SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : I MADE SUDIRCA

NIK : 1802110707700004
Tempat, Tanggal Lahir : Dharma Agung, 07-07-1970
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Lengkap : RT/RW; 007/004 Dusun 2 (dua) Kampung Dharma Agung, Kecamatan Seputih
Mataram, Kabupaten Lampung Tengah.

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Tanah Pertanian yang terletak di wilayah RT 009, RW 005 Dusun 3 (tiga) Kampung Dharma
Agung seluas 10.000M2 dengan Nomor Berita Acara Pemeriksaan Tanah
593.2/5/BAPT/DA.11.09/I/2020, yg berbatasan dengan :
a. Utara : Nengah Konten
b. Timur : Nengah Jenek
c. Selatan : Jalan
d. Barat : Gang
Tanah tersebut adalah milik saya (I Made Sudirca) sebagaimana diterangkan dalam Berita Acara
pemeriksaan Tanah tersebut;
2. Tanah Pertanian saya, sebagaimana tersebut dalam poin 1 sedang diajukan Sertifikat hak milik
Tanah Program Redist dan sedang dalam proses;
3. Pengajuan Sertifikat hak milik tanah Program Redist tanah tersebut (poin 2) diketahui dan
dibenarkan oleh Kepala Kampung Dharma Agung Mataram;
4. Pernyataan ini digunakan untuk jaminan Pengajuan Kredit Usaha Rakyat BRI unit Seputih
Mataram.

Demikian Surat Penyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari siapapun.

Dharma Agung 22, Januari 2021

Yang membuat Pernyataan

I MADE SUDIRCA

Dibenarkan dan diketahui Oleh;

KEPALA KAMPUNG DHARMA AGUNG MATARAM

KADEK SUCANDRA,S.Pd.H.