , 2021
Yang Menyatakan;

Materai
Rp. 10.000,-

(Nama Jelas)